胫骨间腭骨折的手术治疗

胫骨间腭骨折的手术治疗

胫骨间骨折，即前交叉韧带骨折，在儿童中发病率逐年增加。这种医疗损害相当于abl破裂。如果治疗不及时，可能导致膝关节不稳、膝关节疼痛和功能性障碍，严重影响患者的生活质量。11.1骨折类型及纳入标准纳入标准：(1)经影像学检查确诊为胫骨髁间嵴骨折，且Meyers-McKeever分型为Ⅱ型及Ⅲ型；(2)无ACL实质部撕裂；(3)未合并需手术治疗的膝内侧副韧带(medialcollateralligament,MCL)、膝外侧副韧带(lateralcollateralligament,LCL)、及后交叉韧带(posteriorcruciateligament,PCL)损伤。排除标准：(1)合并开放性膝关节损伤，无法一期完成手术者；(2)合并ACL、PCL或侧副韧带损伤需手术处理；(3)患膝存在类风湿性关节炎等基础关节疾病者。本研究经本院伦理委员会批准。共纳入10例胫骨髁间嵴骨折患者，其中男6例，女4例；年龄27～71岁，平均(44.0±15.6)岁；右膝3例，左膝7例。损伤原因：电动车跌倒摔伤6例，交通事故损伤2例，运动性损伤2例。受伤至手术时间2～13d,平均(7.5±3.8)d。Meyers-McKeever分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型6例。合并半月板损伤2例，内侧副韧带损伤1例。1.2诱导骨长入交酯时代外排锚钉是一种可吸收的复合材料，由聚乳酸乙交酯和β-磷酸三钙组成。聚乳酸乙交酯会随着时间推移降解，β-磷酸三钙已被证实可诱导骨长入先前锚钉降解后的部位，且抗压强度和刚度都非常高；OrthoCord缝线结合32%的超高分子量聚乙烯与68%聚二恶烷酮，聚二恶烷酮被重吸收后可保留超高分子量聚乙烯的力学强度。1.3半月板损伤的重建麻醉满意后，患者取平卧位，患肢上止血带，常规消毒铺巾。于髌骨下极紧贴髌腱两侧分别建立高位前外侧入路及高位前内侧入路，探查关节腔，清理关节内积血及阻挡视野的滑膜组织。明确诊断为胫骨髁间嵴骨折及是否存在其他合并损伤，若存在半月板损伤，则根据损伤类型予切除、成型或缝合。处理完半月板后，清理骨折块下方的骨床，以确保骨折块可复位。用硬膜外穿刺针经皮自膝关节外侧间隙横穿ACL后方，通过硬膜外穿刺针穿入PDS线做导线，在前外侧入路监视下，利用PDS线将2根OrthoCord缝线引入关节腔穿过ACL后方，将OrthoCord缝线的两尾端同时从高位前内侧入路拉出并打一个半结。安放ACL重建定位器，由胫骨结节内侧向关节内骨床12:00附近钻入直径2.5mm的克氏针，然后沿克氏针用4.5mm空心钻钻取单个骨隧道，用抓线钳将OrthoCord缝线的两尾端一同从骨隧道拉出，收紧缝线，将骨块复位，在膝关节接近伸直位，将OrthoCord缝线尾端穿入外排锚钉后收紧，固定外排锚钉于胫骨结节内侧(见图1)。1.4恢复膝关节功能门诊随访拍摄X线片评价骨折复位情况及骨折愈合时间，记录膝关节活动度、Lachman试验及轴移试验结果，应用Lysholm评分及国际膝关节文献委员会(internationalkneedocumentationcommittee,IKDC)评分评估膝关节功能的恢复情况。1.5统计处理采用SPSS19.0统计学软件对相关数据进行统计学分析。末次随访时与术前膝关节Lysholm评分及IKDC评分采用配对2患者轴移试验及临床表现患者均获随访，随访时间11～27个月，平均(18.1±5.4)个月。手术时间38～65min,平均(48.2±10.6)min。术后骨折复位及愈合良好，无骨折延迟愈合及不愈合，骨折愈合时间2.5～4.0个月，平均(3.2±0.5)个月。Lysholm评分及IKDC评分均高于术前，差异有统计学意义(本组患者术后切口均甲等愈合，且无神经血管损伤等并发症。膝关节活动度(126.8±11.9)°,末次随访时2例患者膝关节活动度小于120°,考虑为功能锻炼不及时所致，但对其日常生活无明显影响。末次随访时所有患者轴移试验均为阴性，1例Lachman试验Ⅰ度阳性，考虑为撕脱骨折发生时同时合并ACL部分纤维束损伤，或术后康复期功能锻炼时导致ACL不同程度的松弛，但患者本人无主观不适，未发现Ⅱ度及以上阳性。典型病例为一33岁男性患者，因“外伤致右膝疼痛、活动受限1h”入院。诊断：右胫骨髁间嵴骨折(Meyers-McKeeverⅢ型)。术前轴移试验因疼痛不能配合，Lachman试验Ⅱ度，Lysholm评分49分，IKDC评分46分，行关节镜下经皮穿刺OrthoCord缝线环扎结合外排锚钉单隧道固定胫骨髁间嵴骨折，术后18个月随访时，轴移试验及轴移试验均为阴性，Lysholm评分92分，IKDC评分93分(见图2～3)。3关节镜微创治疗胫骨髁间嵴是ACL在胫骨侧的止点，其骨折的机制和ACL断裂是一样的，若不及时治疗可引起膝关节不稳及功能障碍。目前其治疗原则主要依据Meyers-McKeever分型制定。此分型将胫骨髁间嵴骨折分为三型：Ⅰ型，骨折无明显移位；Ⅱ型，骨折部分移位，撕脱骨块前部1/3～1/2移位翘起；Ⅲ型，撕脱骨块完全移位或翻转。目前对于Ⅰ型骨折大多主张保守治疗，伸膝位石膏固定。Ⅱ型的治疗目前仍存在争议，有人认为膝关节完全伸直或过伸时，可以利用髁间凹顶部对骨块进行复位，而后行石膏固定随着关节镜微创技术的发展，对于移位的胫骨髁间嵴骨折，关节镜手术下微创手术已成为标准治疗手术操作中的注意事项：(1)准确判断骨块移位程度需去除髌下脂肪垫，如骨块复位困难，必要时需切除膝横韧带；(2)膝关节外侧间隙穿刺时适当内翻膝关节，可增大穿刺空间，有利手术操作；穿刺位置要在膝关节外侧间隙且接近胫骨平台前后径的中点，不能偏前，否则硬膜外穿刺针无法达到ACL后方；(3)硬膜外穿刺针到达ACL后方后穿过少量韧带纤维可防止过线时缝线滑脱；(4)胫骨骨隧道关节内出口定位在骨床12:00位置，收紧缝线时注意先调整缝线两端的张力，避免骨块左右移位；(5)复位骨块固定外排锚钉以前注意检查ACL的张力，如韧带松弛，表明韧带部分损伤，部分韧带纤维拉长。可以将胫骨骨床“过度打磨挖深”,ACL股骨止点