AECOPD并发呼吸衰竭教学查房市公开课一等奖课件省赛课获奖课件

教学查房-慢性阻塞性肺疾病急性发作并发呼吸衰竭ICU程燕2023.1.241/54查房目标1，掌握呼吸衰竭概念及临床体现2，掌握呼吸衰竭观测重点3,熟悉多种氧疗办法2/54主要内容疾病有关知识病史报告护理诊断氧疗有关知识3/54一、疾病有关知识—概念呼吸衰竭是指多种原因引发肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够气体交换，造成低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引发一系列病理生理变化和对应临床体现综合征。4/54COPD急性发作（AECOPD)：患者呼吸困难加重，痰量增多，痰液变脓，出现这3种体现中一种或几个即以为是急性发作。另外急性发作还会出现发热，胸闷，喘息等症状。5/54动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量等致低氧原因。一、疾病有关知识—明确诊断

6/54病因气道阻塞性病变肺血管病变神经肌肉病变肺组织病变胸廓与胸膜病变病因7/54一、疾病有关知识—病因1、气道阻塞性病变

慢性阻塞性肺疾病缺氧、二氧化碳潴留重症哮喘等2.肺组织病肺炎、尘肺、严重肺结核、肺气肿、弥漫性肺纤维化肺泡减少有效弥散面积减少、通气/血流百分比失调缺氧或二氧化碳潴留呼吸衰竭3.血管疾病肺血管炎和复发性血栓栓塞，晚期可引发呼吸衰竭，栓塞往往使原有呼吸衰竭恶化。8/54一、疾病有关知识—病因4.胸壁及胸膜疾病脊柱疾病能够引发呼吸衰竭，常伴有肺心病，胸腔积液、胸膜肥厚等亦可引发，外伤、骨折、气胸等常造成急性呼吸衰竭。5.神经肌肉系统疾病肺部正常，原发疾病主要在脑、神经通路或呼吸肌，造成无力通气。9/54

I型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg，PaCO2正常

II型呼吸衰竭PaO2＜60mmHg伴PaCO2＞50mmHg按血气分析分型一、疾病有关知识—分类10/54急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭本节重点介绍按病程分型11/54(1)中枢神经系统可出现失眠、精神兴奋、烦躁不安、嗜睡、甚至昏迷、死亡(2)心血管系统出现心律失常脑血管、冠状动脉扩张,皮下浅表毛细血管和静脉扩张.(3)呼吸系统慢性呼吸衰竭伴随CO2浓度↑轻度:通气量↑重度:呼吸中枢受到抑制（4）肾早期CO2↑→肾血管扩张、血流量↑→尿量↑严重CO2↑↑→肾血管痉挛、血流量↓→尿量↓一、疾病有关知识—CO2潴留对机体影响12/54一、疾病有关知识—缺氧和CO2潴留对酸碱平衡和电解质影响严重缺O2可引发代谢性酸中毒、高钾血症。CO2潴留可引发呼吸性酸中毒、高钾血症、低氯血症。13/54（1）呼吸困难：

最早、最突出症状。严重时呼吸浅快、点头或提肩呼吸。并发“二氧化碳麻醉”时，出现浅慢呼吸或潮式呼吸，严重者还可出现间歇样呼吸。一、疾病有关知识—症状14/54（2）发绀：

是缺氧典型主要体现。发绀以口唇、指（趾）甲、舌显著。发绀主要取决于缺氧程度，也受血红蛋白、皮肤色素及心功能状态影响。一、疾病有关知识—症状15/54口唇及指甲发绀16/54（3）精神神经症状轻度缺氧注意力分散、智力或定向力减退缺氧加重烦躁、神志恍惚，嗜睡及昏迷等CO2潴留早期兴奋（烦躁不安、昼睡夜醒，甚至谵妄）CO2潴留加重抑制（表情冷淡、肌颤、间歇抽搐、嗜睡及昏迷等，这种由缺氧和CO2潴留造成神经精神障碍症候群，称肺性脑病）一、疾病有关知识—症状17/54（4）循环系统症状CO2潴留使外周体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗及血压升高；多数病人出现心动过速，严重缺氧和酸中毒时可造成周围循环衰竭、血压下降、心律失常，甚至心脏骤停；因脑血管扩张，病人常有搏动性头痛。一、疾病有关知识—症状18/54（5）消化和泌尿系统症状严重呼吸衰竭时可出现上消化道出血、黄疸、蛋白尿、氮质血症等肝肾功能损害症状，少数出现休克及DIC等。一、疾病有关知识—症状19/54

血气分析是确定有没有呼衰以及进行呼衰分型最故意义指标。

血pH电解质测定呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒时，血pH显著减少可伴高钾血症；呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒时，常有低血钾和低血氯。辅助检查一、疾病有关知识20/5421有造成呼吸衰竭疾病或诱因有低氧血症或伴高碳酸血症临床体现血气分析：PaO2＜60mmHg，可伴或不伴PaCO2＞50mmHg，并排除心内解剖分流或原发性心排血量减少时，呼衰诊断即可成立。PaO2<60mmHg、PaCO2正常为Ⅰ型呼吸衰竭PaO2<60mmHg、PaCO2＞50mmH为Ⅱ型呼吸衰竭。一、疾病有关知识—诊断21/5422一、疾病有关知识—治疗标准保持呼吸道通畅迅速纠正缺O2和CO2潴留纠正酸碱失衡和代谢紊乱防治多器官功能受损积极治疗原发病、消除诱因预防和治疗并发症22/54如何保持呼吸道通畅？清除口咽鼻部分泌物或胃内反流物化痰、祛痰、排痰、吸痰。缓和支气管痉挛：支气管解痉剂、糖皮质激素。病情危重者，采取经鼻或口气管插管，或气管切开建立人工气道，方便吸痰和机械辅助通气。23/54二、病史报告姓名：郑绵新性别：男年纪：85岁诊断：1、慢性阻塞性肺气肿急性加重期；2、慢性肺源性心脏病；3、心功能III级，4、高血压病3级（很高危）5、脑梗死24/54二、病史报告患者因“反复咳、痰、喘、闷30余年，再发加重1天”入我院干部内科既往有“慢性阻塞性肺疾病”30余年，“高血压病”23年，“脑梗死”1年入院后给予抗炎、解痉平喘、营养脑细胞、减轻气道高反应性等治疗，但患者胸闷、气喘加重，对症处理效果不抱负，复查血气示Ⅱ型呼吸衰竭，为行机械通气治疗转入我科。25/54二、病史报告入科诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期2、急性呼吸衰竭（Ⅱ型）3、慢性肺源性心脏病失代偿期4、心律失常房性心动过速5、心功能不全心功能Ⅲ级6、高血压病3级（极高危）7、脑梗死26/54二、病史报告入科时患者意识含糊，端坐呼吸，自主呼吸浅促，三凹征（+），口唇发绀，颈静脉怒张，两肺可闻及广泛哮鸣音及痰鸣音，双下肢凹陷性浮肿。生命体征：T:36.5oc,HR:128次/分，R:33次/分,BP:157/28mmHg,SaO2：75-85%（鼻导管吸氧4L/min）27/54二、病史报告立即在镇定下行经口气管插管，从气道内吸出大量黄白粘痰，接呼吸机辅助通气，建立深静脉通道给予抗感染、抑制全身应激反应、制酸、营养心肌，地高辛强心，氨茶碱、甲强龙解痉平喘，镇定等治疗。于1月15日下午在静脉+局部麻醉下行“气管切开术”28/541月20日开始小便减少，夜间连续无尿，二十四小时尿量仅315ml，干部内科主任会诊提议使用呋塞米连续泵入利尿，效果不佳。1月21日继续无尿，查肾功能：尿素氮24.7mmol/L，肌酐281μmol/L，血钾6.3mmol/L，考虑急性肾功能衰竭，立即行床边血液透析治疗1月23日8：00出现室性心率，经急救无效宣布临床死亡。二、病史报告29/54三、护理诊断

入院后主要护理问题?30/54三、护理诊断1.呼吸困难与肺通气不足，肺部感染致分泌物过多，呼吸肌疲劳有关2.清理呼吸道低效与痰液黏稠，咳嗽无力有关3.意识障碍4.体温高：与肺部感染有关5.电解质紊乱31/546.营养失调7.睡眠型态紊乱：与咳嗽，呼吸困难有关8.自理能力缺陷9.有皮肤完整性受损危险：与长期卧床有关10.知识缺乏：缺乏疾病，药品，呼吸机有关知识11.焦虑：与病程长，反复发作有关32/54护理措施保持呼吸道通畅机械通气辅助医生进行气管插管，外接呼吸机辅助呼吸遵医嘱给药注意观测用药后疗效和不良反应密切观测病情观测患者生命体征，血气分析，意识状态，皮肤黏膜，有没有发绀、肢端湿冷，留置尿管，观测并统计尿量等33/545.补充足够体液和能量，维持水电解质平衡，给予患者鼻饲肠内营养乳6.勤观测患者皮肤：做好皮肤护理，定期翻身防压疮7.预防并发症，一旦出现，积极配合急救，如CRP,电除颤34/54四、氧疗有关知识

氧疗目标纠正低氧血症减轻低氧引发症状减少循环、呼吸系统作功氧疗风险氧毒性（FiO250%）氧疗引发低通气（COPD）吸取性肺不张晶状体早熟（晶状体纤维化，FiO230%）35/54四、氧疗有关知识（氧疗方式分类）低流量系统高流量系统1、提供一种可变，并受病人呼吸方式影响吸入氧浓度2、吸入氧浓度与储备容量有关3、此装置只提供病人吸入气体一部分1、能提供一种精确吸入氧浓度2、能提供病人所需所有吸入气体36/54

根据FiO2控制程度分：1：对没有通气障碍病人，应用无控制性氧疗，（FiO2不需要严格控制）以达成解除低氧血症目标。2.患有慢性肺部疾病，PaCO2上升，呼吸中枢对CO2变化已不敏感，病人依赖低氧刺激来维持其通气量时应用控制性氧疗。（严格控制FiO2）使PaO2维持在55-60mmHgSaO2为85%-95%，这样即纠正缺氧又不消除缺氧对呼吸兴奋作用。四、氧疗有关知识（氧疗方式分类）37/54四、氧疗有关知识（氧疗办法）根据氧浓度高低分：1.低浓度氧疗：指FiO2＜30%氧疗。2.高浓度氧疗：指FiO2＞50%氧疗。3.中浓度氧疗：指30%≤FiO2≤50%氧疗根据流量大小分：1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内吸氧2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分吸氧38/54四、氧疗有关知识（氧疗办法）低流量系统--无控制性氧疗㈠鼻管给氧法鼻管系一根塑料管鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓度与氧流量有关。FiO2=21+4ⅹ氧流量39/54

鼻管及鼻咽导管吸氧吸入气中氧浓度氧流量（L/min）吸入气中氧浓度（FiO2%）1

252

293

334

375

416

45

40/54四、氧疗有关知识（氧疗办法）低流量系统--无控制性氧疗（二）面罩给氧法在防漏条件下，面罩给氧，每分钟给氧必须在5L以上，不然呼出气体便聚积在面罩内而被反复吸入，造成CO2蓄积。增加供氧流量，FiO2也对应增高，但超出8L/min，由于储藏腔固定未变，吸入气中氧浓度很少增加,大多漏出。41/54若需增高FiO2超出60%，必须增加氧储藏腔，即在面罩后接一贮气羹，此种装置即部分反复呼吸面罩。氧流量应调整至吸气时贮气囊不塌陷为度。42/54

面罩吸氧吸入气中氧浓度氧流量（L/min）吸入气中氧浓度（FiO2%）面罩吸氧5~6406~7507~860加储气囊面罩660770880990109943/54四、氧疗有关知识（氧疗办法）高流量系统--控制性氧疗进行控制性氧治疗，需要有特制面罩，才能达成控制吸入氧浓度。这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而空气从面罩侧面开口处进入。假如氧流量增加，进入空气量也对应地增加，以保持吸入气中氧浓度不变。其缺陷是饮食、吐痰时都要去掉面罩，中断给氧，若不小心将面罩进口封闭，会造成严重影响。44/54文丘里面罩45/54四、氧疗有关知识（无创正压通气）无创通气概念是指未经气管插管和气管切开进行机械通气。以鼻罩或面罩形式连接呼吸机，在上呼吸道加以正压来改善肺泡通气。46/54无创正压通气主要目标（急性）减少插管需要减轻呼吸肌肉负荷（RR

，心率

，舒适

）改善通气/氧合稳定血流动力学缩短ICU停留/住院时间减少死亡率47/54NPPV不足需要