剖宫产麻醉操作规范专家讲座

母？婴？

剖宫产麻醉操作规范专家讲座第1页两条生命经常面对风险较大：社会原因、病情原因怎样保障母婴安全剖宫产麻醉操作规范专家讲座第2页麻醉操作规范麻醉选择及术前准备区域麻醉全身麻醉急诊剖宫产麻醉剖宫产麻醉操作规范专家讲座第3页麻醉前评定病史及体格检验：包含以往麻醉史、气道情况及腰椎情况化验室检验：椎管内麻醉重点关注血小板计数和凝血功效检验胎儿评定注意事项：胃动力和胃食管括约肌功效减退、胃酸分泌增加，不论是否禁食，全部产妇均视为饱胃患者剖宫产麻醉操作规范专家讲座第4页术前准备充分沟通，签署麻醉同意书充分认识产妇生理改变，尤其是心血管系统改变最大准备好麻醉器械和药品（麻黄碱）不论选择哪种麻醉方法，麻醉后都应尽可能保持子宫左侧移位剖宫产麻醉操作规范专家讲座第5页麻醉选择麻醉选择取决于手术紧急程度、母婴状态以及患者要求全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、腰硬联合麻醉都能满足手术要求

剖宫产麻醉操作规范专家讲座第6页区域麻醉可降低气管插管失败率和胃内容物误吸风险？提升胎儿娩出后1-5分钟Apgar评分？区域阻滞中局麻药药效作用在孕妇是增强，局麻药品剂量可能下降30%剖宫产麻醉操作规范专家讲座第7页蛛网膜下腔阻滞（一）优点：起效快、效果好、局麻药所致副作用少缺点：低血压惯用方法：最惯用重比重布比卡因（用10%GS稀释)6-10mg，有效时长1.5-2h，超出15mg轻易发生低血压。能够经过适当预先扩容或准备麻黄碱升压。局麻药中加入少许芬太尼（15-25ug）、吗啡（0.1-0.25mg)、舒芬太尼等降低手术牵拉剖宫产麻醉操作规范专家讲座第8页蛛网膜下腔阻滞（二）惯用方法：布比卡因轻比重腰麻（用注射用水稀释）6-10mg，惯用浓度0.125-0.25%，有效时长30min,低血压发生率低罗哌卡因（只限于耐乐品）10-15mg，惯用浓度0.125-0.25%（用注射用水稀释）剖宫产麻醉操作规范专家讲座第9页硬膜外阻滞是剖宫产手术惯用麻醉方法，母婴安全性高惯用穿刺点L1-L2或L2-L3，惯用局麻药1.5-2.0%利多卡因或0.5%布比卡因孕妇硬膜外血管常处于充盈状态，翻动体位可能造成硬膜外导管进入血管或蛛网膜下腔试验药品用利多卡因、罗哌卡因或左布比卡因加入芬太尼（2ug∕ml)或舒芬太尼（0.5ug∕ml）有利于改进麻醉效果剖宫产麻醉操作规范专家讲座第10页腰硬联合麻醉（CSEA)综合了硬膜外阻滞和腰麻各自优点近10年来广泛用于剖宫产手术麻醉采取“针过针”技术穿刺点常选择L2-L3剖宫产麻醉操作规范专家讲座第11页区域麻醉并发症之低血压（仰卧综合征）

SBP低于100mmHg或低于基础值20%发生率和严重程度取决于阻滞平面、产妇体位以及是否采取了预防性办法药品处理首选麻黄碱，但对无禁忌症患者，去氧肾上腺素升压效果更加好加强麻醉后血压监测是降低低血压风险关键剖宫产麻醉操作规范专家讲座第12页区域麻醉并发症之局麻药毒性反应比其它患者发生率更高硫喷妥钠50-100mg能够终止抽搐，小剂量丙泊酚也能够抑制抽搐，但必须做好插管准备布比卡因心脏毒性强，一旦发生严重中毒，极难复苏胺碘酮对治疗由布比卡因引发室性心动过速有一定疗效剖宫产麻醉操作规范专家讲座第13页区域麻醉并发症之硬脊膜穿破后头痛（PDPH)经典症状为由平卧位转为坐位或直立位时出现猛烈头痛，咳嗽或突然活动时加剧，平卧时缓解。疼痛性质为钝痛，并感头部发沉。疼痛部位为枕部向头顶反射甚至达全额及颈部，伴四肢轻度无力。多在48小时内出现。伴随症状有恶心、呕吐、情绪低沉、视觉改变（发生率0.4%）和听觉失衡（发生率0.4%）剖宫产麻醉操作规范专家讲座第14页区域麻醉并发症之硬脊膜穿破后头痛（PDPH)PDPH最常见原因为脑脊液丢失。脑脊液降低，对脑保护作用降低；脑脊液降低后反射性引发脑血管扩张，刺激血管周围张力感受器，造成偏头痛PDPH高发人群：年轻、女性、孕产妇和产后妇女。60岁以上老年人极少发生剖宫产麻醉操作规范专家讲座第15页区域麻醉并发症之硬脊膜穿破后头痛（PDPH)预防办法剖宫产麻醉操作规范专家讲座第16页区域麻醉并发症之硬脊膜穿破后头痛（PDPH)腰穿针：22G5.0-26%，25G或27G0.4%针尖斜面：与硬脊膜纤维平行者损伤小针尖设计：笔尖式发生率低穿刺角度：侧入法很好（“封口”效应）病人体位：俯卧位和坐位很好（松弛）所用药品：发生率利多卡因＞布比卡因＞丁-复合物卡因普鲁卡因。加入葡萄糖增加发生率，而加入肾上腺素或芬太尼降低发生率剖宫产麻醉操作规范专家讲座第17页区域麻醉并发症之全脊麻大量局麻药进入蛛网膜下腔，引发广泛神经阻滞，意识不清、瞳孔扩大、呼吸停顿、低血压、心动过缓甚至室性心律失常或心搏骤停预防：回吸、强调首次剂量不超出局麻药腰麻用量、观察时间不少于5分钟。若发生硬膜意外穿破而继续使用硬膜外麻醉时，应少许分次给药并严密监测治疗：对症支持剖宫产麻醉操作规范专家讲座第18页区域麻醉并发症之脊髓或硬膜外血肿椎管内麻醉后24小时内出现严重背痛、肌无力、括约肌功效障碍、截瘫。诊疗依据临床症状、体征、和影像学检验预防：操作轻柔，尽可能防止重复穿刺；有凝血障碍及接收抗凝治疗患者尽可能防止使用椎管内麻醉剖宫产麻醉操作规范专家讲座第19页区域麻醉并发症之脊髓或硬膜外血肿血小板计数低于80×109∕L时，风险增加静脉普通肝素治疗最少停药4小时，拔管后1小时方可再使用肝素使用低分子肝素预防血栓12小时、治疗血栓24小时后方能实施椎管内穿刺置管或拔管；穿刺后24小时，拔管后2小时方能再用单独使用阿司匹林或其它NSAIDs不增加风险治疗在于及时剖宫产麻醉操作规范专家讲座第20页区域麻醉并发症之短暂神经征（TNS）腰麻作用消失后24小时内单侧或双侧臀部疼痛，多数患者并存背痛，少数表现为大腿前部或后部感觉迟钝。为锐痛、刺痛或钝痛痉挛性疼痛、烧灼痛。通常活动能改进，夜间加剧。多数疼痛为中重度，90%患者能够一周内自行缓解无神经学阳性体征剖宫产麻醉操作规范专家讲座第21页区域麻醉并发症之短暂神经征（TNS）病因：局麻药毒性、穿刺针损伤预防：最低有效浓度和最低有效剂量治疗：首先排除血肿或脓肿。最有效治疗药品为NSAIDs，无效者加用阿片类药品。也可热敷，伴肌肉痉挛可使用环苯扎林。剖宫产麻醉操作规范专家讲座第22页全身麻醉优点：诱导快速、血液动力学稳定、易于控制气道缺点：气管插管失败率高（1:300对1:）、反流误吸率高（1:400-500对1:）、诱导过程轻易出现低氧血症（功效残气量下降20%）剖宫产麻醉操作规范专家讲座第23页全身麻醉实施有条件时诱导前给予抗酸药、采取左侧倾斜30度体位、高流量（6L∕min）给氧去氮3-5min、手术各项准备完成后才开始诱导，以降低胎儿暴露于麻醉药下时间、按压环状软骨直至确定气管导管在正确位置以及气囊充气为止、防止过分通气，以免降低子宫血流、降低挥发性气体麻醉药流量（小于0.75MAC），以免影响子宫收缩剖宫产麻醉操作规范专家讲座第24页全麻药品对新生儿影响硫喷妥钠：最惯用，4-7mg∕kg,对新生儿无显著影响，同时可能对新生儿有脑保护作用氯胺酮：1-1.5mg∕kg,对新生儿无显著影响，适合用于血压较低产妇丙泊酚：剂量大于2.5mg∕kg,可能抑制新生儿呼吸，同时易引发低血压，影响新生儿血供依靠咪酯：剂量3mg∕kg,适合用于低血压及心功效较差者，作用与硫喷妥钠相同剖宫产麻醉操作规范专家讲座第25页全麻药品对新生儿影响肌肉松弛剂：都安全苯二氮卓类：易透过胎盘，影响新生儿评分氧化亚氮：可促进子宫收缩异氟烷、安氟烷等：高浓度抑制子宫收缩，与50%氧化亚氮复合麻醉效果很好，对宫缩影响轻，对新生儿无显著影响剖宫产麻醉操作规范专家讲座第26页急诊剖宫产麻醉指征：大出血（前置胎盘、胎盘置入、胎盘早剥、子宫破裂)、脐带脱垂和严重胎儿窘迫麻醉选择取决于手术紧急程度和母婴情况，情况允许时可选择