广州市黄埔区特种设备生产单位落实质量安全主体责任填报表

广州市黄埔区特种设备生产单位落实质量安全主体责任填报表特种设备生产单位落实质量安全主体责任监督管理规定（国家市场监督管理总局令第73号）已于5月5日起实施，请各特种设备生产单位填报本表。1.生产单位统一社会信用代码[填空题]*_________________________________2.生产单位名称（填写许可证上的准确全称）[填空题]*_________________________________3.住所（填写许可证上的住所）[填空题]*_________________________________4.许可地址（填写许可证上的制造地址或办公地址）[填空题]*_________________________________5.上述地址所属街镇[单选题]*○黄埔街道○红山街道○鱼珠街道○大沙街道○文冲街道○穗东街道○南岗街道○长洲街道○夏港街道○联和街道○永和街道○云埔街道○长岭街道○龙湖街道○九佛街道○萝岗街道○新龙镇6.生产特种设备种类[多选题]*□锅炉□压力容器□压力管道□电梯□起重机械□客运索道□大型游乐设施□场（厂）内专用机动车辆7.证书类别[单选题]*○生产单位○检验检测机构○充装单位8.证书编号（若有多项证书都需填写，用分号分隔）[填空题]*_________________________________9.许可项目（若有多项都需填写，用分号分隔）[填空题]*_________________________________10.发证日期（若有多项证书的都需填写，用分号分隔）[填空题]*_________________________________11.许可证有效期至（若有多项许可证书都需填写，用分号分隔）[填空题]*_________________________________12.发证机关（若有多项证书的都需填写，用分号分隔）[填空题]*_________________________________13.变更日期（若有多项证书的都需填写，用分号分隔）[填空题]*填写变更日期或注销、撤销日期_________________________________14.许可方式/许可状态[单选题]*○首次○换证○增项○升级○换证及增项○换证及升级○变更○注销○撤销15.许可评审方式[单选题]*○鉴定评审○免鉴定评审16.是否贯彻落实特种设备安全“两个规定”要求：

一、建立特种设备生产单位质量安全责任体系，制定相对应的《××质量安全总监职责》《××质量安全员守则》

二、制定《××质量安全风险管控清单》

三、建立并严格落实“日管控、周排查、月调度”工作机制。根据《××质量安全风险管控清单》，形成《每日××质量安全检查记录》《每周××质量安全排查治理报告》《每月××质量安全调度会议纪要》[单选题]*○A.是○B.否。未落实内容：_________________17.主要负责人[填空题]*_________________________________18.安全总监、安全员书面任命文件[上传文件题]*19.你公司设置了几名质量安全总监？[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○820.特种设备质量安全总监（若有多名质量安全总监的在23题补充）[矩阵文本题]*姓名________________________手机号码________________________21.你公司设置了几名质量安全员？[单选题]*○1○2○3○4○5○6○7○822.特种设备质量安全员（若有多名质量安全员的在24题补充）[矩阵文本题]*姓名________________________手机号码________________________23.特种设备质量安全总监（若有多名质量安全总监的补充填写）[矩阵文本题]负责的特种设备种类1________________________姓名1________________________手机号码1________________________负责的特种设备种类2________________________姓名2________________________联系电话2________________________负责的特种设备种类3________________________姓名3________________________手机号码3________________________负责的特种设备种类4________________________姓名4________________________手机号码4________________________24.特种设备质量安全员（若有多名质量安全员的补充填写）[矩阵文本题]负责的特种设备种类1________________________姓名1________________________手机号码1________________________负责的特种设备种类2________________________姓名2________________________联系电话2________________________负责的特种设备种类3________________________姓名3________________________手机号码3________________________负责的特种设备种类4________________________姓名4________________________手机号码4________________________25.企业主要负责人是否知道自己的职责？[单选题]*○A.是○B.否26.企业安全总监是否知道自己的职责？[单选题]*○A.是○B.否27.企业安全员是否知道自己的职责？[单选题]*○A.是○B.否28.如果你认为存在其他困难，请注明具体原因（选填）：[填空题][填空题]_________________________________29.如果你认为监管部门应该提供其他帮助，请注明具体建议（选填）：[填空题][填空题]_________________________________30.填报人员：[矩阵文本题]*姓名：______________