原发性甲状腺机能减退症教学查房公开课一等奖课件省赛课获奖课件

教学查房原发性甲状腺功能减退症（primaryhypothyroidism，PH）黄必勤2023年7月23日第1页2教学查房安排第一阶段：（（示教室）说明教学查房纪律，目，提出重点和安排、物品准备第二阶段：（病房）汇报病史，体格检查，三基考核第三阶段：（示教室）病历点评总结临床特点病例分析讨论归纳诊断和治疗第2页【理解】本病定义、病因和治疗掌握甲减诊断和鉴别诊断点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本查房重点【重点掌握】

【掌握】甲减临床体现第3页ID:274443姓名：陶某某；性别：女；年纪：30岁点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本查房病例基本信息主诉：

碘131治疗后9年余，反复乏力、双下肢水肿4年余第4页第二阶段：（病房）报告病史，体格检查，三基考评要求：学生总结性病史报告，老师第5页病历点评总结临床特点病例分析讨论归纳诊断和治疗查房第三阶段：（示教室）第6页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本病历点评无关节疼痛、少汗现象记忆力稍减退、时有便秘，某第7页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本病历点评轻度甲减面容，皮肤干燥、粗糙无唇厚舌大及声嘶、听力障碍、第8页病历点评总结临床特点病例分析讨论归纳诊断和治疗查房第三阶段：（示教室）第9页实习生总结临床特点阳性症状体征阴性症状体征头晕、胸闷、胸痛乏力、进食后腹胀双下肢水肿，体重逐渐增加精神、食欲、睡眠一般，打鼾无畏寒、少汗无关节疼痛、无不孕现象查体，血压160/80mmHg,腰围102cm，腹型肥胖，轻度甲减面容，皮肤干燥、粗糙，双下肢胫前非凹陷性水肿近2年有月经紊乱，周期延长无唇厚舌大及声嘶、听力障碍、记忆力稍减退、时有便秘第10页病历点评总结临床特点病例分析讨论归纳诊断和治疗查房第三阶段：（示教室）第11页【问题1】通过上述病史、体格检查及试验室检查，该患者最也许诊断是什么？第12页据患者临床体现、查体及辅助检查F3、FT4下降，TSH升高，血脂增高初步诊断：原发性甲状腺功能减退症第13页如何诊断甲状腺功能减退症？诊断思绪如何？第14页

由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织作用削弱造成全身代谢减低综合征。理解甲状腺功能减退症定义定义第15页理解病因和分类16PPT课件第16页根据病变部位分类

1.原发性甲减（甲状腺本身病变）

占所有甲减95%以上；常见原因：本身免疫（占90%以上）、甲状腺手术和甲

亢放射碘治疗

2.中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）

3.甲状腺激素抵抗综合征

17PPT课件第17页根据病因分类1.药品性甲减2.手术后甲减3.放射碘治疗后甲减4.特发性甲减5.垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减18PPT课件第18页根据甲状腺功能减低程度分类

1.临床甲减（overthypothyroidism）2.亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）19PPT课件第19页诊断思绪1：患者现病史

青壮年女性，起病较隐匿，病程较长，早期缺乏特异性症状，时头晕、胸闷、胸痛，查甲功提醒“甲减”，予“左甲状腺素钠片1#qd”治疗约1年，自觉无特殊不适，遂自行停药，4年余前开始反复出现乏力、进食后腹胀，每日进食主食两餐，双下肢水肿，体重逐渐增加，活动耐力下降。典型甲减病例能够同步可出现各脏器变化：①皮肤变化：随疾病进展，可出现黏液性水肿面容、继发性肥胖；②肌肉松弛无力或临时性强直、痉挛、疼痛，关节疼痛；③血管系统变化：患者继发性高血压；④消化系统变化：患者出现纳差、腹胀⑤生殖系统变化：女性患者有不孕，月经周期延长，月通过多

诊断思绪目前初步诊断为何？一种正确诊断源于详细、敏锐病史采集和查体第20页诊断思绪2.发病年纪各年纪层段均可罹患本病，起病干胎儿及新生儿者称为克汀病或呆小症；起病于小朋友病者称为幼年型甲状腺功能减退症；起病于成人者为成年型甲状腺功能减退症，也称为粘液性水肿。按年纪诊断患者为哪类甲减？

诊断思绪诊断是否完整？该患者是否尚有哪些特殊甲减临床体现？诊断思绪3.甲状腺功能减退症特殊临床体现发觉

通过问询病史；查体及辅助检查，明确是否存在甲状腺功能减退症特殊临床体现，老师，患者体现出睡眠呼吸暂停低通气综合征是不是特殊临床体现？第21页抢答题：该患者尚有哪些特殊临床体现

甲状腺功能减退性心脏病；

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；浆膜腔积液；垂体增大；黏液性水肿昏迷；第22页诊断思绪4.鉴别诊断注意问询病史、查体及有关检查，作出对应鉴别诊断，包括低甲状腺激素综合征，甲状腺功能减退症病因鉴别等。

诊断思绪一种严谨诊断必须通过鉴别诊断验证第23页该甲状腺功能减退症患者还需要哪些鉴别诊断？1.低T3综合征

2.如何排除原发性肾上腺皮质功能减退症？如何排除库欣综合征？3.甲状腺功能减退症病因鉴别4.甲状腺功能减退症常见症状鉴别主要包括水肿、贫血、高血压及浆膜腔积液等。

诊断思绪第24页诊断思绪5：检测指标原发性甲状腺功能减退症除详细问询病史及查体外，甲状腺功能测定不可或缺。（1)甲状腺激素测定：血清总T3(TT3)、总T4(TT4)、游离T3(FT3)、游离T4(FT4)及反T3(rT3)水平减少，其中以FT4变化最敏感，其次是TT4变化。（2)TSH测定：原发性甲状腺功能减退症患者TSH升高为最早变化，伴随检查办法改善（第三代TSH检测技术），TSH测定已成为原发性甲状腺功能减退症尤其是亚临床甲状腺功能减退症最敏捷、最特异伎俩。内分泌疾病依赖于特异性试验诊断

诊断思绪凡是能引发血清TBG、白蛋白水平变化原因均可影响TT4、TT3测定成果第25页【问题2】该患者是否能明确诊断？还需要进行哪些有关检查？是否能明确诊断为甲状腺功能减退症？是哪一类甲减？（2023年7月13日我院门诊）甲功全套：TSH＞46.60uIU/ml，TT411.52nmol/L，FT43.53pmom/L，TT30.80nmol/L，FT33.79pmom/L。第26页诊断思绪6：该患者有较为典型临床症状及体征，甲状腺功能检查FT3、FT4水平下降，TSH显著升高，可明确为原发性甲状腺功能减退症诊断。大家看入院后患者还应完善哪些检查？除了全面给临床资料，大家以为还应当补充一下其他有关临床资料？成果如何判读？第27页（一）患者甲状腺球蛋白抗体（TgAb)及甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)测定成果阴性，（二）患者血气:二氧化碳分压(校正后)47mmHg，氧分压(校正后)64mmHg，能够排除桥本甲状腺炎所致甲状腺功能减退症也许。支持睡眠呼吸暂停低通气综合征（三）皮质醇节律：.......;尿游离皮质醇......，排除库欣综合征一起肥胖及高血压学习化验单判读第28页（四）总胆固醇6.60mmol/L，TG2.23mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.54mmol/L,补充诊断：混合型血脂异常；学习化验单判读第29页

甲状腺穿刺病理学通过组织学和细胞学检查，对甲状腺功能减退症诊断有一定参考价值，尤其是诊断桥本甲状腺炎和亚急性甲状腺炎有较大价值。最权威诊断是病理诊断目前有必要病理检查吗？第30页目前诊断：原发性甲状腺功能减退症（primaryhypothyroidism，PH并睡眠呼吸暂停低通气综合征继发性肥胖症继发性高血压混合型血脂异常诊断总结第31页【问题3)该患者应如何治疗？第32页左甲状腺素钠（L-T4）（主要）甲状腺片甲减替代治疗第33页个体化治疗

取决于患者年纪和体重

成年患者L-T4替代剂量1.6-1.8µg/kg/天小朋友需要较高剂量，大约2.0µg/kg/天

老年患者则需要较低剂量，大约1.0µg/kg/天

妊娠时替代剂量需要增加30-50%甲状腺癌术后患者需要大剂量替代2.2µg/kg/天

第34页服药办法

一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µg，直达到成治疗目标，大多数终生治疗缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，避免诱发和加重心脏病第35页监测指标

治疗早期，每间隔4-6周测定激素指标

治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激素指标第36页病历点评总结临床特点病例分析讨论归纳诊断和治疗查房第三阶段：（示教室）第37页临床体现试验室根据诊断治疗和监测、患者沟通点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本诊断总结病因第38页三基临床思维互动性及学习盼望点击