第四章牙周病学考试重点总结

第四章牙周病学考试重点总结牙周疾病的病因学始动因子－－牙茵斑·口腔中不能被水冲去或漱掉的细菌性斑块，是由基质包裹的互相黏附、或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体。牙茵斑生物膜紧密附着、抵抗杀灭、营造合适的微环境。·抵抗力强，耐受干燥，屏障作用，影响宿主防御成分或药物渗入作为牙周病始动因子的证据—菌斑微生物引起的感染性疾病。菌斑分类接触组织优势菌致病性龈上菌斑釉质或龈缘处G+需氧菌和兼性菌附着性龈下菌斑暴露在牙周袋内的根面牙骨质G+兼性菌和厌氧菌根面龋、根吸收、牙周炎、龈下非附着性龈下菌龈沟上皮、结合上皮、袋内上G－厌氧菌和能动牙周炎、牙槽骨快速破坏进展前沿牙周微生物的致病机制·损害宿主的牙周组织：菌体表面物质、致病酶、毒素、代谢产物微生物引发宿主免疫反应在牙周病发病中的作用杀敌一千，自损八百·坏死性溃疡性龈炎：具核梭杆菌、中间普氏菌（Pi）、齿垢标黄为证据充分的致病菌。·具有附着和凝聚的有关因子，使细菌能附着于宿主组织细胞——细菌致病先决条件·具有附着和凝聚的有关因子，使细菌能附着于宿主组织细胞——细菌致病先决条件·检出数量、频率与炎症、破坏程度之间存在正相关关系局部促进因素——牙石）；局部促进因素——解剖因素局部促进因素·个别牙的错位、扭转、过长或萌出不足等，均易造成接触区位置改变或边缘嵴高度不一致等，导致菌斑堆积、食物嵌塞，因而好发牙周疾病。修复体未能恢复适当的接触区、边缘嵴，以及外展隙，则易造成食物嵌塞。·不正常的接触关系或过大的力，造成咀嚼系统各部位的病理性损害或适应性变化。·单纯、短期的（牙合）创伤不会引起牙周·当长期的（牙合）创伤伴随严重的牙周炎或明显的局部刺激因素时，它会加重牙周袋和牙槽骨吸收；嵌塞物的机械刺激作用和细菌的定植，可引起牙周组织的炎症和牙龈退缩。·大而厚的色斑沉积物能提供菌斑积聚和刺激牙龈的粗糙表面，继而造成或加重牙周组织炎症。全身促进因素宿主反应·有关的系统病糖尿病、吞噬细胞数目的减少和功能的异常、艾滋病、骨质疏松症、精神压力。牙周组织的防御机制·龈牙结合部的牙龈组织借结合上皮与牙齿表面连接，称为上皮附着。结合上皮更新为时间5天。2.吞噬细胞3.龈沟液·龈沟液中含有多种酶及酶抑制物，与牙周病的严重程度和活动期等有一定的关系；用来进行牙周治疗。4.唾液·唾液蛋白参与牙菌斑的初始形成、菌斑的矿化和牙石的形成。·唾液中的细胞成分含有主要来自龈沟液的各种白细胞，主要是中性粒细胞。牙周疾病的检查有菌斑的牙面数/总牙面数×100％=菌斑百分率菌斑百分率达到小于20%，基本控制。“+”表示牙石或软垢附着在颈部不足牙冠1/3；“++”表示附着超过1/3，但不足2/3；“+++”表示附着超过牙冠的2/3。·探查牙齿邻面牙周袋时，探针要紧贴牙邻面接触点探入，并将探针向龈谷方向稍倾斜；）：牙槽骨吸收：牙槽嵴顶到釉牙骨质界的距离超过2mm，水平型吸收（前牙多见）和垂直型吸收（角形吸骨上袋－牙槽骨水平吸收骨下袋－牙槽骨垂直吸收牙龈疾病慢性龈缘炎（边缘性龈炎、单纯性龈炎）慢性龈炎·坏死性溃疡性龈炎：龈乳头和龈缘的坏死，常有腐败性口臭，症状明显。·HIV相关性龈炎（HIV－G）：线形牙龈红斑，在去除局部刺激因素后，牙龈的充血仍不消退。·药物性牙龈肥大、牙龈纤维瘤病、白血病引起的牙龈肥大、浆细胞性龈炎等疾病相鉴别。慢性龈炎治疗％，·邻面清洁措施：牙线、牙签、牙间隙刷、家用冲牙器、化学药物控制菌斑（氯己定）。·预防性治疗：定期（一般为6个月至1年）做洁治以去除未曾清除干净的菌斑、牙石，是维持牙周健康、预防龈炎和牙周炎发生或复发的重要措施。·握笔式将工作头的前端部分轻轻以与牙面平行或＜15°角接触牙石的下方来回移动，·超声洁治术开始前必须让患者用抗菌液，医护人员在治疗时应有防护措施；力，向（牙合）面方向用力将牙石整块从牙面刮下，青春期龈炎·对于个别病程长且牙龈过度肥大增生的患者，必要时可采用牙龈切除术。定期做牙周检查和预防性的洁治。妊娠期龈炎鉴别诊断·化脓性肉芽肿：个别牙龈乳头的无痛性肿胀、突起的瘤样物，有蒂或无蒂，牙龈颜色鲜红或暗红，·对于较严重的患者，如牙龈炎症肥大明显、龈袋有溢脓时，可用1％过氧化氢液和生理盐水冲洗。在妊娠期的4～6个月内，以免引起流产或早产。术中应避免流血过多，术后应严格控制菌斑，以防复发。急性坏死性溃疡性龈炎（ANUG）·已存在的慢性龈炎或牙周炎是本病发生的重要①坏死区②坏死区下方的结缔组织中有大量血管增生并扩张充血，多形核白细胞密集浸润（坏死区下方的鲜红③慢性炎症浸润区·急性期如未能及时治疗且患者抵抗力低时，坏死还可波及与牙龈病损相对应的唇、颊侧黏膜，而成为坏死性龈口炎。“走马牙疳”患者有全身中毒症状甚至导致死亡。·可转为慢性坏死性龈炎：牙龈乳头严重破坏，甚至消失，乳头处的龈高度低于龈缘高度，呈反波浪状，牙龈乳头处颊舌侧牙龈分离，甚至可从牙面翻开，其下的牙面上有牙石和软垢，牙龈一般无坏死物。·疱疹性龈（口）炎：牙龈充血水肿波及全部牙龈而不局限于龈缘和龈乳头。假膜不易擦去，无组织坏死，无腐败性口臭。病损可波及唇和口周皮肤。药物性牙龈肥大·结缔组织中有致密的胶原纤维束、大量成纤维细胞和新生的血管，间有多量无定形的基质，炎症细胞较少，常局限于龈沟附近。治疗原则牙龈成形术及牙龈切除术·牙龈纤维性增生、药物性牙龈肥大等牙龈增生性病损，经牙周基础治疗后牙龈仍肥大、增生，形态不佳，或存在假性牙周袋，全身健康无手术禁忌证者。·后牙区中等深度的骨上袋，袋底不超过膜龈联合，附着龈宽度足够者。·牙龈瘤和妨碍进食的妊娠瘤，在全身状况允许的情况下可手术。手术方法·标定手术切口的位置：袋底位置，切口位置位于袋底位置连线的根方1～2mm。·刮除切下的边缘龈组织和邻面牙间龈组织，然后彻底刮净牙面残留的牙石、病理肉芽组织及病变的·修整牙龈：牙龈形态与牙面成45°角，并形成逐渐向边缘变薄、扇贝状的正常生理外形。·生理盐水冲洗创面，纱布压迫止血，检查创面，外敷牙周塞治剂。·可能有附着水平略有丧失，牙槽嵴顶也有轻微的吸收。牙龈纤维瘤病量成纤维细胞，血管相对较少，炎症不明显，仅见于龈沟。诊断和鉴别诊断牙龈一般覆盖牙冠1/3左右，而牙龈纤维瘤病常覆盖牙冠的2/3以上。药物性牙龈肥大者伴发慢性龈炎者较多，而牙龈纤维瘤病偶有轻度炎症。·牙龈成形术为主，切除增生的牙龈并修整外形，以恢复牙龈的生理功能和外观。牙龈瘤·白血病患者末梢血中的幼稚白细胞在牙龈组织内大量浸润积聚，致使牙龈肿大。血细胞形成栓塞，并可见组织坏死。·牙周的治疗以保守为主，出血不止时，可采用局部压迫方法或药物止血，必要时可放牙周塞治剂。·牙龈坏死时，在无出血情况下，可用3%过氧化氢轻轻清洗坏死龈缘，然后敷以消炎药或碘制剂。·对患者进行口腔卫生指导，加强口腔护理，防止菌斑堆积，急性龈乳头炎性龈乳头炎；急性多发性龈脓肿·龈乳头鲜红、肿胀——红肿、跳痛——小脓肿——破溃牙周炎牙周炎与龈炎鉴别诊断牙龈炎牙龈炎牙周炎牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋无有，能探到釉牙骨质界牙槽骨吸收无牙槽嵴顶吸收或骨硬板消失治疗结果病变可逆炎症退缩，病变静止，但不可逆慢性牙周炎病理——牙周袋（真性）·袋内壁上皮显著增生，上皮钉突呈网状突起伸入结缔组织内并向根方延伸，袋内壁的上皮水肿、有白细胞密集浸润，并常有表面糜烂或溃疡，暴露出下方的炎性结缔组织。中性粒细胞，白细胞坏死可以形成脓液。血管数目增加，扩张、充血，进而导致循环阻滞。结缔组织内偶的牙骨质可以从牙根表面剥脱。·细胞毒性改变：细菌本身及内毒素均可进入牙骨质。在治疗时应将此感染坏死的牙骨质尽量刮除。矿的牙根面可发生唾液源性的再矿化，主要成分为羟磷灰石，钙、磷、镁、氟等均可增多。袋内容物：液。袋壁软组织经常受龈下牙石的机械刺激，引起袋内出血。牙周袋的临床表现与组织病理学改变的关系临床病理学临床病理学慢性炎症期局部血液循环阻滞结缔组织和血管周围的胶原破坏牙龈表面上皮萎缩，组织水肿变生、充血袋内壁有化脓性炎症结缔组织附着丧失牙龈呈暗红色牙龈质地松软牙龈表面光亮，点彩消失有时龈色粉红，且致密探诊后出血及有时疼痛有时袋内溢脓能从袋内探到釉质牙骨质界，或已暴露于口腔慢性牙周炎病理——牙槽骨吸收·炎症（最主要），（牙合）创伤（单纯（牙合）创伤不会引起牙周袋）根据骨质破坏后剩余的骨壁数目，可分为：一壁骨袋：骨质破坏严重，仅存一侧骨壁。二壁骨袋：即骨袋仅剩留两个骨壁。三壁骨袋：邻、颊、舌侧皆有骨壁。四壁骨袋：牙根的四周均为垂直性吸收·牙龈炎症：鲜红或暗红色，炎性肿胀、增生，探诊易出血，甚至溢脓。或相对致密，探诊出血。·真性牙周袋形成，且能探到釉质牙骨质界——附着丧失。病，且病情较重。·局限型：全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数≤30%：＞牙周袋深度牙周袋深度牙槽骨吸收>6mm>1/2临床表现—晚期症状侵袭性牙周炎·防御能力缺陷：白细胞功能缺陷、产生特异抗体、遗传背景、牙骨质发育异常、环境和行为因素。慢性炎症为主类型及临床特点局限型和广泛型菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符；牙周组织破坏程度与局部刺激物不成比例局限于第一恒磨牙和上下切牙，左右对称。其中一个为第一磨牙，其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个切牙区：水平型骨吸收病程进展快早期出现牙齿松动和移位家族聚集性累及除切牙和第一磨牙以外的恒牙至少3颗；有活动期和静止期；部分患者具有中性粒细胞及（或）单核细胞的功能缺陷；患者有时伴有全身症状；一般患者对常规治疗如刮治和全身药物治疗有明显的疗效。牙周组织破坏程度与菌斑及局部刺激量不一致。早期治疗，消除感染调整机体防御功能综合治疗定期复查，维护疗效，防止复发反映全身疾病的牙周炎掌跖角化－牙周破坏综合征细菌学研究类似于慢性牙周炎。属于常染色体隐性遗传。手掌、足底、膝部及肘部局限性的过度角化及鳞屑、皲裂，乳、恒牙深牙周袋，炎症较严重。常规的牙周治疗效果不佳，往往导致全口拔牙。Down综合征发育迟缓和智力低下，先天性心脏病，面貌特征为面部扁平，眶距增宽，鼻梁低宽，颈部短粗。常有上颌发育不足，萌牙较迟，错（牙合）畸形，牙间隙较大，系带附着位置过高等。几乎100%患者均有严重的牙周炎，且其牙周破坏程度远超过菌斑、牙石等局部刺激物的量。糖尿病牙周破坏与糖尿病的类型、控制程度、病程长短、有无全身并发症等有关。艾滋病（AIDS）全身免疫功能的降低，容易发生口腔内的机遇性感染。线形牙龈红斑（LGE）：在牙龈缘处有明显的鲜红的宽约2～3mm的红边，极易出血。坏死性溃疡性龈炎坏死性溃疡性牙周炎·坏死性溃疡性龈炎和坏死性溃疡性牙周炎患者均可按常规进行牙周治疗。局部清除牙石和菌斑；全身给予抗菌药，首选为甲硝唑200mg0.12%～0.2%的氯己定含漱液·线形牙龈红斑（LGE）对常规牙周治疗的反应较差，难以消失，常须全身使用抗生素。牙周炎的伴发病变牙周－牙髓联合病变——相通牙周组织与牙髓的解剖通道根尖孔侧支根管牙本质小管其他某些解剖异常或病理情况如牙根纵裂、牙骨质发育不良、腭侧沟（畸形舌侧沟）等。牙周－牙髓联合病变1.牙槽脓肿经牙周引流，引起牙周组织的一过性急性炎症。√沿牙周膜间隙向龈沟（袋）排脓，迅速形成单个的、窄而深达根尖的牙周袋；多根牙也可在根分叉处形成窄而深的牙周袋。√脓液由根尖周组织穿透附近的皮质骨到达骨膜下，掀起软组织向龈沟排出，形成较宽而深的牙周袋，但不能探到根尖；此种情况多见于颊侧。通过及时彻底的牙髓治疗，牙周组织即可迅速愈合。典型X线片表现为根尖区阴影与牙槽嵴的吸收相连，形成典型的“烧瓶型”病变，即阴影围绕根尖区并向牙槽嵴顶处逐渐变窄。3.牙髓治疗过程中或治疗后造成的牙周病变。4.根管治疗后的牙齿，有的可发生牙根纵裂。牙周－牙髓联合病变√牙周袋和根分叉区病变局限于个别牙或牙的局限部位，邻牙的牙周基本正常或病变轻微；√与根尖病变相连的牙周骨质破坏，呈烧瓶型。1.逆行性牙髓炎：机理，深牙周袋内的细菌、毒素通过根尖孔或根尖1/3侧支根管进入牙髓。3.牙周治疗对牙髓也可产生一定影响。清查病原，积极地处理牙周、牙髓两方面的病灶，彻底消除感染源。牙髓病和根尖周的病损经彻底、正规的根管治疗后，大多预后较好；而牙周病损疗效的预测性则不如清除作为感染源的牙髓→清除牙周袋内的感染→完善的根管充填。对牙周袋较深而牙髓活力虽尚存但已迟钝的牙齿，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。根分叉病变牙周炎的病变波及多根牙的根分叉区，出现牙周袋、附着丧失和牙槽骨破坏。下颌第一磨牙的发生率最高菌斑微生物（牙合）创伤是促进因素牙颈部的釉质突起深入根分叉区磨牙牙髓的感染和炎症扩散Ⅱ度：根分叉牙槽骨吸收限于颊舌两侧，但尚未穿通Ⅲ度：根间牙槽骨全部吸收，探针能通过分叉区Ⅳ度：病变波及全部根分叉区，根间骨隔完全破坏，牙龈退缩，分叉区完全开放而直视清除根分叉病变区内牙根面上的牙石、菌斑，控制炎症通过手术等方法，形成一个有利于患者自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形（1）对骨质破坏较轻，根柱较长，牙龈能充分覆盖根分叉开口处的下颌磨牙Ⅱ度病变和上颌磨牙颊侧（2）对于骨质破坏较多，牙龈有退缩，行根向复位瓣手术和骨成形术。Ⅲ度和Ⅳ度病变其治疗目的是使根分叉区充分暴露，以利菌斑控制。（1）颊侧的深牙周袋若有足够宽的附着龈，可行袋壁切除术；若附着龈较窄，根向复位瓣术。（2）截根术。对于上颌磨牙颊根的病变效果好。（3）分根术，将下颌磨牙分割为近中和远中两个“单根牙”，然后分别做冠或做连冠修复。（4）半牙切除术截根术多根牙的某一个或两个根（上颌磨牙）的牙周组织破坏严重，有Ⅲ度或Ⅳ度根分叉病变，而其余牙根病情较轻，牙齿松动不明显者；磨牙的一个根发生纵裂或横折，而其他根完好者；磨牙的一个根有严重的根尖病变，根管不通或器械折断不能取出，影响根尖病变的治愈者；牙周－牙髓联合病变，有一根明显受累，患牙可进行彻底的根管治疗。作内斜切口及垂直切口，常规翻瓣，充分暴露分叉区，彻底清创、根面平整。截根，修整截根面的外形断面根管口倒充填将根分叉深部及拔牙窝内的病变组织刮净清洗创面后，将龈瓣复位缝合，尽量覆盖截根区的创面，放塞治剂。分根术下颌磨牙根分叉区Ⅲ度或Ⅳ度病变，局部的深牙周袋不能消除者患牙两个根周围有充分的支持骨，牙无明显松动术前先进行根管治疗，髓室内用银汞合金充填。翻开全厚瓣，充分暴露分叉区，并刮除病变组织沿患牙牙冠的颊舌向发育沟切开，分为近、远中两半，形成两个独立的单根牙，修整外形。6～8周后进行牙冠修复修复体。术前进行根管治疗，髓室内以银汞合金充填。切口、翻瓣同截根术；患牙从牙冠向根分叉部位分为近远中两部分修整保留侧的断面边缘，形成良好的牙体外形。龈瓣复位缝合伤口完全愈合后，进行牙体或牙列的修复。牙周脓肿复杂性牙周袋；洁治或龈下刮治动作粗暴，牙石被推向深部；深牙周袋的刮治术不彻底，袋口虽然紧缩，但袋底处的炎症仍然存在，且得不到引流；牙周炎患牙遭受创伤，牙髓治疗根管侧穿；机体抵抗力差或严重全身疾病。一般为急性过程，并且可自行破溃排脓和消退，但若不积极治疗，或反复急性发作，可成为慢性牙周发病突然，牙龈肿胀。持续性疼痛，咀嚼痛、松动，深牙周袋。可有全身症状。慢性牙周脓肿可见牙龈表面有窦道开口，开口处可以平坦或肉芽组织增生，压时有少许脓液流出。牙周脓肿与牙龈脓肿鉴别牙周脓肿与牙槽脓肿鉴别牙周脓肿与牙槽脓肿鉴别牙槽脓肿感染来源牙周袋牙体情况牙髓活力脓肿部位疼痛程度牙松动度病程牙髓病或根尖周病一般无龋或非龋疾病，修复体无范围弥散，龈颊沟较重可松动，治愈后恢复根尖周骨质破坏牙周脓肿牙周袋有一般无龋有接近龈缘胀痛相对较轻牙槽骨破坏牙周脓肿原则：消炎止痛，防止感染扩散，使脓液引流。在脓肿初期脓液尚未形成前，可清除大块牙石，冲洗牙周袋，将防腐抗菌药引入袋内，必要时全身给以抗生素或支持疗法酌情调（牙合）慢性牙周脓肿可在洁治的基础上直接进行牙周手术牙周医学牙周病与全身健康或疾病的双向关系，牙周病可能影响全身健康或疾病，系统疾病也能影响牙周健康或疾病。牙周疾病与全身疾病和健康的关系（1）口腔感染引起急性或亚急性感染性心内膜炎（2）牙周炎与急性心肌梗死和慢性冠心病的关系（2）在局部刺激因素相似的情况下，有糖尿病者的牙周病发生率及严重程度均大于无糖尿病者。牙周感染可能对有些妇女的妊娠结果有明显的负面影响。牙菌斑是幽门螺杆菌的贮库。牙周疾病的范围和严重程度与类风湿关节炎密切相关。伴糖尿病患者的牙周治疗多次、短时、基础治疗为主的基本原则；在初期以应急处理为主，待血糖水平控制较为稳定或内科治疗保障条件下再开始复杂治疗。血糖控制理想的患者牙周治疗操作同全身健康者。血糖控制良好的患者牙周治疗操作同全身健康者，尽量采用非手术治疗。血糖控制差、甚至存在并发症或者使用大剂量胰岛素的患者可进行非手术治疗，预防性使用抗生素。伴心血管疾病患者的牙周治疗对于曾在过去6个月内发生心肌梗死、脑血管意外或处于不稳定性心绞痛状态的患者，只做应急处理。高血压、冠心病患者服药和病情比较稳定的情况下治疗。高血压前期牙周治疗同健康人。一期高血压：常规内科咨询，每次就诊时测量血压。二期高血压：常规内科咨询，每次就诊时测量血压。如果收缩压<180mmHg和舒张压<110mmHg，选择性对风湿性心脏病、先天性心脏病和有人工心脏传染性疾病对于活动性传染病，不做常规的牙周治疗，只在严格防交叉感染的条件下，做应急处理。牙周炎的治疗治疗原则1.清除局部致病因素控制菌斑牙周袋及根面的局部药物治疗：辅助治疗（复方碘液、缓释药物）些部位的牙石难以彻底清除，再次刮治或需进行牙周手术。直视下彻底刮除根面或根分叉处的牙石及不健康的肉芽组织，还可修整牙龈和牙槽骨的外形、植骨，或截除病情严重的患根等，通过手术改正牙周软硬组织的外形，形成一种有利于患者控制菌斑的生理外形。也可通过牙周组织引导性再生手术能使病变区牙根面形成新的牙骨质、牙周膜和牙槽骨的正常附着。3.建立平衡的（牙合）关系或松牙固定4.全身治疗5.尽早拔除无保留价值的患牙6.维护期的牙周支持疗法牙周炎治疗计划牙周炎治疗的总体目标控制菌斑和消除炎症；恢复牙周组织的生理形态：牙龈和骨组织、牙齿及邻接关系；恢复牙周组织的功能：修复缺牙、调整咬合关系、纠正维持长期疗效，防止复发。治疗程序第一阶段：基础治疗第二阶段：牙周手术治疗第三阶段：修复治疗阶段第四阶段：牙周支持治疗第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必须的，而第二和第三阶段的内容则酌情安排。教育并指导患者自我控制菌斑的方法。施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石。消除菌斑滞留因素及其他局部刺激因素。拔除无保留价值的或预后极差的患牙，对不利于将来修复治疗的患牙也应在适当时机拔除。在炎症控制后进行必要的咬合调整，使建立平衡的咬合关系，必要时可做暂时性的松牙固定。发现和尽可能纠正全身性或环境因素。基础治疗后如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时。目的是为了能在直视下进行彻底的根面平整和清除感染组织，而且可以纠正牙龈及骨的外形，植入自体骨或骨替代材料以及生物膜以期获得牙周组织的再生。植骨术：在根分叉病变或垂直型骨吸收处，通过移植自体骨、异体骨或骨替代品达到牙槽骨病损的修引导性组织再生术（GTR）种植术牙周治疗程序一般在牙周手术后2～3个月开始进行。定期复查：3－6个月复查一次，1－2年拍X线片。着水平，牙槽骨高度、密度及形态，咬合情况及功能、牙松动度，危险因素（如吸烟、全身疾病）的控制情况等。牙周炎治疗治疗方法菌斑控制龈下刮治术及根面平整术超声龈下刮治术（牙合）的治疗药物治疗牙周手术治疗牙周病治疗方法匙形刮治器5/6适用于前牙及尖牙7/8适用于磨牙及前磨牙的颊舌面11/12适用于磨牙和前磨牙的近中面13/14适用于磨牙和前磨牙的远中面操作要点检查牙周袋及根面情况正确地选择刮治器械改良握笔法握持器械建立稳固的支点刮治用力的方向：以垂直向冠方为主刮治动作的幅度不要过大刮除范围：每一动作的刮除范围要与前次有部分重叠，连续不间断刮治应有一定次序，不遗漏。刮除软化的牙骨质层，平整根面。刮治完成后应仔细探查有否刮净，根面是否光滑。刮治后应冲洗袋，检查有无碎片遗留、肉芽组织等，完毕后可轻压袋壁使之贴附牙根面，有利于止血超声龈下刮治术选择的工作头要细而长，能深入牙周袋内特别是根分叉区或根面的凹陷区。迂回动作，应从冠方向根方逐渐移动。工作头的尖端不宜在一处停留时间过长。要给予持续的喷水冷却，以避免产热过多。随时用探针检查根面是否已刮净。余的牙石碎片和肉芽组织彻底清除。调（牙合）法通过磨改牙齿的外形以消除创伤性（牙合）和食物嵌塞。选磨原则磨改相对应的舌窝或（牙合）窝的早接触区。磨改与该牙尖相对应的斜面。在前牙，应磨改上颌牙的舌侧面，在磨牙，应磨改上颌磨牙颊尖的斜面和下颌磨牙舌尖的斜面。磨改早接触的牙尖或下颌前牙的切缘。不均匀或过度磨损牙的选磨原则降低高陡的牙尖上颌后牙的颊尖和下颌后牙的舌尖形成相应的颊（舌）沟选磨方法选择合适的磨改工具在有水冷却的条件下进行，应间断磨改。一般应先磨改正中位的早接触点，且对功能性牙尖的磨改一定要慎重。一次不应磨牙太多，边调磨边检查。对松动牙的磨改，应用手指将松牙固定，以减少磨改时的不适与创伤。若选磨的牙位多，应分次完成。在选磨工作中，尽量恢复牙齿的球面外形。磨改结束后，必须用橡皮轮将牙面抛光。（牙合）的治疗—食物嵌塞的治疗选磨法重建或调整边缘嵴重建食物溢出沟恢复牙尖的生理形态加大外展隙食物嵌塞的治疗充填体或冠的修复正畸矫治修复缺失牙松牙固定术先进行牙周基础治疗，消除炎症，并建立平衡。在牙周治疗后，牙仍有松动，且松动牙妨碍咀嚼或有不适，需要固定；如果患牙有继发性咬合创伤，导致患牙动度加重甚至继续移位，此即“进行性松动”，应做夹板固定，牙周夹板的生物力学原理将多个松动牙连接成一个新的“多根牙”，建立起一个新的咀嚼单位。当牙齿受到不同方向力时，牙不再是各自受力，而是由多个牙根的牙周膜纤维共同负担咬合力量，减轻每个患牙的负担，有利于牙周组织恢复健康。适应证牙周炎松动牙经牙周治疗后，牙松动仍较明显且有咀嚼不适等症状；钢丝从固定基牙的远中牙间隙穿过，两端分别位于唇面和舌面，在近中牙间隙处进行“8”字形唇舌侧交叉，然后形成顺时针方向扭结，长度应恰好占据间隙，钢丝末端拧紧，剪去多余钢丝，钢丝的位置应在舌隆突的冠方，在邻面应位于牙邻接区的根方，勿刺伤牙龈。钢丝结扎后，可用光敏复合树脂覆盖加固厚度以能遮盖住钢丝为好，不宜太厚适用于牙周治疗后的牙松动仍较明显者仅适用于前牙，尤其是下前牙可配合使用超强玻璃纤维条等加固材料在松牙固定时应保持牙齿原来的位置，不可有牵拉移位等力量，避免造成新的创伤；松动牙固定后应即刻检查，通过调消除早接触。药物治疗针对病原微生物，控制菌斑微生物的辅助手段。调节宿主的防御功能。深牙周袋、窄而深的骨下袋及后牙根分叉区病变等感染部位，器械不易到达侵入牙周组织内的微生物口腔内其他部位的微生物可再定植于牙周袋对牙周病的易感者牙周组织的急性感染伴有糖尿病等全身性疾病的患者暂时不能行使口腔卫生措施者遵循循证医学的原则，合理使用药物。有针对性地用药尽量采用局部给药途径，以避免和减少耐药菌株和毒副作用的产生牙周炎的全身药物治疗抗菌药物的全身应用可清除牙周以外的病原微生物，防止再定植。全身用药后到达牙周袋内的药物浓度相对较低易诱导耐药菌株的产生大剂量、长时间的全身使用抗菌药，易引起菌群失调有些患者不坚持按医嘱服药，影响疗效。药物治疗硝基咪唑类药物牙周炎的全身药物治疗能杀灭专性厌氧菌的药物，但对兼性厌氧菌微需氧菌（例如Aa）感染无效。副作用：部分患者可出现恶心、胃肠道不适等症状，偶有发生腹泻、皮疹、口内金属异味等不良反长期服用可能出现一过性白细胞减少、周围性神经病变等。服药期间宜忌酒。为广谱抗生素。尤其是对伴放线聚集杆菌（Aa）有较强的抑制作用。能抑制胶原酶及其他基质金属蛋白酶的活性，抑制结缔组织的破坏，阻断骨的吸收，促进牙周组织再对骨组织亲和力强，在龈沟液中的浓度为血药浓度的2～10倍。四环素、多西环素、米诺环素β-内酰胺类抗生素与甲硝唑联合使用治疗侵袭性牙周炎，可增强疗效。对青霉素过敏者禁用对G+菌抑制力强，对G－菌也有一定的抑制作用，能有效地抑制黏性放线菌、产黑色素类杆菌群以及螺旋体等。药物在体内分布：可达到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，且浓度较高，缓慢释放。小剂量多西环素非甾体类抗炎药物牙周病的局部药物治疗较高浓度的药物直接作用于病变部位。药物在病变部位作用的时间是否足够长。0.12%～0.2%氯己定液：洗必泰，是双胍类化合物，为广谱抗菌剂，副作用为味苦及着色。复方氯己定液：加入甲硝唑1%～3%过氧化氢液：氧化剂，对厌氧菌有良好的抑制作用。超声波洁治前漱口。西吡氯铵：阳离子季铵化合物，抗菌作用不如氯己定强，而副作用也比氯己定弱。复方碘液：含碘化锌、碘及甘油等，有较强的收敛和杀菌作用。碘甘油：含碘化钾、碘和甘油等，刺激性较小，有一定的抑菌、消炎收敛作用。其他：碘伏等，刺激性小，有消炎作用。治疗急性牙周感染。0.12%～0.2%氯己定（洗必泰）：在牙周袋内有脓血的情况下其作用的发挥会受到一定影响。聚维酮碘：可改善局部牙龈炎症的状况。显著减少用药剂量，避免或减少毒副作用；减少给药频率，减少患者复诊次数；对已侵入牙周袋壁组织中的病原微生物无效；对舌背、扁桃体及颊黏膜等处的致病菌无作用；可能诱导袋内耐药菌株的产生。龈下刮治后牙周袋仍较深，探诊后出血；急性牙周脓肿或牙龈脓肿引流后；牙周瘘管；不宜全身用药的牙周炎患者。棒、氯己定薄片等。通过物理、化学等方法改变制剂结构，使药物浓度较长时间恒定地维持在有效浓度范围内。优点：药物以恒定速度释放，使牙周袋内局部药物浓度始终稳定保持在有效浓度范围内，且维持更长牙周手术治疗用手术方法切除袋内壁及部分牙周袋，翻起牙龈的黏骨膜瓣，暴露病变区组织，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，彻底清创，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周牙周袋底超过膜龈联合界，不宜做牙周袋切除者；有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者；根分叉病变伴深牙周袋或牙周一牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。改良Widman翻瓣术水平切口：沿龈缘附近所做的近远中方向的切口纵行切口：在水平切口的近中端或近、远中端做纵行切口。减小组织张力、更好地暴露术区保留龈乳头切口：作植骨术或引导性组织再生术和前牙美观需要时第一切口：内斜切口。一般在距龈缘1～2mm处进刀，切向根方，直达牙槽嵴顶或其附近。刀片与牙面成10°角左右，以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶，形成扇贝形的牙龈外形。优点是：将袋内壁的上皮和炎症组织切除；保留相对完好的袋外侧面的角化龈；形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。第二切口：沟内切口。将刀片从袋底切入，直达牙槽嵴顶或其附近。将袋壁组织与牙面分离。第三切口：牙间切口或牙间水平切口。将刀片与牙面垂直，在骨嵴顶的冠方水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。重点是在两牙之间的邻面，刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将软组织从骨嵴顶和牙面彻在水平切口的近中端或近、远中两端做的纵行切口龈瓣的基底部略大于龈缘处，略呈梯形，以保证龈瓣的血供。纵切口的位置应位于牙的颊面轴角处，将龈乳头包括在龈瓣内，以利于术后缝合。切忌在龈乳头中央或颊面中央处作纵切口，尽量避免在舌腭侧作纵切口，以免伤及血管、神经。全厚瓣为黏骨膜瓣半厚瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织，而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽刮治器刮除暴露根面和病变处的肉芽组织，在直视下刮净牙根表面的牙石以及含有内毒素的牙骨质，即进行根面平整。牙间间断缝合：适用于唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。悬吊缝合：适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时，使每侧龈瓣紧密地贴合于牙与骨面。水平褥式缝合：适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时。锚式缝合：适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。保护创面，压迫止血、止痛和固定龈瓣的作用，放置塞治剂后应立即牵拉唇、颊进行整塑，并除去多余的、妨碍咬合的塞治剂。勿将塞治剂挤入龈瓣下方而影响伤口愈合。术后24小时内在与手术区相应的面部间断放置冰袋，以减轻术后组织水肿。手术当天可刷牙，但不刷手术区。用0.12%或0.2%氯己定液含漱，每日2次。可预防性口服抗生素4～5天。术后即刻牙齿动度也会增加，但4周后可恢复至术前水平。术后6周内勿探测牙周袋，以免破坏新附着过程。炎症消退，探诊深度减少牙龈退缩长结合上皮愈合：在袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面之间有一层长而薄的结合上皮，以半桥粒体和基底板的方式连接。这是翻瓣术后最常见的愈合方式。牙周组织再生：理想的愈合方式。牙周膜细胞。牙周手术治疗治疗最后一个磨牙远中的牙周袋，消除牙周袋，修整骨组织，利于组织愈合。适应证：适用于最后一个磨牙的远中牙周袋，也适用于缺牙区间隙的近、远中牙周袋，尤其伴有骨下对于第二磨牙远中深牙周袋在术前必须拍X线片，以确定远中有无阻生的第三磨牙。骨成形术：强调修整骨