如何有效预防深静脉血栓专家讲座

北大医学教授熊卓为我国优异八一女篮队员王凡25岁韩国前总统金大中您是否知道他们有一个共同之处？开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯年死于VTE年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE年死于VTE年3月因术后VTE入院治疗造成职业生涯提前结束年死于VTE如何有效预防深静脉血栓专家讲座第1页何谓VTE

静脉血栓栓塞症 (venousthromboembolism,VTE)深静脉血栓形成 (deepvenousthrombosis,DVT)肺栓塞症 (pulmonarythromboembolism,PE)VTE=DVT+PEDVT与PE在发病上一致性——同一疾病在不一样阶段、不一样部位两种表现形式如何有效预防深静脉血栓专家讲座第2页何谓VTE

血液在深静脉内不正常地凝结，属静脉回流障碍性疾病。好发部位为下肢，常见于各类大手术后，DVT是肺栓塞栓子主要起源。依据下肢深静脉血栓栓塞部位可分为远端和近端DVT，位于腘静脉内或以上部位血栓称为下肢近端深静脉血栓。如何有效预防深静脉血栓专家讲座第3页何谓VTE

肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）指来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功效障碍疾病，即通常所称肺栓塞。如何有效预防深静脉血栓专家讲座第4页何谓VTE

静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）DVT和PTE为VTE在不一样部位和不一样阶段两种主要临床表现形式，二者总称为VTE。如何有效预防深静脉血栓专家讲座第5页为何VTE总让我们猝不及防大约80%DVT临床上是无症状70%致死性PE死后才能被发觉125%会发生猝死1GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822–826;2.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205如何有效预防深静脉血栓专家讲座第6页致命性肺栓塞有症状

VTE无症状VTE静脉血栓栓塞（VTE）肺栓塞少数：自行消融或局限于发生部位大部分：大部分会扩展至整个肢体深静脉主干，假如不及时诊疗和处理，轻易因为血栓形成后遗症，影响生活和工作质量如何有效预防深静脉血栓专家讲座第7页VTE是怎样发生？如何有效预防深静脉血栓专家讲座第8页血流淤滞高凝状态血管壁损伤Virchow’s三要素&血栓形成RudolfVirchow(1821-1902)如何有效预防深静脉血栓专家讲座第9页血流瘀滞1985年，Kakkar提出血流瘀滞可能是形成血栓形成主要原因。他研究发觉，静脉淤血后造成局部组织缺氧，造成凝血酶积聚，细胞破坏释放血清素和组织胺，这些物质均可诱发血栓形成如何有效预防深静脉血栓专家讲座第10页血流瘀滞因手术或重病卧床，长时间行走或长时间坐船坐飞机旅行，产程过长均可使血流滞缓，极易造成下肢DVT如何有效预防深静脉血栓专家讲座第11页静脉壁损伤

在生理条件下，静脉壁内细胞层提供最正确抗血栓表面，在内皮细胞覆盖物中，含有大量肝素，所以他含有良好抗凝作用，并能预防血小板黏附内皮细胞表面还含有一个强烈抗凝作用蛋白质C存在如何有效预防深静脉血栓专家讲座第12页静脉壁损伤内皮细胞中还含有核苷酸外酶，能抑制血小板凝集，本身也能合成一些抗凝物质如前列腺素等，前列腺素含有强烈抗血小板聚集和扩血管作用。如何有效预防深静脉血栓专家讲座第13页血液高凝状态血液高凝状态分为先天性和后天性。100多年来，人们关注重点是后天性原因，在近几十年来才对先天性原因给予关注和研究如何有效预防深静脉血栓专家讲座第14页后天性高凝组织和细胞损伤---休克、创伤、手术、组织坏死和输血等药品所致---可见于长久使用雌激素所造成血管内溶血，肝素治疗病人有5%可产生肝素血小板抗体疾病所致---见于红细胞增多症、糖尿病、高脂血症、癌肿、妊娠和脓毒血症等如何有效预防深静脉血栓专家讲座第15页先天性高凝状态血栓抑制剂缺乏血纤维蛋白原异常纤维蛋白溶解异常如何有效预防深静脉血栓专家讲座第16页DVT临床表现和分型周围型中央型混合型股青肿如何有效预防深静脉血栓专家讲座第17页周围型血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀、压痛，Homans征（+），即足背屈使腓肠肌担心，可激发疼痛如何有效预防深静脉血栓专家讲座第18页中央型血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程压痛，可有静脉曲张如何有效预防深静脉血栓专家讲座第19页混合型血栓混合于整条整条深静脉系统，表现为患肢显著肿胀、压痛和疼痛，沿静脉行程可触及条索状肿物，病人行走困难如何有效预防深静脉血栓专家讲座第20页股青肿当血栓继续滋长、繁衍，不但使整条深静脉系统全部处于阻塞状态，还引发动脉强烈痉挛，即为股青肿。表现为患肢猛烈疼痛，显著肿胀，皮肤紫绀，足背动脉搏动消失，全身出现中毒症状，体温可超出39.0℃,常出现肢体坏疽。如何有效预防深静脉血栓专家讲座第21页PE临床表现一、症状

PE症状各种多样，严重程度也有很大差异。

如何有效预防深静脉血栓专家讲座第22页PE临床表现常见症状有：

●不明原因呼吸困难及气促，尤以活动后显著，为PTE最多见症状；

●胸痛，包含胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛；

●晕厥，可为PTE唯一或首发症状；

●烦躁不安、惊慌甚至濒死感；

●咯血，常为小量咯血，大咯血少见；

●咳嗽、心悸等。

●肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血。

如何有效预防深静脉血栓专家讲座第23页血栓形成后血栓后综合症疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡血栓脱落肺栓塞如何有效预防深静脉血栓专家讲座第24页VTE：深静脉血栓形成(DVT)

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肺栓塞

(PE)血块在静脉内破裂及脱离，经血液流经心脏再进入肺部血管中，会导致肺栓塞假如因而造成肺部大部分面积阻塞，便有致命之虞。在肺血管原位形成血栓肺栓塞(PE)迁移栓子Tapson,NEnglJMed;Anderson&Audet,深静脉血栓(DVT)如何有效预防深静脉血栓专家讲座第25页DVT与PE联络如何有效预防深静脉血栓专家讲座第26页辅助检验彩色多普勒超声B超检验螺旋CT下静脉静脉造影：确诊伎俩，金标准如何有效预防深静脉血栓专家讲座第27页我们追求一台完美手术手术方式选择手术技巧器械、假体围手术期管理：感染、镇痛、静脉血栓（VTE）康复治疗如何有效预防深静脉血栓专家讲座第28页VTE，尤其是肺栓塞，是一个可能致死却可预防并发症如何有效预防深静脉血栓专家讲座第29页

怎样有效预防VTE如何有效预防深静脉血栓专家讲座第30页VTE主要危险原因低危原因卧床>3天长久坐姿年纪增加腹腔镜手术怀孕/，产前静脉曲张如何有效预防深静脉血栓专家讲座第31页VTE主要危险原因中危原因关节镜手术中央静脉化疗，接收化疗患者风险增加6.5倍充血性心衰及呼衰荷尔蒙替换疗法、口服避孕恶性肿瘤癌症患者VTE风险是非癌症患者最少六倍。瘫痪中风怀孕/，产后静脉血栓病史血栓形成倾向如何有效预防深静脉血栓专家讲座第32页VTE主要危险原因高危原因髋部腿部骨折髋关节膝关节置换术大型普外科手术严重创伤脊柱损伤如何有效预防深静脉血栓专家讲座第33页骨科手术AndersonFAJr,etal.Circulation;107:I9–I16.VTE主要危险原因如何有效预防深静脉血栓专家讲座第34页国内外指南一致指出——骨科大手术患者要主动预防VTE发生中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（）AAOS人工全髋关节或膝关节置换术患者症状性肺动脉栓塞症预防指南（）NICE降低院内静脉血栓栓塞症风险指南（）ACCP抗栓及溶栓治疗循证医学临床实践指南（第8版，第9版）ACCP：美国胸科医师协会AAOS：美国骨科医师协会NICE：英国国家卫生与临床优化研究所如何有效预防深静脉血栓专家讲座第35页加强病情观察：双下肢差异，对比肢体肿胀程度、运动、感觉以及是否含有条索状压痛物，皮肤表面有没有红肿；不明原因突发腹痛；突发胸闷等观察关键点如何有效预防深静脉血栓专家讲座第36页怎样测量双下肢：应测量双侧下肢周径来评价其差异。进行大、小腿周径测量点分别为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差>1cm即考虑有临床意义。观察关键点如何有效预防深静脉血栓专家讲座第37页1、对化验单关注：血浆D-二聚体（D-dimer）-敏感性高特异性差

急性PTE时升高。若其含量低于500μg/L，可基本除外急性PTE。观察关键点如何有效预防深静脉血栓专家讲座第38页2、心电图最常见改变为窦性心动过速。当有肺动脉及右心压力升高时，可出现V1~V4T波倒置和ST段异常、SⅠQⅢTⅢ征（即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q/q涉及T波倒置）、完全或不完全性右束支传导阻滞、肺型P波、电轴右偏及顺钟向转位等。观察关键点如何有效预防深静脉血栓专家讲座第39页药品干预抗血小板治疗：阿司匹林等抗凝治疗普通肝素、低分子肝素、Χa因子抑制剂等中医中药：以活血化瘀为主对止血药品慎重使用如何有效预防深静脉血栓专家讲座第40页ACCP9

抗凝治疗是VTE预防主要办法ACCP9推荐骨科大手术后预防办法THRTKRHFS抗凝(1B)低分子肝素磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素调整剂量维生素K拮抗剂低分子肝素磺达肝癸钠达比加群阿哌沙班利伐沙班低剂量普通肝素调整剂量维生素K拮抗剂低分子肝素磺达肝癸钠低剂量普通肝素调整剂量维生素K拮抗剂抗血小板(1B)阿司匹林阿司匹林阿司匹林机械(1C)IPCD（间歇充气压缩泵）IPCDIPCDChest;141:e278S-e325S如何有效预防深静脉血栓专家讲座第41页速碧林®预防骨科大手术VTE方案速碧林

提供了按千克体重调整术前术后用药剂量方案既提供足够预防VTE发生疗效又不带来更大出血危险性每日一次皮下注射首次给药：术前12小时及术后12小时ACCP9提议THR、TKA或HFS术后最少治疗10-14天，可延长多用至35天如何有效预防深静脉血栓专家讲座第42页剂量与使用方法皮下注射速碧林®方法用提供注射器和针头，在远离伤口或压痛点外侧腹壁注入皮下组织。清洁注射点，提起皮肤形成皱折。如何有效预防深静脉血栓专家讲座第43页剂量与使用方法皮下注射速碧林®方法保持皮肤皱折，垂直刺入针头至全部进入，回抽注射针栓，确信没有刺伤血管，然后注入速避凝连续10~15秒。保持皮肤皱折，并抽出针头。如何有效预防深静脉血栓专家讲座第44页健康宣传教育如何有效预防深静脉血栓专家讲座第45页适度病情讲解:以轻易接收方式饮食控制:低脂易消化，兼顾基础疾病生活习惯干预:戒烟，保持大便通畅，睡前温水泡脚（可用中药）勉励多饮水：尤其勉励患者睡前适度饮水准确体位选择宣传教