医疗保障制度介绍培训材料专家讲座

目录目录CONTENT2保险信息系统及监控系统3中国医药卫生体制改革关键点1医疗保障制度介绍4中国医疗保障体制改革关键点15行业发展趋势分析及可能应用产品2023/8/221医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第1页一、医疗保障制度2023/8/222医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第2页概念介绍–医疗保险

医疗保险壹医疗保险，传统意义上是指由特定组织或机构经办，经过强制执行政策法规或自愿缔结契约，在一定区域一定参保人群中筹集保险基金，用于赔偿疾病所带来医疗费用。医疗保险起源于西欧，最早原型可追溯到中世纪。伴随资产阶级革命成功后近代产业发展，工作环境恶劣、流行疾病、工伤事故等使工人对对应医疗照料需求上升，但因为个人难以支付医疗费用，于是工人自发组织，筹集资金用于支付医疗卫生费用。起源依据理赔支付种类与方式，医疗保险可分为报销型医疗保险与赔偿型（津贴给付型）医疗保险。费用型（报销型）医疗保险是指保险支付方依据患者实际发生医疗费用，有范围、有选择地，对医疗卫生支出进行报销。赔偿型（津贴给付型）医疗保险是指保险支付方按照政策、规则、协议等依据，针对要求、约定理赔支付条件与金额，赔偿支付预先要求、约定金额。赔偿型（津贴给付型）医疗保险与实际发生医疗费用无关。依据管理与经办主体，医疗保险可大致分为社会医疗保险与商业医疗保险。分类2023/8/223医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第3页概念介绍–社会医疗保险

社会医疗保险贰社会医疗保险是由政府或其它社会组织设置，不以商业利润为目标针对疾病风险造成经济损失进行赔偿公共保险制度，是社会福利一部分。基本医疗保险基金经过政府补助、企业与个人缴费进行筹集，由政府进行管理与经办。当前世界范围内，公共医疗保险大多属于依据实际发生医疗费用进行报销理赔费用型（报销型）医疗保险。公共医疗保险起源19世纪，最早公共医疗保险为1883年德国社会保障法。全球范围内，各种经济政治体制、意识形态国家都拥有公共医疗保险。范围依据政府以及公共医疗保险在整体医疗保险当中发挥作用以及所占比重，公共医疗保险可大致分为政府主导型与政府补缺型两类。我国社会医疗保险（基本医疗保险制度）为政府主导型，采取一样类型社会医疗保险还有英国、法国、德国、加拿大、澳大利亚、日本等，较为经典政府补缺型社会医疗保险制度代表为美国医疗援助制度(Medicaid)与医疗照料制度(Medicare)，“奥巴马医改”之后，美国社会医保制度政府主导性有所增强。分类2023/8/224医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第4页概念介绍–商业医疗保险

商业医疗保险叁商业医疗保险是指由商业保险企业经营，赢利性医疗保险。商业医疗保险企业经过向投保消费者（社会组织、企业和个人）收取一定数额保险金，在发生符合约定医疗卫生支出时，能够从保险企业取得约定赔偿。商业医疗保险当中，同时存在报销型医疗保险与赔偿型（津贴给付型）医疗保险。当前，我国赔偿型（津贴给付型）医疗保险更为常见。按照我国商业保险主管部门（国家保监会）定义，商业医疗保险属于商业健康保险一部分。商业健康保险：保险企业经过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因造成损失给付保险金保险。其中：疾病保险，是指以保险协议约定疾病发生为给付保险金条件保险。医疗保险，是指以保险协议约定医疗行为发生为给付保险金条件，为被保险人接收诊疗期间医疗费用支出提供保障保险。失能收入损失保险，是指以因保险协议约定疾病或者意外伤害造成工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入降低或者中止提供保障保险。护理保险，是指以因保险协议约定日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人护理支出提供保障保险。按照以上定义，商业健康保险中出商业医疗保险之外，皆为津贴给付型保险。分类2023/8/225医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第5页医药产品及服务提供者患者（参保人）支付方管理方医药产品及服务提供★医疗卫生费用支付★医疗费用及行为管理★行业介绍–行业结构2023/8/226医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第6页行业介绍–行业结构医药产品及服务提供者包含各种机构、企业与个人，如：医疗卫生机构（医院、卫生院等）；医疗卫生人员（医师、护理人员、药师等）；药品生产、销售、流通步骤各个节点。在报销型（费用性）型社会医疗保险当中，医疗保险管理方主要主要职责中包含参保管理

–对参保人参保行为、参保信息进行录入与跟踪；缴费管理

–对参保人缴费金额、频率、延续时间进行要求与审阅；基金管理

–对基金运行有效性与安全性进行管理，包含基金资本运行；风控管理

–反FWA(Fraud,Waste,Abuse，即欺诈、浪费、滥用)管理；理赔管理

–对理赔报销资格、范围、百分比进行管理；目录与规则管理–

医药产品与服务价格与质量进行评定，并进行调整与选择，形成报销目录与规则。

支付方按照医疗保险种类不一样，普通由政府（及其它社会组织）或商业保险企业（及其它第三方商业组织）担任。支付方在一些情况下仅负担理赔支付这一基本职责（如当前我国部分地域“大病医保”制度），在一些情况下也会负担部分医疗保险管理方职责（如当前我国基本医疗保险经办机构）。2023/8/227医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第7页医疗保障制度–结构医疗保障方（社保/新农合/商保）医疗服务提供方（医疗机构/药店）参保方（社保参保人/商保参保人）上传信息管理、结算提供服务自付费用保障服务缴纳保费2023/8/228医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第8页世界各国主要医疗保障模式社会保险型医疗保险模式(德国为代表):

国家经过立法,强制劳动者参加医疗保险,采取多渠道筹集方法，医疗服务经过医疗保险机构来实施管理和提供，医疗经费由医疗保险组织筹集和支付，由议会立法、民间实施、政府进行监督管理。

»资金筹集:

主要是雇主、雇员交纳医疗保险费，少许政府补助、募捐或慈善赞助:

»保障人群:

包含全部居民，是国家实施社会政策和进行国民收入再分配主要伎俩

»存在问题:

医疗消费不合理性：力争自费，减弱普通医保

医疗费用快速增加：20世纪70年代以后

缺乏医疗质量管理和预防服务2023/8/229医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第9页国家保障型医疗保障模式(英国为代表):

医疗经费由国家财政支出，纳入国家预算，国家财政负担医疗费用，对医疗机构实施国有制，为全体居民提供无偿医疗，由政府来制订医疗经费分配使用方法和医疗服务计划。

»资金筹集:政府财政预算»保障人群:全部居民»存在问题:服务效率低

供需矛盾突出世界各国主要医疗保障模式2023/8/2210医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第10页商业医疗保险模式(美国为代表):医疗保险作为一个特殊商品，按市场法则自由经营医疗保险模式。但对老年人、残疾人、穷人，国家有另外保障方式。

»资金筹集:参保者个人及其雇主所缴纳保险费»保障人群:资源缴纳保费人员»存在问题:不能表达社会公平标准

费用上涨过快世界各国主要医疗保障模式2023/8/2211医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第11页储蓄式医疗保险模式(新加坡为代表):强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金。经过纵向逐步积累，以处理患病就医所需要保险基金。包含全民保健储蓄计划、健保双全计划及保健基金计划。

»资金筹集:雇员与雇主共同负担»保障人群:本人及家庭组员»存在问题:雇主在高额投保费面前难免会减弱自己商品国际竞争力，而过分储蓄又会造成医疗保障需求减弱世界各国主要医疗保障模式2023/8/2212医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第12页类型资金起源管理单位实施范围支付项目不支付项目公费医疗财政拨款政府卫生部门国家机关和事业单位工作者；高校学生；复员军人；二等乙级以上革命伤残军人；离休退休人员治疗、医药、检验、住院、手术、接生、计划生育手术、因公负伤住院膳费、外地就医路费、特殊贡献者住院膳费、假肢费挂号及其它劳保医疗企业职员福利基金企业行政企业职员及其直系亲属；离、退休人员挂号费；家眷半费医疗；家眷住院费；赴外地就医路费等我国原有医疗保障体制2023/8/2213医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第13页»原医疗保障体制介绍:

因为我国“城镇二元制”社会结构，医疗保险二元体制很显著，城市实施公费和劳保医疗，农村实施合作医疗。

»改革动因:

城市：医疗卫生费用快速上涨，财力吃紧；公费和劳保弊端暴露，不能满足需要；医疗卫生改革市场化方向，放权放价，看病难，看病贵成为社会问题。

农村：改革开放，合作医疗赖以维系合作社瓦解，同时农民收入极低，无法保障。我国原有医疗保障体制2023/8/2214医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第14页»改革历程:

自上世纪80年代末，在四平、黄石、海南等地试点。

90年代中期，总结试点经验，在“两江”深入试点研究

1998年，《国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》决定进行城镇职员基本医疗保险改革。

20，《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见通知》，确立合作医疗改革方向。

20，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见》，推进城镇居民进本医疗保险改革。

农民工医疗保险、城镇医疗救助开展，并实现全国推广。

»改革结果:

依据人社部提供最新数据显示，年底，城镇职员基本医疗保险覆盖约2.83亿人，城镇居民约3.15亿人，新农合参合人数到达8.05亿人，累计约14.03亿人，基本实现全覆盖。参保人实际负担约40%。

我国原有医疗保障体制2023/8/2215医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第15页医疗保障制度介绍–中国社会医疗保障组成广覆盖、保基本、多层次、可连续（《社会保险法》）十八大汇报：到年实现全覆盖，应保尽保。“三纵三横”医疗保障体系基本标准补充层个人、组织、社会补充医疗保险（特定人群）商业健康保险（资源购置）主干层个人、组织、政府城镇职员基本医疗保险（强制性）城镇居民基本医疗保险（自愿性）新型农村合作医疗（自愿性）托底层政府城镇医疗救助（限定条件）社会慈善捐助（限定条件）2023/8/2216医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第16页我国现行医疗保障制度介绍–保障险种保险类型法定文件保障人群统筹层次资金筹集医保年度城镇职员基本医疗保险《国务院关于建立城镇职员基本医疗保险制度决定》等立法强制参加：城镇就业人口及离退休人口标准上地市统筹，东部沿海（江苏、浙江等）还存在大量县级统筹用人单位在职员工资总额6%左右，职员为本人工资2%。如上海14：2%；南京8：2%；东莞2：0.5%各地不一样，如上海当年4.1-第二年3.30；珠海当年6.1-第二年6.30城镇居民基本医疗保险《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点指导意见》自愿参加：城镇非就业人口基本上实现地市级统筹个人、地方政府、中央政府共同负担，缴费标准，个人90元，中央和地方财政补助：320元。筹资水平每年进行调整自然年度新型农村合作医疗《关于建立新型农村合作医疗制度意见通知》等自愿参加：农村人口标准上县级统筹，卫计委要求进行市级统筹，广西、山东等多个省份开始规划市级统筹城镇医疗救助制度《关于深入完善城镇医疗救助制度意见》政府政策界定：城镇困难人群非统筹，区县为单位中央和地方政府财政、社会捐助、慈善、福利彩票等自然年度2023/8/2217医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第17页我国医疗保险事业–基本医疗保险

基本医疗保险壹作为我国社会保险制度主要组成部分，基本医疗保险由①城镇职员基本医疗保险（以下简称职员医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保），以及新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）组成，分别服务于城镇职员、城镇居民（如未成年人、部分残疾人、享受低保待遇家庭与人员等弱势群体）以及农业户口公民。职员医保，即“职员基本医疗保险制度”，是依法对职员基本医疗权利给予保障社会医疗保险制度，是经过法律、法规强制推行，实施社会统筹医疗基金与个人医疗帐户相结合基本模式，与养老、工伤、失业和生育保险一样，都属社会保险一个基本险项。职员医保正式建立于1998年，是我国第一轮医改标志性产物，职员医保基金起源于参保人（职员）个人缴纳、用人单位缴纳，通常来讲可分为个人账户与统筹账户两部分，可用于支付购药、门诊（含门诊慢性病及门诊特殊病）、住院等各方面医疗费用。职员医保我国基本医疗保险当中，职员医保、居民医保由人力资源与社会保障部（以下简称人社部）管辖经办；新农合由国家卫生和计划生育委员会（原卫生部，以下简称卫计委）管辖经办。除以上两部分之外，其它主要相关部门还有：财政部（负责基本医疗保险基金国家补助）、民政部（负责相关弱势人群医疗救助）、保监会（负责商业医疗保险对基本医疗保险衔接与补充）、发改委（负责国家级别政策方针制订、部门协调、执行等）。居民医保2023/8/2218医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第18页我国医疗保险事业–基本医疗保险

基本医疗保险壹作为我国社会保险制度主要组成部分，基本医疗保险由①城镇职员基本医疗保险（以下简称职员医保）、城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保），以及新型农村合作医疗制度（以下简称新农合）组成，分别服务于城镇职员、城镇居民（如未成年人、部分残疾人、享受低保待遇家庭与人员等弱势群体）以及农业户口公民。我国基本医疗保险制度始于建国早期。在当初时代背景、经济政治制度之下，“公费医疗”、“劳保医疗”与“（旧）农村合作医疗”为改革开放之前我国基本医疗保险制度代表。1997年，伴随第一轮医改开展，全国范围内职员医保、新农合、居民医保分别于1998年、年、年相继建立，全国范围内，覆盖全民基本医疗保险制度雏形基本形成。年，中共中央、国务院下发《关于深化医药卫生体制改革意见》，“新一轮医改”正式揭开帷幕，医疗保险支付方、管理方对于医疗卫生行业监督管控作用得到了深入强调，针对性处理逐步凸显医疗卫生资源配置不合理、公共医疗卫生行业市场化进程不健康推行、医药卫生费用不合理增加等问题。相关背景我国基本医疗保险当中，职员医保、居民医保由人力资源与社会保障部（以下简称人社部）管辖经办；新农合由国家卫生和计划生育委员会（原卫生部，以下简称卫计委）管辖经办。除以上两部分之外，其它主要相关部门还有：财政部（负责基本医疗保险基金国家补助）、民政部（负责相关弱势人群医疗救助）、保监会（负责商业医疗保险对基本医疗保险衔接与补充）、发改委（负责国家级别政策方针制订、部门协调、执行等）。相关部门2023/8/2219医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第19页我国医疗保险事业–基本医疗保险伴随我国两轮医改进行，当前我国基本医疗保险在部分地域发展出“管办分离”模式，即将原有部分经办相关职权从医保管理部门（各地人社局）剥离，单独成立医保经办机构（如基金管理中心、监督局、事务局等)类似(事业)单位，推行基金征缴、基金支付、反FWA、定点协议管理、基金管理等相关职责。管办分离在当先国家城镇化发展政策背景之下，在全国已经有多地域针对“三险合一”进行了成功试点基础之上，自年3月起，国务院、中共中央先后发文，针对职员医保、居民医保以及新农合制度整合、部门整合、基金整合等一系列机构与职能转变改革。“三险合一”针对医疗卫生费用、医疗保险支出不合理增加问题，上海、北京、广东等多地先后进行了含有各自特点尝试，同时国务院相关部门亦出台了一系列政策以控制“医保控费”政策。自年起，人社部、原卫生部先后各自下发“付费方式改革”相关文件，并于年联合财政部，共同下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制意见》，以“预算”代替“结算”方式控制医保支出不合理增加；以“按病种、按人头、按床日”方式替换“按项目”,提升医保基金使用管理精细化、科学化程度。“医保控费”2023/8/2220医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第20页医疗保障制度介绍–主管部门城镇居民基本医疗保险人社部门统一管理

开展城镇居民地域大部分划归人社系统管理，如宁夏、广东等卫生部门管理极少部分地域归卫生部门管理，如贵州毕节、江苏常熟卫生部等4部委联合公布《关于商业保险机构参加新型农村合作医疗经办服务指导意见》，提倡委托商业保险企业经办新农合国务院办公厅《国务院办公厅关于加紧发展商业健康保险若干意见》：

稳步推进商业保险机构参加各类医疗保险经办服务。勉励有资质商业保险机构参加各类医疗保险经办服务，降低运行成本，提升管理效率和服务质量。人社部门城镇职员基本医疗保险城镇居民基本医疗保险卫生部门新型农村合作医疗2023/8/2221医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第21页救助基金社保基金民政受捐等农合办征收财政补助税务代收社保征收医疗保障制度介绍–主管部门财政专户社保法要求：1、各项社会保险基金按照社会保险险种分别建账，分账核实；2、社会保险基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用；3、逐步实施省级统筹；4、基金出现支付不足时，县级以上财政要给予补助。基金管理：1、基金不能结余过多（新农合、救助基金当年结余不超出15%；城镇职员累计结余不超出15个月）个人帐户资金主要两种模式：一个是由社保部门集中管理；一个是交由银行代管，接收社保监管。新农合基金社保基金财政专户（救助基金财政专帐）农合基金财政专户2023/8/2222医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第22页医疗保险制度介绍–组织架构（人社）人力资源和社会保障部（人社部）内设机构事业单位政策调研、政策研究、政策起草等政策研究司确定社保基金规划和财务管理制度规划财务司统筹确定全国医保政策，进行宏观管理医疗保险司确定基金监督、运行制度和标准基金监督司社保信息系统、社保卡等相关总体规划和标准设计信息中心管理社保基金经办详细社保事务指导全国社保事业经办社会保险事业管理中心（社保中心）负担社保理论、制度、政策、管理方法等研究社会保障研究所分管副部长确定职员医保管理方法及相关制度，确定职员医保定点机构、参保人管理方法职员医保处确定居民医保管理方法及相关制度，确定职员医保定点机构、参保人管理方法居民医保处医疗保险经办政策、方法制订和指导定点机构管理政策、方法制订和指导医疗保险处2023/8/2223医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第23页医疗保险制度介绍–组织架构（人社）省（市、县）人社厅（局）机关事业单位依据上级部门政策统筹确定区域内医保政策，包含基金筹集、待遇设定、两定管理、基金支付等医疗保险处（科）依据上级政策确定基金监督、运行制度和标准；对基金运行情况进行监督基金监督司社保信息系统、社保卡等相关总体规划和标准设计；承接人社系统其它部门信息需求，进行采购或自主开发信息处（科、中心）依据上级政策和本级政府部门制订政策，详细经办社保事务，包含：基金筹集、待遇支付、基金风险管控、参保人服务等等社会保险事业管理中心（社保中心）各省、市人力资源社会保障部门按照中央部门结构设置：信息中心：部里列为事业单位，但在有些地方作为人社厅（局）内设机构；社会保险事业管理中心：

（1）作为人社系统经办机构，是独立法人单位。行政体制上比其它部门高半级，与副厅（局）同级。

（2）各省市经办机构称谓不一样，普通省内相同，罗列以下：

广东：社会保险基金管理中心（社保中心）吉林：社会保险事业管理局（社保局）

山西：医疗保险管理服务中心（医保中心）广西：社会保险事业局（社保局）

湖北：医疗保险管理局（医保局）上海：医疗保险办公室（医保办）

（3）各地社保中心内部科室设置差异很大，不能一概而论。分管副厅（局）长详细承接医疗保险事务经办工作窗口部门对参保人服务医疗（工伤、生育）处（科）两定机构常规、年底、专题检验对医疗机构进行考评审核处（科）举报、投诉、监控发觉问题对医疗机构、药店现场稽查参保人盗卡、骗保等现场稽查稽核处（科）医院费用核实和支付内部财务管理财务处（科）2023/8/2224医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第24页医疗保险制度介绍–组织架构（卫生）国家卫生和计划生育委员会确定卫生、计生中长久规划，制订对应标准和资源配置规划与信息司起草法律法规草案，制订对应政策法制司医疗、医疗机构综合管理及考评医政医管局国务院医改小组办公室，研究医改重大方针、政策、办法提议体制改革司确定农村卫生规划、政策，指导基层卫生体系建设，制订新农合相关政策并监督落实基层卫生司

卫生行政部门设置农合管理和经办部门较为复杂：省市卫计委：新农合管理部门普通是农村卫生管理处（科），有些省为基层卫生处。因为省市无农民，普通不设经办部门，新农合办公室由管理部门兼任。县卫计委（卫生局）：县设新型农村合作医疗办公室，部门所属较为混乱，普通在农卫科，一套人马两个牌子，有些放在基妇科，有些放在疾控科（如百色），县新农合办公室是体系中经办主体。确定合作医疗制度，包含资金筹资、医疗机构管理、基金支付等，指导全国合作医疗工作。合作医疗处省/市/县卫生和计划生育委员会（或卫生局）依据上级部门政策，确定本辖区基层卫生规划，制订政策，落实上级部门要求农村卫生管理处（科）详细落实新农合相关政策和规划，详细经办新农合各项事务新型农村合作医疗办公室两定审核监管窗口零星报销审核股两定机构、参合人现场稽查等稽核股两定机构费用核实和支付内部财务管理财务股这一层只有县才设置，省市没有农民2023/8/2225医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第25页客户角色分析人员类型主要人员/部门关注问题项目对其价值个性特征对项目标影响主要性程度最终决议人书记/市长/主管副市长/局长/社保中心（农合中心）主任上级布署年度医保工作重点、大方针完成医保基金风险管控医患保关系维护控制费用，降低政治风险提升著名度完成上级任务非专业人员经典政治人物，重关系，重利益拍板决议提供资源上报结果主要技术评判人分管副局长/社保中心（农合中心）主任/信息科长详细使用何种方法能够对基金风险进行控制不能太过刺激医院，引发医院反弹最好能够在专业上领先同行不要改变现有信息系统情况专业能力得到表示能够领先同行医保管理模式普通为医生出生个性慎重，持专业自重，需适当主动配合社保中心、医保处、信息中心之间关系较为复杂，相互争利，要分开沟通技术上决定项目成功是否专业想法超出产品范围主要实际使用人分管副主任/审核科长/审核人员技术方案要切实可行不能增加太多工作量，最好能够降低工作量能够融合到当前使用经办系统中，集中使用降低工作量提升工作效率易于沟通，但不能超出职责范围需求挖掘和获取数据获取和维持普通2023/8/2226医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第26页客户问题及处理方式问题类型描述问题发出方及可能处理方法资金决议人-局长技术评判人-主管副局长技术评判人-社保中心主任技术评判人-信息中心主任技术评判人-医保科长产品使用人探索性问题因为不明白、或想要深入了解，提出一些相对专业问题可能，要专业、简明解释明白较多，要专业、简明解释明白较多，要专业、简明解释明白较多，要专业、简明解释明白对比性问题为了对比FWA与其它系统差异，辅助决议，提问有针对性问题通常，要认真对待，解释清楚优势可能，要认真对待，解释清楚优势可能，要认真对待，解释清楚优势可能，要认真对待，解释清楚优势可能，要认真对待，解释清楚优势较多，要认真对待，解释清楚优势挑衅性问题因为一些原因，造成其对平安或FWA产品有不好印象或看法，提出一些挑衅性问题，让产品介绍演示人员下不来台可能，只要不包括项目成败，尽可能不要争论，能够用话术绕过可能，只要不包括项目成败，尽可能不要争论，能够用话术绕过可能，不争论，自负性问题显著处于对专业自负，认为我是教授，我已经做得很好了，本能抵制不一样观点和想法，或先进技术和理念很大可能，只要不包括项目成败，尽可能不要争论很大可能，只要不包括项目成败，尽可能不要争论2023/8/2227医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第27页医疗保障制度介绍–就医管理统筹区域内就医挂号、登记：就诊类型卡、册诊疗过程：门诊制度住院制度三大目录交费、结算：待遇设计补充保障费用问题审核监控登记自费结算零星报销：待遇设计补充保障费用问题审核监控统筹区域外（异地）就医2023/8/2228医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第28页医疗保障制度介绍–就诊凭证就医凭证是作为参保人就医时身份认证机制，就医凭证分类：按用途分：社保卡、医保卡、新农合卡、居民健康卡等按介质分：IC卡、磁条卡、二维码卡、条码卡、身份证等就医凭证和就医册必须同时使用2023/8/2229医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第29页医疗保障制度介绍–异地就医异地就医常驻异地异地转诊暂时外出医院选择：选择当地医保定点医院，急诊除外，但可能

降低报销百分比费用报销：通常驻异地人员登记申请：到社保/新农合经办部门填写常驻异地申请表异地定点：在异地医保部门登记，并选择异医保/新农合定

点医院，并由当地社保/新农合经办部门确认结算报销：自费结算后，带好票据、病例、个人身份证实材料，

到社保/新农合经办机构报销结算联网结算：国家推异地就医联网结算，不用垫付先进再报

销，有社保/新农合经办部门直接与异地医院或社保/新农合结算，福建最早实现全省第一

就医联网结算2023/8/2230医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第30页医疗保障制度介绍–就诊类别城镇职员基本医疗保险门诊住院统筹基金：门诊特定病种费用住院费用个人帐户：诊普通病种疾病、药店购药、缴纳门诊统筹费用门诊统筹基金：门诊普通疾病城镇居民基本医疗保险门诊住院统筹基金：门诊特定病种费用住院费用无个人帐户门诊统筹基金：诊普通病种疾病新型农村合作医疗门诊住院统筹基金：门诊特定病种费用住院费用家庭帐户：门诊普通病种疾病，普通不能够在药店购药门诊统筹基金：诊普通病种疾病2023/8/2231医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第31页医保核准报销百分比=A/（A+C）医保实际报销百分比=A/（A+B+C）为了控制费用规模为了增强费用意识险种核准报销百分比实际报销百分比城镇职员75%未知城镇居民60%不足50%新农合60%不足50%医疗保障制度介绍–就诊类别2023/8/2232医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第32页待遇设计采取三段付方式，主要城镇职员、城镇居民、新农合住院统筹及部分地域开展门诊统筹制度。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”。基本保险补充保险城镇居民大病保险城镇职员补充保险公务员补充保险医疗保障制度介绍–就诊类别2023/8/2233医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第33页以珠海城镇职员医保为例，医保待遇设计方案：4.5万元以下，自负8%；4.5-30万元，自负10%核准医疗费用累计自付：1万元以上，报销70%核准费用累计：30-50万元，报销70%起付部分：三级：700，

二级：500医疗保险制度介绍–实例2023/8/2234医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第34页2.2人员保障层次分析2023/8/2235医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第35页2.3基本医疗保险–城镇职员基本医疗保险类目亚目内容保险基本信息管理部门社保管理部门医保年度各地市医保年度按照职员医保制度开始计算，可能存在各地定义职员医保年度时间不一样统筹层次普通市级统筹统筹区域数量自治区地市数量结算平台层次市级结算平台节点结算数据管理层次地市是数据管理最高节点，自治区无数据中心保险政策门急诊普通疾病：个人账户、门诊统筹；慢病：门诊慢病，纳入住院结算住院住院：统筹基金定点医疗机构范围省、地市、县省级医疗机构、地市医疗机构、区县医疗机构乡村乡村普通不定点2023/8/2236医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第36页2.3基本医疗保险–城镇职员基本医疗保险类目亚目内容保险基本信息管理部门社保管理部门医保年度自然年度（1月1日-12月31日）统筹层次普通市级统筹统筹区域数量自治区地市数量结算平台层次市级结算平台节点结算数据管理层次地市是数据管理最高节点，自治区无数据中心保险政策门急诊普通疾病：门诊统筹；慢病：门诊慢病，纳入住院结算住院住院：统筹基金定点医疗机构范围省、地市、县省级医疗机构、地市医疗机构、区县医疗机构乡村乡村普通不定点2023/8/2237医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第37页2.3基本医疗保险–城镇职员&城镇居民类目亚目内容就诊及结算信息省内省外统筹区域内统筹区域外联网结算非联网结算类型异地居住无社保办理登记社保办理登记社保办理登记异地转诊无社保办理登记社保办理登记社保办理登记其它：出差、旅游、探亲等无符合政策能够直接结算或报销符合政策能够直接结算或报销符合政策能够直接结算或报销结算方式1.持卡就医，实时结算；1.有省内异地就医平台，实时结算；部分地域、医院有联网结算大部分地域无联网结算，需要前台报销2.非持卡就医，前台报销2.无省内异地就医结算平台，前台报销系统结算时间1.持卡就医，实时结算；1.异地联网，实时结算；联网结算数据有：1.实时传输；2.周期后传输(一周到一个月不等)前台报销：一个月左右2.非持卡就医，前台报销：一个月左右2.非联网，前台报销：一个月左右2023/8/2238医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第38页2.4基本医疗保险–新农合类目亚目内容保险基本信息管理部门卫生管理部门医保年度自然年度（1.1-12.31）统筹层次普通区县统筹，逐步向市统筹统筹区域数量自治区地市数量结算平台层次市级结算平台节点（初步确认）结算数据管理层次自治区有新农合省级结算平台（卫计委确认）保险政策门急诊普通疾病：门诊统筹；慢病：门诊慢病，纳入住院结算住院住院：统筹基金定点医疗机构范围省普通少许三级医院，需转诊地市普通少许三级医院，需转诊县区县医疗机构乡村乡镇卫生院、村卫生室2023/8/2239医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第39页2.4基本医疗保险–新农合类目亚目内容就诊及结算信息省内省外统筹区域内统筹区域外联网结算非联网结算类型异地居住无社保办理登记社保办理登记社保办理登记异地转诊无社保办理登记社保办理登记社保办理登记其它：出差、旅游、探亲等无符合政策能够直接结算或报销符合政策能够直接结算或报销符合政策能够直接结算或报销结算方式1、持卡就医，实时结算；卫计委确认有省异地就医结算平台1、当前未联网；前台报销2、非持卡就医，前台报销2、规划：开始试点跨省结报系统结算时间1、持卡就医，实时结算；1、持卡：实施结算；国家规划：联网信息1周内传输前台报销：一个月左右2、非持卡就医，前台报销：一个月左右2、未持卡：一个月左右2023/8/2240医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第40页2.5补充保险–公务员医疗补助类目亚目内容保险基本信息管理部门社保管理部门医保年度各地市医保年度按照职员医保制度开始计算，可能存在各地定义职员医保年度时间不一样。统筹层次公务员统筹区域数量结算平台层次市级结算平台节点（跟随城镇职员医保）结算数据管理层次地市是数据管理最高节点，自治区无数据中心（跟随城镇职员医保）保险政策门急诊门诊慢病（跟随城镇职员医保）住院补充住院定点医疗机构范围省省级医疗机构（跟随城镇职员医保）地市地市医疗机构（跟随城镇职员医保）县区县医疗机构（跟随城镇职员医保）乡村乡村普通不定点（跟随城镇职员医保）2023/8/2241医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第41页2.5补充保险–公务员医疗补助类目亚目内容就诊及结算信息省内省外统筹区域内统筹区域外联网结算非联网结算类型异地居住无社保办理登记社保办理登记社保办理登记异地转诊无社保办理登记社保办理登记社保办理登记其它：出差、旅游、探亲等无符合政策能够直接结算或报销符合政策能够直接结算或报销符合政策能够直接结算或报销结算方式1.持卡就医，实时结算；1.有省内异地就医平台，实时结算；部分地域、医院有联网结算大部分地域无联网结算，需要前台报销2.非持卡就医，前台报销2.无省内异地就医结算平台，前台报销系统结算时间1.持卡就医，实时结算；1.异地联网，实时结算；联网结算数据有：1.实时传输；2.一个周期后传输：一周到一个月不等前台报销：一个月左右2.非持卡就医，前台报销：一个月左右2.非联网，前台报销：一个月左右2023/8/2242医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第42页2.6补充保险–城镇职员高额保险类目亚目内容保险基本信息管理部门商业保险企业医保年度各地市医保年度按照职员医保制度开始计算，可能存在各地定义职员医保年度时间不一样。统筹层次普通市级统筹统筹区域数量自治区地市数量结算平台层次市级结算平台节点，但详细费用结算由保险企业完成结算数据管理层次结算信息在保险企业保险政策门急诊

住院住院统筹封顶线以上部分定点医疗机构范围省省级医疗机构地市地市医疗机构县区县医疗机构乡村乡村普通不定点2023/8/2243医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第43页2.6补充保险–城镇职员高额保险类目亚目内容就诊及结算信息省内省外统筹区域内统筹区域外联网结算非联网结算类型异地居住

异地转诊

其它：出差、旅游、探亲等结算方式保险企业前台报销保险企业前台报销保险企业前台报销保险企业前台报销系统结算时间一个月左右一个月左右一个月左右一个月左右2023/8/2244医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第44页2.7补充保险–城镇居民大病保险类目亚目内容保险基本信息管理部门商业保险企业医保年度自然年度（1.1-12.31）统筹层次

统筹区域数量

结算平台层次结算信息在保险企业结算数据管理层次结算信息在保险企业保险政策门急诊

住院特定起付线以上2023/8/2245医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第45页2.7补充保险–城镇居民大病保险类目亚目内容就诊及结算信息省内省外统筹区域内统筹区域外联网结算非联网结算类型异地居住

异地转诊

其它：出差、旅游、探亲等结算方式保险企业前台报销保险企业前台报销保险企业前台报销保险企业前台报销系统结算时间一个月左右一个月左右一个月左右一个月左右2023/8/2246医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第46页2.8民政医疗救助和商业健康险城镇医疗救助项目内容管理部门民政部门医保年度自然年度（1.1-12.31）结算数据管理层次区县民政部门管理，有独立支付系统结算方式前台补助系统结算时间申请不一定补助，补助时间可能1-3个月。商业健康险项目内容2023/8/2247医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第47页医院医保/新农合参保（合）人不合理行为医疗服务信息不对称医保违规行为：冒名住院、挂床住院过分医疗行为：频繁就医、超量用药就医医疗费用浪费和不合理上涨支付费用胡晓义：-年，次均住院费用医保基金支付增加了1823元，而次均费用则增加了2320元，相对增加率高达27.26%。中国医疗保障制度分析–费用问题2023/8/2248医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第48页2.11医疗服务费用问题第二届中国健康产业高峰论坛：大处方耗掉我国资源12%-37%——殷大奎，卫生部原副部长、中国医师协会会长当前全部卫生费用中，有20%--40%因为效率低下而被浪费。受医保管理部门邀请开展研究发觉，（在北方某拥有130多家二级以上医院市）在医保部门认为“合理”且已经支付给医院医保费用中，依然存在高达30%浪费。——张力，原二炮总院副院长医疗费用浪费30%以上卫生部统计世界卫生汇报研究汇报上海医保实施至年，累计分析不合理医疗费用浪费最少30%。——陈克涌《上海市医疗保险监督检验实务》主编各地经验我国健康保险行业盈利情况并不乐观，年四家专业健康险企业亏损总额度到达10.69亿元，其中人保健康亏损到达8亿元，连续四年连续亏损，而且有亏损深入增大趋势。2023/8/2249医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第49页针对医疗服务信息不对称下医疗服务费用浪费，造成医疗服务费用上涨，“医保基金使用基本标准：以收定支、收治平衡、略有结余”。医保经办部门强化对医保进行监管，医保监管方式主要归纳为321：3大目录基本医保药品目录诊疗项目目录服务设施范围1个协议医疗保险服务

协议2定管理定点医疗机构管理方法定点药店管理方法常规检验（月、季度）年中、年底考评专题检验定点医疗机构定点药店社保审核人员不够，借调医院临床人员，组成检验教授组问题：1、成本高、效率低；2、医生掌握专业知识，较为轻易绕过相关政策效果：部分地域公布经验数据显示，成功扣款费用约占1%。中国医疗保障制度分析–医保监管（一）2023/8/2250医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第50页因为我国保障基本医疗，为了规范基本医疗范围，制订就医三大目录：医疗保险制度介绍–三大目录指人社部制订基本医保、工伤保险和生育保险基金支付参保人员药品费用和强化医疗保险医疗服务管理政策依据及标准。（《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（年版）》其中，西药、中成药共2100各种）西药和中成药采取准入法，要求能够用医保基金支付药品；中药饮片采取排除法，要求基金不予支付药品。标准上每两年调整一次，新药增补工作每年进行一次，各地不能进行新药增补工作。增补进入国家“乙类目录”药品，各地可依据实际情况，确定是否进入当地“乙类目录”。《全国医疗服务价格项目规范（年版）》，共1万多条检验项目、治疗项目、检验项目、手术项目等《全国医疗服务价格项目规范（年版）》床位费、空调费等项目基本医疗保险药品目录类别选择疗效价格调整甲类临床治疗必需，使用广泛疗效好同类药品中价格低国家统一制订，不能调整乙类可供临床治疗选择使用疗效好同类药品中比甲类略高各省调整不超出243各品种基本诊疗项目目录医疗服务设施范围目录2023/8/2251医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第51页为了加强国家对药品生产和使用步骤科学管理，确保人民防病治病基本需求，适应医疗体系改革，打击药价虚高，政府部门组织制订《国家基本药品目录》，其所列品种是教授和基层广大医药工作者从我国临床应用各类药品中经过科学评价，筛选出来含有代表性药品叫做国家基本药品；这些药品含有疗效好、不良反应小、质量稳定、价格合理、使用方便等特点；西药共205个品种；中成药共102个品种；中药饮片不列详细品种，用文字表述；“基本医保药品目录”由人社部组织制订，“国家基本药品目录”由原卫生部组织制订；《国家基本药品目录》内治疗性药品全部列入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》。对属于城镇基本医疗保险甲类目录中基本药品，全额纳入城镇基本医疗保险支付范围；属于城镇基本医疗保险乙类目录中基本药品，纳入支付范围百分比不低于90％。医疗保险制度介绍–基本医保药品与国家基本药品2023/8/2252医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第52页

文件支持：《关于开展基本医疗保险付费总额控制意见》（人社部发〔〕70号）

制度设计：支付方式改革：总额预付、按人头支付、按服务单元支付、DRGS/单病种（国内一个演变）支付等（支付方式结合产权制度、利益整合等形成HMO、PPO、EPO等医疗保险制度，有效地进行费用控制）宏观层面

监管审核：医保监控系统建设

文件支持：《关于深入加强基本医疗保险医疗服务监管意见》（人社部发[]54号）

主要内容包含两个方面：

医保政策：321（三个目录(药品目录、诊疗目录、服务设施范围目录)、两定机构（定点医疗机构、定点药店）、医疗保险服务协议）

医学知识：临床诊疗指南（规范）、临床路径、国家药典等等微观层面中国医疗保障制度分析–医保监管（二）2023/8/2253医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第53页依据《关于开展基本医疗保险付费总额控制意见》要求，基本上形成以总额预付为主，各种支付伎俩相结合支付制度

。支付方式支付方式概念和经典地域存在问题按服务项目付费医疗保险管理机构依据医疗机构提供服务项目和数量，支付医疗费用形式。属于“后付制”。经典地域：百色新农合对医疗费用开支约束性最弱，极难控制医疗费用；经办机构工作量大，管理成本高。按服务单元付费服务单元如：一个门诊人次、住院人次、床日等。属于“后付制”。经典地域：贵阳职员医保（住院均次）医疗机构降低服务质量，增加服务单元数量（分解住院、分解收费等）。DRGS/按病种付费（国内一个演化）依据研究确定病种组/病种界定范围和费用，属于“预付制”。经典地域：北京（DRGS）、江门（病种分值）病种费用标准制订并不完全科学、合理；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量；对医疗费用超出定额标准危重急症病人，医院可能会出现推诿现象。按总额预付付费依据历史费用限定总体支付。属于“预付制”。经典地域：上海合理确定预算比较困难；有可能造成医疗机构不合理地降低医疗服务提供；弱化了市场作用，影响医疗机构运行效率，造成医疗服务提供者缺乏工作主动性。上海总额预付带来问题很严重，年底时大量推诿病人。按人头付费按特定群体人头包干方式。属于“预付制”。经典地域：上海城镇居民门诊统筹小区包干服务可能会诱使医疗服务提供方选择低风险参保人群，推诿疑难重症病人，造成服务量不足，服务主动性下降等情况；医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量。医疗保险制度介绍–支付改革2023/8/2254医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第54页《关于深入加强基本医疗保险医疗服务监管意见》文件解读：.8.81、目标：

因为医疗费用浪费大（学者张力在沈阳经过2年多研究，核实住院浪费费用达30%，《上海医疗保险监督实务》统计上海医保10年监管经验，显示浪费费用达30%-40%。），人工监管审核成本高，效率低，（如年北京市医疗机构诊疗人次数达21882.5万人次,出院人次数达291.5万人次）。要求利用信息化伎俩进行医疗服务费用监控，以期改变医生行为，控制和降低不合理医疗费用。2、监管对象和内容：（1）对医疗机构监管：重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增加率，药品、医用耗材和检验总费用、增加率及占医疗费用百分比等指标。（2）对医生监管：对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考评及医疗费用支付结算挂钩等方式，勉励医疗机构强化医务人员管理激励和约束机制。（3）对参保人监管：强化参保人员持卡就医责任意识，逐步建立完善参保人员诚信统计制度。3、监管伎俩：（1）建立信息标准，完善信息采集。药品库、门诊大病疾病库、医务人员数据库等，并进行编码标准化处理。（2）建立医保监控系统。构建知识库、规则库，实现事后、事中、事前监管。（3）加强数据分析研判，抓重点，有针对性地进行监管。如次均费用和总费用增加情况、就医频次和购药数量等。

为此，人社部信息中心牵头，开发基本医疗保险医疗服务监控系统，开发了一代、二代产品。医疗保险制度介绍–监控系统建设2023/8/2255医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第55页目录CONTENT2保险信息系统及监控系统3中国医药卫生体制改革关键点1医疗保障制度介绍4中国医疗保障体制改革关键点565行业发展趋势分析及可能应用产品56目录2023/8/2256医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第56页扩展服务：APP等社保/新农合系统医院HIS系统监控系统财政、银行、卫生等部门系统系统关系与结构2023/8/2257医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第57页医院HIS系统-场景模拟患者医生出院收费挂号患者就诊患者检验检验患者住院患者挂号收费住院缴费出院就诊登记信息门诊诊疗信息检验检验信息住院诊疗、用药等信息出院结算信息纸质信息、非结构化信息医院HIS系统：电子化、部分结构化2023/8/2258医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第58页医院HIS系统-HIS系统结构医院HIS系统收费结算结算系统医生护士工作电子病例系统检验信息医疗影像信息系统（PACS系统）检验信息医学检验信息系统（LIS系统）病例档案管理病案管理系统其它工作……2023/8/2259医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第59页社保/新农合系统-怎样结算医院社保/新农合参保人缴纳保费上传信息支付基金费用提供服务自负自费费用2023/8/2260医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第60页扩展服务：APP等监控系统财政、银行、卫生等部门系统社保/新农合系统-结算系统社保/新农合系统医院HIS系统2023/8/2261医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第61页社保/新农合系统-联网结算场景模拟医院1医院2医院3医院4社保/新农合系统上传结算数据返回结算信息财政专户支付指令按要求时间支付费用2023/8/2262医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第62页社保/新农合系统-结算过程医院HIS系统社保/新农合结算系统原始信息上传结算数据返回结算公式参保（合）人结算需个人支付部分数据存放数据存放数据备份参保（合）人就医按月与医院结算（基金支付部分）2023/8/2263医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第63页社保/新农合系统-结算信息内容基础信息结算信息内容业务信息统筹区域信息：如上海：普定新区区、宝山区等参保人信息诊疗描述信息就诊登记信息：如登记住院或门诊结算汇总信息结算明细信息病案首页信息（有些医院不上传）定点医疗机构信息定点医疗机构科室信息定点医疗机构医师信息三大目录编码信息疾病诊疗编码信息（有些地方不上传）手术操作信息2023/8/2264医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第64页社保/新农合系统-社保系统建设年4月，原劳动保障部公布社会保险管理、经办系统平台（关键平台一版简称：核一），涵盖养老、医疗、失业、工伤和生育等五险种，五险合一、统收分支业务流程规范，建立了信息标准；年7月，人社部公布关键平台二版（核二），对一版架构进行改变，增加一些功效，让二版系统速度更加快，性能更优，功效更多；当前各地社保大多用此平台。年6月，人社部公布关键平台三版（核三），增加了稽核、绩效考评等功效；技术上将需要安装客户端到工作人员电脑上方式（C/S）架构改为直接经过页面浏览器登陆（B/S）架构。使用、更新升级更方便，开发成本也降低。当前各地大力推进核三平台建设。2023/8/2265医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第65页业务和技术不停革新是关键平台发展源动力社保/新农合系统-社保系统建设2023/8/2266医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第66页社保/新农合系统-社保关键平台结构图社保系统建设以来，各地系统建设范围有所差异：医保系统：仅负担医保经办和结算功效系统，比较少，如深圳五险合一系统：养老、工伤、生育、失业、医疗五个险种合在一个基础平台上，但还是要区分功效模块一体化系统：因为人社业务包含：人事、劳动就业、社会保障等内容，将这也内容管理放在一个平台上，成为一体化，但不一样业务功效模块还是分开。基础设施：机房、服务器、网络、存放、安全数据库：社保数据库（医保数据库）公共服务：网站、APP、短信、12333等人事人才劳动就业公共业务(征缴)待遇支付（养老、失业）卡系统基金财务待遇支付（医保、工伤、生育）医保结算模块2023/8/2267医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第67页社保/新农合系统-核三平台主要功效社保系统公共服务参保人登记缴费、个人帐户信息管理等医疗待遇三大目录等与医院、个人相关信息管理等绩效管理对医生和定点医院绩效考评和管理信息稽核信息案件稽核管理流程及信息统计报表管理依据业务需求提供各种维度报表其它模块……2023/8/2268医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第68页关键平台三版多险整合思绪参保对象管理参保关系管理统一征缴管理养老待遇管理工伤待遇管理生育待遇管理失业待遇管理医疗待遇管理统一支付管理统一支付模型2023/8/2269医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第69页社保/新农合系统-卫生部门系统建设标准建设标准：《新型农村合作医疗信息系统基本规范（试行）》（卫办农卫发[]108号）卫生部关于新型农村合作医疗信息系统建设指导意见（年453号）卫生部门系统相对与社保关键平台：

（1）完整性较弱，如三目录管理，社保平台从部里要求就比较严格，地方不得随意更改。且部里有较为成熟完整关键平台。卫生部门只是出标准，没有做统一系统平台，区县能够在三目录上进行较多修改。

（2）严密性较弱，社保平台较为严谨，对实时结算要求比较强。新农合系统包括业务方较底层，经济发展水平较低，开始就没有严格要求一定要实时结算。

（3）数量级较低，社保平台囊括五大险种，还扩展到人事、劳动系统。新农合系统较为单一，仅新农合经办管理和结算业务。2023/8/2270医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第70页社保/新农合系统-新农合系统功效新农合系统公共服务参保人登记缴费、个人帐户信息管理等医疗待遇三大目录等与医院、个人相关信息管理等结算报销对医院结算和个人异地就医报销等数据管理对数据进行标准化处理报表管理依据业务需求提供各种维度报表其它模块……2023/8/2271医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第71页医院HIS系统扩展服务：APP等财政、银行、卫生等部门系统社保/新农合系统–系统布署级别社保/新农合系统监控系统省级平台市级平台区县平台2023/8/2272医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第72页社保/新农合系统-社保系统布署方式五险系统：医保与社保其它四险共用一个数据库（珠海）医保单列：（上海、深圳）医保系统分布全省集中：上海、内蒙古全市集中：沈阳部分市集中，部分区县：绍兴、杭州区县分布：温州市区县城镇职员城镇居民新农合杭州市市本级市区集中，五险系统全市集中上城区下城区江干区拱墅区西湖区滨江区萧山区区县集中，五险系统余杭区区县集中，五险系统桐庐县云系统，五险系统淳安县建德市富阳市临安市2023/8/2273医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第73页社保/新农合系统-新农合系统布署方式区县系统：新农合统筹层次普通为区县，系统为单独布署在区县农合办市系统：卫生部在推进新农合市级统筹，建设新农合市级结算平台（如广西、山东等），系统布署在市农合办省结算平台省农合结算系统与区县农合结算系统联结省农合结算系统与省内较大医院系统联结2023/8/2274医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第74页社保/新农合系统-社保系统主要厂家市场情况东软万达银海易联众华南资讯北京中软同方浙大网新山大地纬浙江天正长沙创智南京莱斯西安长天系统平台一、二、三二、三一、二、三二、三一、二、三二三二、三二、三二、三一、二、三三一、二、三市场分布全国分布，重点分布在东北、西北、华北等地域主要分布在浙江、上海全国分布，四川、云南、广西、湖北、广东分布较广等全国分布，主要集中在福建、广东等地主要分布在广东、湖北两地未知未知，逐步推出社保这一块业务业务量较少，主要分布在浙江部分地域山东地方性厂商，在山比较强势未知主要市场湖南为主、广东、湖北为主南京当地企业，详细市场未知西安当地企业，详细市场未知技术强强强强中弱弱中中弱中弱中规模大中大中中中中小小小中小小2023/8/2275医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第75页医院HIS系统扩展服务：APP等财政、银行、卫生等部门系统医疗服务监控系统–架构社保/新农合系统监控系统2023/8/2276医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第76页医疗服务监控系统-监控系统结构依据《关于深入加强基本医疗保险医疗服务监管意见》要求，监控系统与结算平台存在主要两种方式：作为关键平台一个功效模块（东软等）；或与关键平台分离，外挂方式。系统主要包含规则库、审核引擎、稽核、统计分析几个模块组成。社保/新农合结算系统数据存放数据存放数据备份人工审核师医院规则库审核引擎系统前台配置规则审核结果医疗服务监控系统提供数据登陆系统人工复审登陆系统审核反馈登陆系统接收结果返回结果稽核2023/8/2277医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第77页医疗服务监控系统-数据标准化不一样社保/新农合结算平台数据存在一定差异，医疗服务监控系统要对不一样社保/新农合医疗服务数据进行审核，需要对不一样起源数据进行标准化处理，生成监控系统能够识别标准数据，方可进行系统审核。医院1医院2医院3数据转换和标准化规则库审核引擎系统前台配置规则审核结果医疗服务监控系统标准数据2023/8/2278医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第78页医疗服务监控系统-数据标准化方式数据要实现关键平台与FWA系统正常传输，需要明确传输标准和规范，即接口。数据标准化设计两个方面内容：1、FWA系统标准库，即信息模型。2、标准库与传输方应用标准映射（如黄瓜对黄瓜，萝卜对萝卜）。社保A社保B男：1女：0男：X女：YFWA药品标准诊疗标准化验检验标准……α：男β：女社保编码FWA系统编码1αX0βY2023/8/2279医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第79页医疗服务监控系统-标准数据内容1、需要标准化内容即是FWA系统需要取得数据字段；2、编码基础依次依据国家标准、权威部门推行标准、国际通用标准、当地化创新；3、编码标准：一物一码。2023/8/2280医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第80页医疗服务监控系统-疾病分类编码疾病分类诊疗编码ICD-10分类是对疾病、损伤和中毒进行编码标准分类方法。1、分类标准：解剖学、病因学、形态学、功效障碍四个方面。2、编码形式：采取“字母+数字”编码形式，分为3位（类目）、4位（亚目）、6位（细目）。其中，6位编码是卫生部对ICD-10在我国细化，依据主导词确定疾病种类。3、4位、6位是对3为编码疾病细化。如：K81.000急性胆囊炎K81.001胆囊囊肿K81.002急性化脓性胆囊炎K81.003急性坏疽性胆囊炎K81.801胆囊周炎2023/8/2281医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第81页全国医疗服务价格项目规范编码2023/8/2282医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第82页医疗服务监控系统-药品编码（分类码）ATC()首写字母是A代表解剖（anatomical），即药品作用机体器官系统；T代表治疗（therapeutic），即药品治疗作用；C代表化学品，即其化学类（chemical）。ATC代码分为5个级别：ATC代码第一级为一位字母，表示解剖学上分类。ATC代码第二级为两位数字，表示治疗学上分类。ATC代码第三级为一位字母，表示药理学上分类。ATC代码第四级为一位字母，表示化学上分类。ATC代码第五级为两位数字，表示化合物上分类。。级别代码含义第一级，解剖大类A消化系统及新陈代谢第二级，治疗学亚类A10糖尿病用药第三级，药理学次亚类A10B降血糖药品，不含胰岛素第四级，化学小类A10BA双胍类第五级，化学物质A10BA02

二甲双胍2023/8/2283医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第83页国家药品编码（药品本位码，结算码）一、国家药品编码适用范围

国家药品编码，是指在药品研制、生产、经营、使用和监督管理中由计算机使用表示特定信息编码标识。国家药品编码以数字或数字与字母组合形式表现。

国家药品编码本位码共14位，由药品国别码、药品类别码，药品本体码和校验码依次连接组成，不留空格，其结构以下：2023/8/2284医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第84页FWA系统优势比较–监控系统主要厂商人社部基本医疗保险医疗服务监控信息系统前台技术支持商名单1.东软集团股份有限企业2.四川久远银海软件股份有限企业3.广州华南资讯科技有限企业4.浙大网新科技股份有限企业（浙江网新恩普软件有限企业）5.山大地纬软件股份有限企业6.万达信息股份有限企业7.北京利博赛信息技术有限企业第一批年18个省市试点单位：天津、吉林、宁夏、杭州、湖州等第二批年46个重点联络城市：焦作、咸宁、黄石、无锡、南充……2023/8/2285医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第85页FWA系统优势比较-系统比较

人社部入围厂商原卫生厂商其它平安东软、银海、恩普等万达信息中公网金仕达卫宁音特立杰贵州天讯、川大金键等事前提醒无有(宁波)有，系统在医院端布署有无不确认有事中控制有有无无无不确认有（无扣费）事后审核有有有有有有有知识库无，与卫生厂商合作，或国外企业合作有有有有不确认有稽核流程有有有不确认不确认不确认无，归并到医院管理系统与医院交互平台无有有不确认不确认不确认无分析展示有有有有不确认不确认有移动稽核二期二期无无无无无单张票据审核无有有有不确认不确认有系统特点

全程监控知识库医院HIS系统询证医学不清楚知识库、经办服务已经有案例成都、天津、沈阳宁波杭州、柳州、贵州省等无锡、南京等合肥、乐山南充、攀枝花厦门只包含实际上线、或中标公布部分2023/8/2286医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第86页目录CONTENT2保险信息系统及监控系统3中国医药卫生体制改革关键点1医疗保障制度介绍4中国医疗保障体制改革关键点875行业发展趋势分析及可能应用产品目录2023/8/2287医疗保障制度介绍培训材料专家讲座第87页医改关键–处理看病贵、看病难问题看病贵以药品高利润，拉动医院经济效益，维持医院正常运转