医疗机构病历书写规范专家讲座

病历:

是指医务人员在医疗活动中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。病历书写概念：病历书写:是指医务人员经过问诊、体格检验、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。医疗机构病历书写规范专家讲座第1页病历作用一、病历档案作用：

▲医务人员诊疗活动工作统计▲患者疾病转归档案▲直接反应医院医疗质量、学术和管理水平▲医院管理信息资料▲医、教、研基础资料医疗机构病历书写规范专家讲座第2页二、病历证据作用：

▲病情发展原始统计▲医疗事故技术判定主要证据▲医疗人身伤害民事诉讼原始证据▲医疗费用支付及赔偿主要依据▲疾病诊疗书和病情证实主要依据▲在押犯人保外就医参考依据▲工伤认定和职业病诊疗主要依据医疗机构病历书写规范专家讲座第3页我院病历存在问题：※为完成任务写病历；※为应对检验写病历；※漏项、缺项、不署名、任意修改、暂时加记、补记，甚至不统计；※未如实反应整个诊疗过程和三级医师查房意见；※医护病历缺乏沟通，甚至不相符（尤其是内容、时间）；※缺乏责任心、制度未认真落实；※基本功差；※病历步骤质量和终末质量控制未落实；※根本原因是没有从法律和规范管理、制度落实层面认识病历质量主要性。医疗机构病历书写规范专家讲座第4页“问题病历”副作用：法院不作为采信依据——官司败诉患者怀疑病历作假——医疗事故争议社会不相信医生——损害医院形象医疗机构病历书写规范专家讲座第5页包括病历书写、管理法规和规范性文件1、国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令）2、卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发〔〕190号）3、卫生部《医疗机构病历管理要求》（卫医发〔〕193号）4、卫生部《住院病案首页》（卫医发〔〕193号）5、省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理通知》（鄂卫发〔〕55号）6、省卫生厅《关于印发（湖北省医疗机构病历书写规范）版》（鄂卫函〔〕249号）医疗机构病历书写规范专家讲座第6页湖北省卫生厅关于印发《湖北省医疗机构病历书写规范(年版)》通知鄂卫函〔〕249号各市、州、县(市、区)卫生局，部、省属医疗机构：依据卫生部《病历书写基本规范(试行)》，为了深入规范病历书写，加强病历步骤质量控制，提升病历书写质量，更加好地为病人服务，省卫生厅委托省医院管理学会病案质量与监控专业委员会对年编制《湖北省医疗机构病历书写规范》进行了修订。现将《湖北省医疗机构病历书写规范(年版)》印发给你们，请各医疗机构遵照执行。在执行过程中发觉问题，请及时反馈。本规范自印发之日起施行。凡与本规范不一致之处以本规范为准。

湖北省卫生厅二〇〇八年六月十八日医疗机构病历书写规范专家讲座第7页▲湖北省卫生厅针对各医疗机构使用《医疗机构病历书写规范》（版）中反馈意见，编制了《湖北省医疗机构病历书写规范》（年版），调整了部分内容、修订了使用说明，解释同一化，病历书写规范化、格式化、法律化，使病历步骤质量和终末质量控制标准化。医疗机构病历书写规范专家讲座第8页《湖北省医疗机构病历书写规范》（2008年版）一、门（急）诊病历基本规范二、处方基本规范三、住院病历基本规范四、专科病历基本规范五、知情同意书谈话内容六、相关医疗文书（其中一、二、三为通用部分，为全省二级以上医疗机构通用格式，四、五、六为推荐使用格式）医疗机构病历书写规范专家讲座第9页提升运行病历和终末病历质量路径：※加强培训、学习和基本功训练；※强化医疗安全，认真学习相关法律、法规，做到知法、懂法，使用方法律保护自己；※认真落实各级医师职责，重点落实关键制度；※加强运行病历和终末病历质量控制；※加强医护沟通。医疗机构病历书写规范专家讲座第10页病历书写要求医疗机构病历书写规范专家讲座第11页一、病历书写普通要求：※病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。※住院病历书写必须使用蓝黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝或黑色圆珠笔。※病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。※病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。书写中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或祛除原来字迹。医疗机构病历书写规范专家讲座第12页二、病历书写时限要求：1、抢救危急患者应该在抢救结束后6小时据实补记病程统计并加以注明；2、急诊病历书写就诊时间应该到分钟；3、病危患者病程统计应该到分钟；4、医嘱下达时间详细到分钟；5、入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后24小时内完成；6、24小时内入出院统计应该于患者入院后24小时内完成；医疗机构病历书写规范专家讲座第13页7、24小时内死亡统计应该于患者死亡后24小时内完成（统计到分钟）；8、病案首页应该在患者出院（或死亡）后24小时内完成；9、日常病程统计时限要求：⑴、病危患者依据病情随时查房并统计，天天最少一次详细倒分钟；⑵、病重者最少2天一次统计；⑶、病情稳定患者，最少3天一次统计；⑷、病情稳定特殊慢性病患者，最少5天一次统计；医疗机构病历书写规范专家讲座第14页10、主治医师首次查房统计应该于患者入院48小时内完成；副主任以上医师查房统计每七天1——2次。11、交班统计应该在交班前由交班医师完成（紧急情况除外）；12、接班统计应该由接班医师于接班后24小时内完成；13、转出统计应该由转出科室医师在患者转出科室前完成；14、转入统计应该由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；医疗机构病历书写规范专家讲座第15页15、首次病程统计应该在患者入院8小时内完成；16、手术后首次病程统计应该在患者术后即刻完成；17、手术统计应该在术后24小时内完成；18、出院统计应该在患者出院24小时内完成；19、死亡统计应该在患者死亡后24小时内完成，死亡时间详细到分钟。医疗机构病历书写规范专家讲座第16页三、病历书写人员资格要求：※病历必须由对应医务人员（经治医师）书写并署名。※经治医师：含有执业医师资格，登记注册，在本医疗机构含有正当执业权利，对特定患者诊疗、治疗负有主管责任医师。※实习医务人员：指医疗、护理大中专在校生（包含在读生和硕士、博士硕士），进入医疗机构实习人员。不论其是否取得执业医师／护士资格，均没有在实习医疗机构正当执业权利。医疗机构病历书写规范专家讲座第17页※试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到医疗机构试用工作人员。不论其是否取得执业医师／护士资格，均没有在医疗机构正当执业权利。※进修医务人员：指由某医疗机构选派、已含有执业（助理）医师、执业护士资格并已经注册医务人员。进修期间，由接收医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况，可由所在科室、接收机构医务部门进行考评、认定、立案后才有在进修医疗机构书写病历执业权限。医疗机构病历书写规范专家讲座第18页患者署名要求※

患者本人签署知情同意书；※患者不具备完全民事行为能力，由其法定代理人签字；※患者因病无法签字，由近亲属签字；※患者因病无法签字，又没有近亲属，由患者关系人签字；※为抢救患者，医疗机构责任人或被授权人签字。医疗机构病历书写规范专家讲座第19页住院病历基本规范医疗机构病历书写规范专家讲座第20页住院病历基本要求

1、住院病历书写必须严格恪守病历书写普通要求、时限要求、病历书写人员资格要求和患者署名要求。

2、除医嘱取消时使用红墨水标注“取消”并署名外，一律使用蓝黑墨水或碳素墨水。医疗机构病历书写规范专家讲座第21页

3、病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习、试用期和还未取得正当执业权利进修人员，只能书写日常病程统计，并由上级医师审阅、修改、署名。

4、上级医师有责任修改下级医师书写病历。修改时错字句划双横线、添加内容在空白处书写，注明修改时间、修改处数并署名。医疗机构病历书写规范专家讲座第22页

5、查房统计要求：主治医师首次查房统计，入院48小时内完成。病危者要随时查房并统计，天天最少一次。病重者最少2天一次。普通患者每七天两次。副主任医师以上查房每七天1—2次。

6、因抢救急危患者，未能及时书写病历，在抢救结束6小时内据实补记并加以注明。

医疗机构病历书写规范专家讲座第23页7、凡要求应取得患者书面同意方可进行医疗活动，必须有患者本人签字或其近亲属或法定代理人签字并注明与患者关系。签字人是文盲可按手印替换（右拇指，缺右拇指、盖后应标明）。

8、外伤、抢救病人直接进入手术室，出手术室后直接进入ICU或他科治疗病历中，其首程、手术统计、抢救统计、抢救医嘱等均由首诊或手术医师完成。医疗机构病历书写规范专家讲座第24页手术科室和非手术科室住院志说明

1、住院志格式可作为临床外科和内科系统通用格式。2、普通项目须填写完整，眉栏中病史陈说者(姓名)由医师问询清楚后填写。3、主诉：包含主要症状、病变部位、性质及时间，不超出20字。肿瘤病人再次入院放、化疗除外（如“子宫内膜癌术后第三次化疗”）。医疗机构病历书写规范专家讲座第25页4、现病史:与主诉相关，相符，反应此次疾病起始、演变、及诊疗过程。要求重点突出、层次分明、概念明确、利用术语准确。书写内容包含：起病情况:如时间、缓急、发病原因、诱因。伴随症状：时间、部位、性质、与主要症状关系，有意义阴性症状。诊治经过：检验、治疗及结果，注明医疗机构名称、检验项目及结果治疗方案、疗程、疗效、副反应等。普通情况：发病以来精神、饮食、大小便睡眠及体重改变。医疗机构病历书写规范专家讲座第26页

5、既往史等凡栏目中有“□”，在所代表对应内容“□”据实填写对应代码；如选择“无”或“正常”，则其后横线处不需描述；如选择“有”或“异常”等，则在横线处给予对应描述。

6、住院志在病人入院24小时内完成。医疗机构病历书写规范专家讲座第27页首次病程记录

1、首次病程统计：指对患者入院后由经治或值班医师(经治医师或值班医师指含有正当执业医师)书写第一次病程统计，应于入院后8小时内完成。书写时，在第l行居中注明“首次病程统计”字样。“统计时间”：是指本项统计开始书写时间。“姓名、性别、年纪”：必须与住院志相关项目完全一致。2、“病例特点”：要求含患者人院主诉，现病史摘要简单扼要书写，普通情况、阳性体征、与判别诊疗相关阴性体征和辅助检验阳性结果等相关资料。医疗机构病历书写规范专家讲座第28页3、诊疗：依据患者病例特点作出初步判断，应与住院志初步诊疗一致。要求简明说明诊疗依据及判别诊疗。病理诊疗明确者、癌症患者重复化疗者无需判别诊疗。4、诊疗计划：内容应包含住院后检验计划、治疗计划。详细内容以下：①检验计划：按患者病情需要列举可能进行常规、必要或主要检验项目。②治疗计划：简明统计治疗标准，拟进行主要治疗方案、可能施行手术方案及主要药品等。5、病人入院不到24小时转科者，其首次病程统计由接诊科室医师书写。

医疗机构病历书写规范专家讲座第29页日常病程记录

1、

日常病程统计指对患者住院期间诊疗过程经常性、连续性统计，由医师、实习医务人员或者试用期医务人员书写。对病危患者应该依据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次，统计时间详细到分钟，对病重患者最少2天统计1次病程统计，对病情稳定患者最少3天1次病程统计，对病情稳定慢性病患者最少5天统计1次病程统计。实习医务人员或者试用期医务人员书写病程统计，必须由带教上级医师及时进行审查、修改并署名。2、日常病程统计应该如实反应出三级医师查房统计，包含主治医师首次和日常查房统计，主任或副主任医师查房统计。

医疗机构病历书写规范专家讲座第30页3、日常病程统计内容要求：

※患者自觉症状，情绪改变，心理状态，睡眠、饮食情况，病情演变，新症状出现及体征改变，并发症发生以及深入问询到主要病史亦应记入；※各项化验与特殊检验阳性结果、有价值阴性结果，进行分析、判断；※诊疗操作或手术经过情况，治疗效果及其反应；※主要医嘱更改及其理由；

※当前病情分析，今后诊疗意见及计划；

※各级医师尤其是上级医师和主任对诊疗及治疗意见；新诊疗确实定或原有诊疗修改、补充，并说明其依据；

※当班医师在其当班时间内所做诊疗工作；特殊改变判断、处理及后果等应马上记入；

※最终一次病程统计要统计出院时病情，交待门诊治疗、随访、注意事项及相关医嘱统计。

医疗机构病历书写规范专家讲座第31页

4、上级医师查房统计要求：※上级医师查房统计分为主治医师查房统计和科主任或含有副主任师以上专业技术职务任职资格医师查房统计。要求注明某某主治医师或某某主任医师(副主任医师)首次查房统计，统计时间后面注明查房上级医生姓名及技术职称)。

※主治医师首次查房统计应该于患者人院48小时内完成，主治医师日常查房统计每七天最少两次。其查房统计内容主要是：△补充病史及体征；△诊疗依据与判别诊疗分析；△诊疗计划；△更改诊疗计划详细意见。日常查房统计间隔时间视病情和诊疗情况确定。

医疗机构病历书写规范专家讲座第32页※

科主任或副主任医师以上医师查房统计内容主要是：△对下级医师诊疗计划更正；

△对病情诊疗及判别诊疗分析补充；

△新诊疗意见；△教学查房相关学术内容。要求每七天1—2次，最少5天一次。※患者入院48小时之后必须有医疗组高职称医师查房。患者入院时有上级职称医生直接书写首次病程统计，可视为上级医生查房统计，但必须在“统计时间后面注明其技术职务，不得在首次病程统计后面连续书写为“首次病程统计并上级医师查房统计”。医疗机构病历书写规范专家讲座第33页5、疑难病例讨论统计要求：※疑难病例讨论应由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，主要是对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计。其“讨论意见’’栏简明扼要统计参加讨论人员主要意见以及最终诊疗、治疗意见。讨论统计由经治医师书写，主持人审阅并署名。

※疑难病例普通是指人院7—10天未能确诊患者。※疑难病例讨论是科内及时组织各级医师参加讨论，也可邀请科外或者外院相关专科医师参加。

※疑难病例讨论内容包含病情分析、诊疗意见、深入检验意见、治疗方案、疗效分析以及预后评定。

※疑难病例讨论统计可另页书写，也可统计在病程统计中。※疑难病例讨论统计在第一页居中书写。

医疗机构病历书写规范专家讲座第34页6、死亡病例讨论要求：

※死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上人员主持。

※要求在患者死亡一周或收到尸检汇报一周内完成。

※主要针对患者住院情况、病情转危过程、病情改变、抢救经过、死亡原因、应吸收经验教训进行讨论。

※讨论意见栏只统计综合意见。

※死亡病例讨论另页书写。医疗机构病历书写规范专家讲座第35页7、交(接)班统计要求：※

交(接)班统计是患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简明总结统计。※交班统计应在交班前完成，接班统计应在接班后24小时内完成。分别由交(接)班医师书写并署名。※交(接)班统计应统计在病程统计中。“交接班统计”‘并居中书写。※交接班医师：指本院主管床位住院医师或主治医师或副主任医师，因工作特殊变动终止主管病床而影响对患者诊疗，必需交给另一位主管病床经治医师。医疗机构病历书写规范专家讲座第36页8、转入（转出）统计要求：※

转科统计是患者住院期间转换科室时，由患者所在转出、转入科室经治或值班医师分别书写病程统计。※转出统计在转出前完成(特殊情况如急诊抢救等除外)，转入统计在转入后24小时内完成。

※患者在入院不足24小时转出到他科治疗时，住院志可由转人科室负责完成，但转出统计一定由转出科室完成。

※转入（转出）统计统计应统计在病程统计中，无须另页书写。

医疗机构病历书写规范专家讲座第37页9、阶段小结要求：※

阶段小结是指经治医师对住院时间长(住院时间1月以上)患者每个月诊疗情况总结。格式同出院统计，仅将出院医嘱改换为诊疗计划。※阶段小结内容包含7个项目，主要是对原诊疗修改及新诊疗和新治疗方案提出，并要求说明理由。※交(接)班统计、转科统计可代替阶段小结，下一次书写阶段小结时间由完成交(接)班统计、转科统计之日计算。

※如患者住院刚满30天或者超出两天即出院者，可免写阶段小结。

医疗机构病历书写规范专家讲座第38页10、抢救统计要求：

※抢救统计，应由经治医师及时统计，如来不及统计时应在抢救结束后6小时内据实补记。

※如请其它专业或其它医疗机构参加抢救人员统计，应将其医疗机构名称和职称加以注明。

※抢救时间均应详细到分钟并注明抢救起止时间。如是补记统计应注明抢救时间和补记时间。

※抢救统计重点内容包含病情发作情况、演变，治疗办法、效果，相关检验结果，主持抢救最高职称医师意见等。

※书写“抢救统计”时应在第一行居中注明“抢救统计”一项。医疗机构病历书写规范专家讲座第39页11、会诊统计要求：※会诊单由申请医师书写。写明患者病情和检验、治疗情况，申请会诊理由和目标，邀请会诊科室（专业）等。※会诊意见包含会诊医师补充病史、体检、病情分析，比较明确诊疗意见。※申请会诊科室医师须将会诊意见及执行情况统计在病程统计中，在统计日期后面注明“会诊统计”；并向患者或近亲属通知病情和会诊意见。※急会诊可电话通知，10分钟到位，平会诊48小时，点名会诊72小时。※多学科同时会诊，须按“会诊管理制度”要求由申请会诊科室书面申请、科主任签字后报医教科，由医教科组织。其会诊统计按疑难病例讨论统计格式书写。※请院外教授会诊，由专业组负责医师书面申请，科主任签字，报科教科同意、立案，向相关教授发出邀请函,便于在所在医院立案。医疗机构病历书写规范专家讲座第40页12、术前小结

要求：※术前小结在手术前完成。※简明病情包含病史摘要、与诊疗、判别诊疗相关主要阳性体征和阴性体征、诊疗依据。※术前诊疗应与入院志诊疗一致。※手术指征，拟实施手术名称、方式，麻醉方式。※手术过程中可能发生疑难问题和重大风险，以及防范办法。※大、中手术须进行术前讨论，不再书写术前小结。※术前小结另页书写。医疗机构病历书写规范专家讲座第41页13、术前讨论要求：※中大型手术和患者病情较重或手术难度较大，须进行术前讨论，并有术前讨论统计。※按“手术分级管理制度”要求，由有资质医师主持术前讨论。※主要针对拟实施手术方式、术中可能出现风险、不良后果和应对办法进行讨论。※讨论意见只要求综合意见，包含：术前准备情况、手术指证、手术方案、可能出现意外和防范办法。※术前讨论另页书写。※进行了术前讨论，不再书写术前小结。※急诊抢救手术未行术前讨论，在抢救手术完成后及时在病程统计中补记术前、术中抢救情况。统计时间后注明“急诊手术抢救统计”。医疗机构病历书写规范专家讲座第42页14、术后首次病程统计要求：※术后首次病程统计由参加手术医师书写。居中注明“术后首次病程统计”。※内容包含手术起止时间、术中诊疗、麻醉方式、手术方式和简明手术经过。※术后应该重点观察病情改变，可能发生并发症等。※术后对特殊患者随时查房并统计。转ICU患者，术后3天内，术者最少有2天会同ICU医师共同查房，由ICU医师书写查房统计。※术后连续3天应有病程统计。医疗机构病历书写规范专家讲座第43页15、出院统计要求：※出院统计系指经治医师对患者住院诊疗情况总结(也称出院小结)，应该在患者出院后24小时内完成。※出院统计普通只书写一份。如患者或其近亲属需要，可依据相关要求申请复印。经治医师认为必要时，可一式两份，一份交患者。

※出院统计应客观、简明地反应患者住院期间检验、诊疗、治疗及疗效、抢救经过等。※入院时情况要求包含现病史、症状、体征、试验室及其它特殊检验结果、治疗情况。※诊疗经过要求总结住院期间主要检验与诊疗经过和主要治疗方法及疗效。

※入院诊疗、出院诊疗应与病案首页一致。

※出院统计要求详细统计出院时情况、出院医嘱、出院带药及服用方法等。

※出院统计要求由经治医师署名，无经治医师署名者无效。

※出院统计如为一式两份，内容必须相符。下级医师书写错误时能够修正并署名有效。

医疗机构病历书写规范专家讲座第44页16、死亡统计要求：※死亡统计是经治医师对死亡患者住院诊疗和抢救情况总结(也称死亡小结)，应该在患者死亡后24小时内完成。

※死亡统计依据其家眷要求，可复制给死亡患者近亲属。

※死亡统计应客观、简明地反应患者住院期间检验、诊疗、治疗及疗效、抢救经过等。

※入院诊疗、死亡诊疗应与病案首页一致。

※死亡统计要求由经治医师署名，无经治医师署名者无效。

※入院情况及抢救经过：简明扼要地统计住院情况(包含主要检验与诊疗、治疗经过)；病情转危过程、死亡前病情改变主要症状和主要抢救经过。

※死亡统计栏中“死亡原因”是指造成死亡直接原因或造成死亡主要并发症。

※死亡统计时间由统计医师据实填写。详细到分钟。医疗机构病历书写规范专家讲座第45页17、24小时出院统计：※

24小时出院统计是患者住院未满24小时即出院时书写住院志，能够替换出院统计。如入院后已书写了住院志，无须书写此统计，但须书写首次病程统计和出院统计。※“入院情况及诊治经过”：要求书写现病史、主要阳性体征、与判别诊疗相关阴性体征、诊疗依据、诊疗或抢救经过、外院或门诊辅助检验结果。※“出院情况”：要求注明24小时出院原因。如自动出院但病情严重有生命危险患者，必须将自动出院后果及风险统计于“出院情况”栏中，并与患者或者其近亲属、代理人谈话，要求患者或者其近亲属、代理人署名。

※“出院医嘱”：常规事项外，必须文字通知“随时到医院复诊”。医疗机构病历书写规范专家讲座第46页18、24小时内入院死亡统计要求：※

24小时内入院死亡统计是患者住院未满24小时即死亡时书写住院志，能够替换死亡统计。如入院后已书写了住院志，无须书写此统计，但须书写首次病程统计和死亡统计。※“入院情况及抢救经过”：要求书写入院时情况、主要阳性体征、与判别诊疗相关阴性体征、诊疗依据、抢救经过（详细时间就来到分钟）、外院或门诊辅助检验结果。※“死亡原因”：要求写明依据临床情况判定造成死亡直接原因/或并发症※“死亡诊疗”：包含造成患者死亡主要疾病和并发症临床诊疗。医疗机构病历书写规范专家讲座第47页19、医嘱（包含长久、暂时）单要求：※医嘱是由医师书写处理内容及其起始、停顿时间，并交由护士执行一个医疗文书。※医嘱应用钢笔书写，字迹清楚，准确无误，禁止涂改。

※医嘱单上普通项目均应完整、正确填写。

※医嘱由经治医师签全名，无处方权医师(包含实习医生和试用期医师)开医嘱时，由带教医师审查后署名于斜线前面。※医嘱可用汉字、英文、拉丁文书写，但不能在一行医嘱中混用不一样文字。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化。

※每项医嘱应该只包含一个内容，并注明下达时间(详细到分钟)。

※对完全未执行之医嘱(包含长久、暂时医嘱)，使用红笔“取消”。在原医嘱上面或后面用红色墨水标注“取消”字样并签全名、注明取消间；如执行护士已署名，护士也应用红色墨水在对应格内签全名。※凡取消医嘱，应在病程统计中统计原因。医嘱开出后已执行一次及以上，不得使用“取消”，应按停顿医嘱处置。

医疗机构病历书写规范专家讲座第48页※因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍。抢救结束后，医师应该即刻据实补记医嘱。

※长久医嘱内容包含医嘱起始日期和时间、长久医嘱内容、停顿日期和时间、医师签名、护士署名,标准上不分页书写。

※重整医嘱：在长久医嘱单上“医嘱”栏下第一格居中处，一样使用蓝黑（碳素）墨水，首先加写“重整医嘱”四个字，并在四个字下加划单红线。重整医嘱开始日期和时间栏按照重整时间据实书写，并在医师栏由重整医师署名。对继续执行医嘱照抄原医嘱时间，新变更和开具医嘱书写实际日期和时间。医师栏均由重整医嘱医师署名。原医嘱单上医嘱在重整医嘱生效后自动废止，变更或者是停用医嘱不停顿栏书写日期时间和署名。

※术后医嘱、转科医嘱按照等同重整医嘱处置书写。※一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上；应视情况将上一页剩下几行放弃，并以蓝黑(碳素)墨水在日期栏、医嘱栏和署名栏分划斜线，表示废用，在下一页填写医嘱。

医疗机构病历书写规范专家讲座第49页20、各种检验申请单要求：※各种检验申请单均由经治医师填写。试用期医师和进修医师书写，应有上级医师审核署名。项目应填写完整、准确、不能遗漏、字迹清楚。※各级医师均应熟悉和掌握相关检验适应证，有放矢地决定需要检验项目。

※需在床边或急查项目，经治医师应在申请单左上角注明“床头！”或“急！”。

※填写病史、体征或体格检验，应简明扼要。申请检验部位、目标和特殊要求要注明。

※各种检验汇报单应按其所列项目逐项填写完整正确，不得遗漏，字迹端正清楚，不得涂改。病变描写要详细，如实反应情况。提出明确诊疗参考意见，必要时可行讨论或提出判别诊疗及深入检验提议。

※除检验、X线透视汇报普通可写一份外，X线照片、特殊造影、其它影像检验心电图检验、肺功效检验、脑电图检验、内镜检验、病理学检验等检验汇报单均须复写两份。副页粘贴申请单并随同图纸或照片装入袋内，保留备查。※检验汇报单应由经治医师按照时间次序粘贴于汇报单粘贴线，不得丢失或缺项。

医疗机构病历书写规范专家讲座第50页住院病案装订次序

1、病历封面2、住院病历首页3、出院（死亡）统计4、住院志5、病程统计（包含首次入院录、日常病程统计、上级医师查房统计、疑难病例讨论统计、交接班统计、专科统计、阶段小结、抢救统计、会诊统计、术后首次病程统计、死亡病例讨论统计等）。6、授权委托书7、治疗方案知情同意书8、特殊检验（治疗）知情同意书9、输血同意书10、术前小结11、术前讨论统计12、手术知情同意书13、手术统计14、麻醉知情同意书15、麻醉统计单16、麻醉统计17、手术护理统计单18、会诊单19、病检汇报单20、特检汇报单21、常规检验汇报单22、长久医嘱单23、暂时医嘱单24、护理统计单25、体温单医疗机构病历书写规范专家讲座第51页授权委托书医疗机构病历书写规范专家讲座第52页授权委托书：是基于维护患者正当权利——生命权、健康权和知情同意权，防止造成患者无须要心理、生理负担；同时也为保护医务人员和医院、防止陷入无须要医疗纠纷而制订。授权委托书适合用于：★患者本人不能或不愿意亲自签署知情同意书情况；★因保护性医疗办法、不宜与含有完全民事行为能力患者本人谈话和签署知情同意书情况；★术中可能更改手术方案。医疗机构病历书写规范专家讲座第53页授权委托书分类和代理权限:★授权委托分为全权授权委托和部分授权委托。

★全权授权委托——全权委托代理人代理患者本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝权利，签署全部知情同意书。

★部分授权委托——部分委托代理人代理患者本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝部分权利，签署对应部分知情同意书（患者授权时必须详细填写授予被委托人部分权限）。医疗机构病历书写规范专家讲座第54页★授权委托书要求委托人（患者或其监护人）和被委托人（可为1——2人）亲笔署名，并注明委托人和被委托人关系。★为确保正当性，经治医师应该场见证签署授权委托书。

★被委托人如为2人，其中任何人单独或共同签署知情同意书，均视为有效。

★患者签署部分授权委托书后，本人签字依然有效。医疗机构病历书写规范专家讲座第55页授权委托书样式姓名

性别

年纪

科别

病区

床号

住院号：入院时间：

年

月

日

时

分

初步诊疗：本人现授权委托

代理本人签署此次在

医院住院期间相关知情同意书等全部必要医疗文书。自署名之日生效。1、代理人姓名

与本人关系联络方式：手机：

电话

2、代理人姓名

与本人关系联络方式：手机：

电话

代理权限□、1．全权委托，2．部分委托，全权委托：包含代理本人执行知情、同意、选择、放弃或拒绝权利，签署全部知情同意书。部分委托：代理本人执行

权利，签署

对应知情同意书。（注明详细内容）。患者署名：被授权人（委托代理人）署名：年月日医疗机构病历书写规范专家讲座第56页☆保护性医疗办法——是指对于一些特殊疾病或高风险医疗过程，尚不宜向患者说明而采取保护办法。应该将相关情况通知近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时统计；无近亲属或近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构依据需要，可要求署名近亲属或法定代理人事先必须取得患者授权委托书。医疗机构病历书写规范专家讲座第57页知情同意书知情同意书分类：

★治疗方案知情同意书

★特殊检验（治疗）知情同意书★输血知情同意书★手术知情同意书★麻醉知情同意书★其它医疗机构病历书写规范专家讲座第58页年版知情同意书与旧知情同意书区分：

★通知时强调可能存在加重原有病情、出现新病变／损害、甚至危及生命等风险。★固定了后面举例讲解内容。★提供了备选方案★指出了拒绝风险★输血知情同意书增加了新内容

医疗机构病历书写规范专家讲座第59页知情同意书基本内容：

★关于医师已明确推行通知义务（包含提供可行检验、治疗方案及利弊，可能存在风险及原因等）说明。

★医疗办法可能出现并发症和不良后果。

★患方知情、同意、选择、放弃、拒绝意愿表示。

★医患双方署名，注明署名时间。医疗机构病历书写规范专家讲座第60页推行通知义务时包括三个问题：

★谁来谈？

★与谁谈？

★谈什么？医疗机构病历书写规范专家讲座第61页谁来谈？

◆手术知情同意由参加手术医师谈话；◆麻醉知情同意由实施麻醉医师谈话；◆治疗方案、输血治疗、特殊检验（治疗）知情同意和其它知情同意由经治医师或／上级医师谈话；◆其它科室实施特殊检验、特殊治疗（如介入）由操作医师谈话。医疗机构病历书写规范专家讲座第62页与谁谈？

◆患者本人◆实施保护性医疗办法——按《病历书写基本规范》确定次序选择谈话对象。患者为完全民事行为能力者，应要求谈话对象取得患者书面尤其授权。◆无民事行为能力或限制民事行为能力精神病人——其法定代理人依次为①配偶、②父母、③成年儿女、④其它近亲属和其它亲属；⑤愿意负担监护责任朋友（须经患者所在单位或住所地居委会、村委会同意）。◆未成年人——其法定代理人依次为①父母、②祖父母、外祖父母，③兄、姐，④愿意负担监护责任朋友（须经患者所在单位或住所地居委会、村委会同意）。医疗机构病历书写规范专家讲座第63页◆患者因病无法或不愿签字——由其近亲属签字（要求在知情同意书中注明患者不能／不愿签字原因）。◆为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字时，可由医疗机构责任人或被授权人签字（要求在知情同意书中注明患者不能签字原因和其它签字人不在场情况，以及采取对应抢救办法必要性）。

注：抢救患者时，患者关系人只有知情权，没有同意、选择、放弃、拒绝权利；同意权在医疗机构责任人及其被授权人。医疗机构病历书写规范专家讲座第64页谈什么？◆如实介绍病情，说明拟选检验、治疗方案，拟选方案可能出现效果、医疗风险、不良后果及其原因，出现不良后果应对策略,以及不一样拟选方案比较；◆如实解答患方疑问；◆患方放弃或拒绝拟选方案风险；◆最终由患方决定是否接收拟选方案，负担对应风险；◆医患双方署名并注明时间。医疗机构病历书写规范专家讲座第65页治疗方案选择原则☆所推荐治疗方案必须符合医疗标准；☆医师能够引导、推荐治疗方案；☆患方选择治疗方案；☆尊重患方选择。医疗机构病历书写规范专家讲座第66页治疗方案知情同意书姓名性别年纪科别病区床号住院号

当前诊疗：相关治疗方案：1、2、3、医师推荐治疗方案：

医师署名：年月日患者或代理人选择治疗方案：医师已向我交代了以上治疗方案优缺点，我选择第方案，即：

患者（代理人）署名：患者近亲属署名：与患者关系：年月日

医疗机构病历书写规范专家讲座第67页手术知情同意书（正面）姓名性别年纪科别病区床号住院病历号术前诊疗：拟行手术名称：患者因患疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情，通知了当前可行治疗方案，且说明了优、缺点。经向患方充分通知，医患达成一致，选择上述治疗方案。因为病情关系及个体差异，依据现有医学科学技术条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范不良后果和医疗风险。本医师已充分向患者(患者近亲属、代理人)交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新病变(损害)甚至危及生命，医务人员将按医疗标准给予尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。手术医师署名：年月日时分本人系患者(代理人)，(患者)因患疾病，在贵院治疗。经医师向我说明各种治疗方案优、缺点后，我选择手术治疗。对医师以上说明及本页后面举例讲解共条通知内容，我已充分了解，且愿意负担上述风险，同意医师实施上述手术方案，同时授权委托医师依据术中病情判断和患者利益，调整手术方案，并授权委托医师对已切除器官、组织进行合理处理。因系本人意愿，当前及以后不再对上述问题提出异议。患者(代理人)署名：患者近亲属署名：与患者关系：年月日时分本人系患者(代理人)，(患者)因患疾病，需治疗。经医师向我交代各种治疗方案优、缺点后，我已充分了解以上说明及本页后面举例讲解共条通知内容，并充分了解拒绝手术风险，仍决定拒绝接收上述手术治疗并负担对应后果。因系本人意愿，当前及以后对此不提出异议。患者(代理人)署名患者近亲属署名：与患者关系：年月日时分医疗机构病历书写规范专家讲座第68页麻醉知情同意书（正面）

姓名性别年纪科别病区床号住院病历号术前诊疗：患者因患疾病，拟行手术治疗，依据患者病情，拟在麻醉方式下行手术治疗。麻醉医师将严格恪守医疗标准，按麻醉操作规范认真进行操作。不过，在现有医学科技水平条件下，仍可能出现一些无法预料或不可防范不良后果。本麻醉医师已针对患者病情，结合既往病史、药品反应等情况，提出了适合患者麻醉方案，且向患者(代理人)充分说明了选择该麻醉方式理由及优、缺点，并说明了在病情出现改变和手术需要基础上需要调整麻醉方案。同时将有可能出现风险充分向患者(代理人)交代，一旦发生上述情况，可能加重原有病情、出现新病变（损害）甚至危及患者生命，医务人员将按医疗标准给予尽力抢救，但仍可能出现不良后果。是否同意实施此麻醉方案．请书面表明意愿并签字。麻醉医师署名：年月日时分本人系患者(代理人)，(患者)因患疾病，拟接收手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式理由和优、缺点以及可能出现风险后，对医师以上说明及本页后面举例讲解共条通知内容我已充分了解，且愿意负担上述麻醉风险，同意并委托麻醉医师实施以上麻醉方案，并授权麻醉医师在基于病情和手术需要基础上调整麻醉方案。因系本人意愿，当前及以后不再对上述问题提出异议。患者(代理人)署名：患者近亲属署名：与患者关系：年月日时分本人系患者(代理人)，(患者)因患疾病，拟行手术治疗，经麻醉医师向我交代选择上述麻醉方式理由和优、缺点以及可能出现风