国产胆红素吸附柱治疗高胆红素血症的疗效与安全性

国产胆红素吸附柱治疗高胆红素血症的疗效与安全性

肝脏是身体的重要器官，具有解毒、合成和代谢的重要功能。肝衰竭常伴有严重的胆红素代谢异常。高胆红素血症可直接影响中枢系统，包括肾衰竭、凝血功能和心血管系统。目前，血液过滤技术包括血浆置换、分子吸附再循环系统（mars）和成分血浆过滤系统（prometeus），这在肝衰竭的辅助治疗中得到了广泛应用。治疗前后血生化指标选取2012年6月至2013年6月南京军区南京总医院肾脏科10例高胆红素血症患者,患者及家属愿意接受组合式CVVH-胆红素吸附治疗。10例患者中男性6例,女性4例,平均年龄53.6±19.9岁(18~82岁)。导致高胆红素血症病因包括严重腹腔感染、急性重症胰腺炎、外伤、热射病、恶性肿瘤等所致多器官功能障碍综合征(MODS)。患者及家属签署知情同意书后即予中心静脉留置双腔导管作为血管通路,9例为股静脉,1例为颈内静脉。血液净化装置均为Edwards连续性肾脏替代治疗(CRRT)机(BaxterInternationalInc,U.S)。体外循环采用低分子肝素或体外枸橼酸抗凝,使全血活化凝血时间较治疗前延长1.5~2倍或至200s以上。组合式CVVH-胆红素吸附治疗采用全血经成分血浆分离器EC40W(Asahi.KaseiMeddical,Tokyo,Japan)分离,血流速度200~220ml/min,分离血浆速度90ml/min;血浆经CVVH血滤器AV600(聚砜膜,Fresenius,Germany)滤过,超滤率66ml/min(4000ml/h),浓缩血浆成分再经胆红素吸附柱吸附后回输体内。观察组选取2013年1~6月5例采用BS330胆红素吸附柱的患者,对照组选取2012年6~12月5例采用BRS350胆红素吸附柱的患者。同时碳酸氢盐或枸橼酸置换液以4000ml/h速度在EC40W血浆成分分离器前输入。净超滤率根据患者临床治疗需要确定,一般在250~500ml/h,治疗时间8h。治疗方式同朱冬冬等记录治疗前后患者生命体征,并观察单次治疗前、后24h急性生理功能和慢性健康状况评分(APACHEⅡ)。单次治疗中留取治疗前、治疗开始后3h、治疗结束后血标本,治疗前血标本留取于引血上机前,从导管动脉端抽取,治疗后标本留取于治疗结束后20min。标本送检检测血生化及凝血四项。计算单次治疗总胆红素(TBL)、直接胆红素(DBL)、间接胆红素(IDBL)下降百分率(RR)及总胆酸(TBA)、尿素氮(BUN)、肌酐RR值。因部分患者只进行了一次治疗,所以研究中采用每例患者首次治疗前后临床指标进行比较。单次治疗RR=(1-治疗后浓度/治疗前浓度)×100%采用SPSS17.0统计软件进行数据处理,结果采用均数±标准差表示,同种方法治疗前后采用配对t检验,两种方法间采用成组样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义,P<0.01为统计学差异显著。治疗前后血压、心率、抗bun、scr评分10例高胆红素血症患者中,伴急性肾损伤者9例,机械通气者6例,共接受35例次人工肝支持治疗(ALS)。治疗前TBL平均水平279.4±109.9μmol/L,APACHEⅡ评分20.3±7.0。ICU30d存活率达50%,出院存活率40%。所有患者治疗过程生命体征平稳,无不良事件发生(表1)。两组患者治疗前后收缩压、舒张压、心率、APACHEⅡ评分较治疗前均无明显变化,两种方法比较治疗前后收缩压、舒张压、心率、APACHEⅡ评分均无统计学差异(表2)。BRS350组单次治疗后TBL,DBL,IDBL,TBA下降率分别为54.4%±7.0%,56.7%±7.1%,37.6%±27.1%,35.0%±5.1%;BS330组TBL,DBL,IDBL,TBA下降率分别为42.9%±11.8%,44.6%±13.0%,35.8%±11.0%,32.4%±12.9%。两组患者对比,TBL、DBL、IDBL、TBA下降率均无统计学差异(P>0.05)(表3)。两组单次治疗胆红素及胆酸均随时间逐渐下降,但BS330组总胆红素及直接胆红素在3h及8h下降率比较无统计学差异(P>0.05),BRS350组总胆红素及直接胆红素在3h及8h下降率比较有统计学差异(P<0.05)(图1)。BRS350组单次治疗后BUN和SCr的下降率分别为36.3%±13.8%,26.6%±8.9%;BS330组单次治疗后BUN和SCr的下降率分别为28.0%±11.6%,16.6%±7.8%。两组患者BUN和SCr下降率均无统计学差异(P>0.05)(表3)。两组患者治疗前后TP及白蛋白(Alb)均无明显下降,活化的部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR)三项凝血功能指标治疗前后值无统计学差异。治疗前后血浆特殊指标bs330朱冬冬等上述研究中使用的胆红素吸附柱为AsahiKaseiMedical公司生产的BRS350吸附柱,价格较高。国内生产的BS330胆红素吸附柱(珠海健帆生物科技股份有限公司)也能特异性清除胆红素降低胆酸,适用于各种疾病(如急、慢性重症肝炎和肝功能衰竭等)引起的高胆红素血症、高胆酸血症。与BRS350相同,BS330也是采用离子型树脂吸附剂,其治疗模式也是利用血浆分离器和血液净化支持系统,将高胆红素血症、高胆酸血症患者的血液引出体外,经血浆分离器分离出血浆,进行血浆吸附,清除患者体内的胆红素和胆酸,达到净化血液的治疗目的,与进口BRS350的相比,其价格相对较低,且获取更便捷,减轻了患者的经济负担。Chen等本研究采用BS330进行组合式CVVH-胆红素吸附疗法取得了与BRS350相近的疗效,治疗前后TBL、DBL、IDBL、TBA下降显著,分别达到42.9%±11.8%,44.6%±13.0%,35.8%±11.0%和32.4%±12.9%。与BRS350治疗组相比8h下降率均无统计学差异。但同时我们也观察到BS330组TBL及DBL在3h与8h下降率比较无明显差异,如在后期大样本研究中也能得到证实,则可将BS330行组合式CVVH-胆红素吸附治疗单次时间缩短为3h。本研究治疗方案中将CVVH模式组合在血浆回路中,不仅能使BUN及SCr明显下降,BRS350组BUN及SCr下降率分别为36.3%±13.8%和26.6%±8.9%;BS330组BUN及SCr下降率分别为28.0%±11.6%和16.6%±7.8%,还能方便调节酸碱平衡、水、电解质平衡,增加水溶性毒素清除,而这一点血浆分离灌流治疗无法实现。此外,细胞因子及系统性炎症反应在急性肝衰竭进展中也起重要作用单次治疗前后血压、心率、TP、Alb、凝血功能均无明显变化,两组患者比较亦无明显差异。两组患者治疗过程中均无治疗相关严重并发症出现,治疗后也未出现治疗相关严重不良反应。由于本研究存在样本量较小,两种方法的选择未实现随机化,患者原发病多样化,治疗间隔时间不均等不足,其临床疗效及预后尚需前瞻随机对照大样本临床研究进一步证实。小结:采用BS330行组合式CVVH-胆红素吸附治疗能显著改善肝功能衰竭患者的高胆红素血症、高胆酸血症,避免高胆红素血症所致严重并发症的发生,治疗过程中未发生治疗相关严重并发症,安全性较高。BS330作为一种国产的胆红素吸附柱与国际通用的胆红素吸附柱相比疗效及安全性均