三叉神经痛宣讲专家讲座

定义原因未明三叉神经分布区内短暂、重复发作性剧痛。三叉神经痛宣讲专家讲座第1页Ⅴ三叉神经脑桥基底部小脑中脚交界处卵圆孔圆孔眶上裂眶内结构和眼裂以上皮肤鼻粘膜和鼻背口裂和眼裂之间皮肤及深面结构口裂以下和颞区皮肤口底结构三叉神经痛宣讲专家讲座第2页三叉神经解剖生理（1）三叉神经为第V对颅神经，是混合神经感觉核自上而下分为3部分：脊束核－接收同侧颜面部温、痛觉主核－同侧颜面部触压觉中脑核－同侧颜面部本体感觉运动核在桥脑主核旁－支配咬肌等咀嚼肌运动三叉神经痛宣讲专家讲座第3页三叉神经解剖生理（2）三叉神经感觉支周围分布：眼神经（经眶上裂入颅）－接收结膜、角膜、眼睑皮肤、前额皮肤、眼旁颞区、鼻、蝶窦和额窦粘膜感觉冲动上颌神经（经圆孔入颅）－接收眼下方和鼻下方面部皮肤、上唇、和前颞区皮肤、中颅凹硬膜、上颌窦与蝶窦粘膜、鼻中隔粘膜、硬腭、上颌牙齿等部感觉冲动下颌神经（经软圆孔入颅）－接收舌前2/3、下颌牙齿、面颊内粘膜、面下部、耳廓前部皮肤等感觉冲动三叉神经痛宣讲专家讲座第4页三叉神经解剖生理（3）三叉神经运动纤维：自桥脑中部运动核发出，支配咀嚼肌、颞肌、内外翼状肌、鼓膜张肌、下颌舌骨肌等。运动纤维核上通路在皮质脑干束内，大脑皮层对三叉神经运动核为双侧支配。三叉神经痛宣讲专家讲座第5页流行病学多发于中老年人，发病高峰在50～70岁王忠诚等1984年汇报北京市区患病率为18.28/10万，男15.17/10万，女21.18/10万国外资料统计发病率数人/10万到100万不等三叉神经痛宣讲专家讲座第6页病因与发病机制（一）周围病原学说：

1局部刺激学说：三叉神经支配区组织器官炎性病灶（如副鼻窦炎、牙源性炎症等）刺激使神经发炎、纤维化2局部压迫学说：血管性压迫：硬膜鞘、硬膜带或骨性压迫

3缺血学说：（二）中枢病因学说：癫痫样放电（三）变态反应学说：（四）病毒感染学说：（五）家族遗传学说：多数学者不赞同三叉神经痛宣讲专家讲座第7页临床表现（1）发作性疼痛：一侧面部三叉神经分布区一支或多支电灼、针刺、撕裂样短暂猛烈疼痛（天下第一痛），可出现“痛性抽搐”（2）疼痛部位：多单侧发作，右多于左，严格限于三叉神经分布区内（3）扳机点和诱发原因：口唇、鼻翼、牙龈、口角等“扳机点”，洗脸、刷牙、刮胡须等触发原因（4）疼痛发作时限与周期：疼痛可呈周期性发作，每次疼痛发作时间由开始数秒到1～2分钟骤然停顿。每次发作周期可连续数周到数月，以后症状经常可逐步减轻而消失或显著缓解（数天到多年）。缓解期无发作。（5）颜面部改变：发作时受累半侧面部可出现痉挛性歪扭，发作终止后出现交感神经症候，表现为患侧面部血管运动紊乱，如面部先发白，然后潮红，结膜充血，伴有流泪、流涕，有时出现所谓三叉神经、面神经和交感神经三联症：疼痛+痛性抽搐＋植物神经症（6）神经系统检验：局部皮肤粗糙、局部触觉、痛觉轻度减退。三叉神经痛宣讲专家讲座第8页三叉神经痛（2，3支）范围三叉神经痛宣讲专家讲座第9页三叉神经痛发作三叉神经痛宣讲专家讲座第10页诊疗关键点（一）（1）性别与年纪：中老年好发，男女无性别差异（2）疼痛部位：右多于左，以第二、第三支最易受累，范围绝对不超出三叉神经分布区（不超出中线）（3）疼痛性质：刀割、针刺、撕裂、烧灼、电击样剧痛（天下第一痛）（4）疼痛规律：发作无预兆，疼痛发作普通有规律，每次发作时间由连续数秒到1～2分钟骤然而止。夜深人静发作降低，间歇期无任何不适。三叉神经痛宣讲专家讲座第11页诊疗关键点（二）（5）诱发原因：说话、吃饭、洗脸、刮胡须、刷牙等均可诱发（6）扳机点：又叫“触发点”，常位于上下唇、鼻翼、齿龈、舌等（7）表情与颜面部改变：痛性抽搐，皱眉咬牙、张口掩目、精神担心、焦虑状态（8）神经系统普通无异常体征，少数有面部感觉减退。头颅CT、MRI等无异常三叉神经痛宣讲专家讲座第12页判别诊疗继发性三叉神经痛：如桥脑小脑区角肿瘤，三叉神经瘤等继发，疼痛程度较轻，疼痛连续时间较长或呈连续性疼痛阵发性加剧。多见于40岁以下，通常没有扳机点，诱发原因不显著。脑脊液、CT或MRI检验有利于判别。牙痛鼻窦炎症舌咽神经痛急性青光眼三叉神经痛宣讲专家讲座第13页牙痛与原发性三叉神经痛判别牙痛原发性三叉神经痛年纪、性别任何年纪和性别40岁以上，女性多见疼痛性质和连续时间跳痛，时间长电击样痛，短暂病史牙病病史常无疼痛加剧时间夜间加重夜间减轻诱发原因冷风吹，牙齿冷热刺激说话、洗脸、刮胡子等，对温度不敏感扳机点无常有三叉神经痛宣讲专家讲座第14页急性青光眼与原发性三叉神经痛判别急性青光眼原发性三叉神经痛先兆症状虹视，视蒙无诱发原因情绪激动说话、洗脸、刮胡须等扳机点无有疼痛性质眼球胀痛电击样痛伴发症状视力减退、角膜水肿、眼压增高、恶心呕吐无三叉神经痛宣讲专家讲座第15页舌咽神经痛与三叉神经痛判别舌咽神经痛原发性三叉神经痛发病率少见多见疼痛部位舌咽神经分布区，左侧多见三叉神经分布区，右侧多见疼痛深度深表浅扳机点咽后壁、舌根唇、鼻翼、口角诱发原因咀嚼、吞咽说话洗脸刮胡须进食情况食物入口或吞咽直接引发疼痛食物入口后吞咽轻易，无痛发作频率较少频繁试验性治疗阻滞三叉神经无效，咽部涂可卡因有效阻滞三叉神经有效，咽部涂可卡因无效三叉神经痛宣讲专家讲座第16页治疗（一）保守性治疗药品治疗神经阻滞治疗中医药治疗组织疗法物理疗法（二）手术治疗

三叉神经痛宣讲专家讲座第17页药品治疗适应症：初发患者，年迈或伴有严重系统性疾病不适于手术者或其它疗法治疗后辅助治疗（1）抗癫痫药品：卡马西平、苯妥因钠、丙戊酸钠、妥泰等（2）中枢性肌肉松弛剂：氨苯氨丁酸（巴氯酚）（3）氯硝西泮：（4）神经营养剂：B族维生素、弥可保等三叉神经痛宣讲专家讲座第18页卡马西平（Carbamazepine）（1）药理作用：抑制三叉神经脊束－丘脑病理性多神经元反射，并能稳定细胞膜（2）药代动力学：口服70％迟缓吸收，半衰期10～12h，故每日用药2～3次。（3）使用方法：每日2～3次，每次100mg开始，惯用维持量为依据疼痛缓解程度可适当增加或降低剂量，个体化治疗。标准上每日最多不超出1200mg。（4）副作用：常见是嗜睡、头晕、乏力、走路不稳、震颤。其次为肝损害，最严重是血液系统毒性（极少见），如连续性白细胞降低、单纯血小板降低、再生障碍性贫血。三叉神经痛宣讲专家讲座第19页苯妥因钠（SodiumPhenytoin）药理作用：高度选择性抑制大脑皮层运动区，阻止异常放电，增加GABA含量，并能稳定细胞膜。使用方法：常规剂量100mgpotid，最大剂量不超出600～800mg/天，疼痛缓解后可逐步减量副作用：短期服用副作用较小长久服用可出现眩晕、嗜睡、头痛、厌食、便秘、齿龈增生等，较少见可出现共济失调、白细胞降低、神经性震颤、巨细胞贫血等。三叉神经痛宣讲专家讲座第20页氨苯氨丁酸（Baclofen）药理作用：抑制性神经递质类似物，可抑制脊髓三叉神经兴奋传递，与卡马西平或苯妥因钠等一线药品联合应用有显著协同作用。使用方法：10mgPotid，最大不超出60～80mg/天副作用：常见有嗜睡、恶心、呕吐、偶见头痛、失眠、低血压、皮疹等该药普通推荐为卡马西平或苯妥因钠等一线药品或耐药加用三叉神经痛宣讲专家讲座第21页三叉神经阻滞法适应症：药品治疗无效或不能耐受副作用、身体情况不适于手术治疗、作为过渡治疗为手术创造条件。惯用三叉神经阻滞法（1）眶上神经阻滞法（2）上颌神经阻滞法（3）上牙槽后神经阻滞法（4）眶下神经阻滞法（