IDSA MRSA指南专业知识讲座

2023年IDSAMRSA诊治指南第1页Enterococcusfaecium(屎肠球菌)Staphylococcusaureus(金黄色葡萄球菌)Klebsiellapneumoniae(肺炎克雷伯菌)Acinetobacterbaumannii(鲍氏不动杆菌)Pseudomonasaeruginosa(铜绿假单胞菌)Enterobacterspecies(肠杆菌)全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为造成患者发病及死亡主要原因“ESKAPE”耐药菌感染发病率高“ESKAPE”耐药菌感染病死率高“ESKAPE”耐药菌感染显著增加患者负担在美国，IDSA与美国国会、FDA、国家健康协会、CDC及其他组织对“ESKAPE”耐药问题给予了极大关注目前治疗“ESKAPE”耐药菌感染药品在疗效、安全性等方面仍存在众多顾虑；另外，新药上市速率亦在显著减慢，我们可应用新型抗菌药品在逐渐减少第2页G+菌是院内感染最主要致病菌之一；伴随广谱抗菌药品大量应用，G+菌耐药现象日益严重MRSA已成为院内肺炎最主要致病菌之一MRSA感染危害严重，患者病死率高早期诊断、早期治疗，是提升患者生存率有效伎俩因此，IDSA于2023年制定了MRSA感染诊治指南，以期更加好指导临床合理用药第3页MRSA是引发院内和小区取得性感染主要原因之一美国感染性疾病学会(IDSA)刊登了MRSA感染治疗指南IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及小朋友感染性疾病专家制定MRSA感染临床治疗指南该指南主要目标是为治疗临床常见成人或小朋友MRSA感染性疾病提供提议CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.第4页推荐和证据级别分类/级别定义推荐强度A支持证据充足B支持证据一般C支持证据较少证据级别Ⅰ证据起源：≥1项严格随机、对照研究Ⅱ证据起源：≥1项设计良好非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注非对照试验成果Ⅲ证据起源：权威机构意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.第5页6指南正文药品评述MRSA感染患者治疗推荐I.在CA-MRSA时代，SSTIs治疗II.复发性MRSASSTIs处理III.MRSA菌血症和感染性心内膜炎治疗IV.MRSA肺炎治疗V.MRSA引发骨和关节感染治疗VI.CNSMRSA感染治疗VII.辅助疗法在MRSA感染治疗中地位VIII.万古霉素剂量和监测推荐IX.万古霉素药敏成果如何来指导临床治疗X.连续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败处理XI.新生儿MRSA感染处理第6页药品评述第7页8克林霉素经FDA同意用于金黄色葡萄球菌感染，但无明确MRSA感染治疗适应症在体外对CA-MRSA敏感率高于HA-MRSA，各地域间有差异第8页9达托霉素脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性FDA同意用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI治疗其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎也许与万古霉素存在交叉耐药通过肾脏排泄，注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测

第9页10利奈唑胺人工合成噁唑烷酮类抗生素耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行报道有良好组织穿透性和肝肾安全性第10页11奎奴普丁-达福普汀2种链阳菌素抗生素复合制剂，可抑制蛋白质合成经FDA同意用于治疗成人和16岁以上小朋友cSSTI对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失败成人和小朋友患者挽救治疗。该药毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液有关反应。第11页12利福平对金黄色葡萄球菌具有杀菌活性，可达成较高细胞内浓度，并且可穿透生物膜。由于利福平可迅速发生耐药，故不宜单独用，但可与其他有效抗生素联合治疗部分患者。目前缺乏有足够效力对照临床研究第12页13Telavancin（特拉万星）一种静脉给药脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁合成，使细胞膜去极化。对MRSA、VISA和VRSA具有杀菌活性。经FDA同意用于成人cSSTI治疗由于2项临床试验显示，肾毒性在接收特拉万星治疗患者中较万古霉素治疗患者更常见，因此需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。第13页14四环素类多西环素经FDA同意用于治疗金黄色葡萄球菌引发SSTI，但并非针对MRSA感染。替加环素是一种甘氨酰环素，一种四环素类衍生物，经FDA同意用于治疗成人cSSTIs和腹腔内感染。分布容积大，可达成较高组织浓度，而血药浓度较低（<1μg/ml）。基于这一原因及其对MRSA抑菌活性，在治疗菌血症患者时应谨慎由于替加环素III/IV期临床试验显示全因死亡率增加，因此近来FDA公布警告对于严重感染患者需考虑替代药品第14页15TMP-SMXTMP-SMX未取得FDA同意用于任何葡萄球菌感染治疗。由于95%~100%CA-MRSA菌株对TMP-SMX具有体外敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者主要治疗药品。某些研究显示TMP-SMX可用于治疗骨和关节感染，主要是MSSA某些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMX可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。可有效治疗小朋友化脓性SSTI，但它在小朋友侵袭性CA-MRSA感染治疗中作用尚未得到评定第15页16万古霉素万古霉素是静脉治疗MRSA感染主要药品。由于对其迟缓杀菌作用担忧、耐药菌株出现以及敏感菌株中也许出现“MIC漂移”现象，该药有效性被质疑。万古霉素体外杀死葡萄球菌速度较β-内酰胺类抗生素慢，尤其在高浓度菌株中，并且在MSSA菌血症和感染性心内膜炎治疗中显著劣于β-内酰胺类抗生素。组织渗入性变化较大，与炎症程度有关。尤其是万古霉素渗入入骨、肺上皮细胞衬液和CSF能力有限第16页MRSA感染治疗推荐第17页18在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）治疗——成人

对于需经验性覆盖CA-MRSASSTI门诊患者，可选择口服抗生素：克林霉素（A-II），增效磺胺甲基异噁唑（TMP-SMX）（A-II），四环素类（强力霉素或美满霉素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。如需同步覆盖β-溶血性链球菌和CA-MRSA，则有下列选择：克林霉素单用（A-II）或TMP-SMX或四环素类联合β-内酰胺类（如阿莫西林）（A-II）或单独使用利奈唑胺（A-II）。

第18页19在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）治疗——成人对于复杂性SSTI住院患者除了外科清创和广谱抗生素治疗之外，在未取得培养成果之前，应考虑经验性治疗MRSA。药品选择如下：IV万古霉素（A-I），PO或IV利奈唑胺600mg，每天两次（A-I），达托霉素4mg/kg/次IV，每日一次（A-I），telavancin10mg/kg/次，每日一次（A-I）和克林霉素600mgIV或PO每日3次（A-III）。对于非化脓性蜂窝织炎住院患者，可考虑使用β-内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对MRSA有活性抗生素（A-II）。疗程提议为7~14天，但应根据患者临床反应进行个体化调整。第19页20在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）治疗——小朋友对于cSSTI住院小朋友患者，推荐万古霉素（A-II）。假如患者病情稳定，且没有伴发菌血症或血管内感染，若克林霉素耐药率较低（如<10%），可经验性使用克林霉素10-13mg/kg/次，IVq6-8h（40mg/kg/日），如是克林霉素敏感株则可调整为口服治疗（A-II）。也可选用利奈唑胺，≥12岁，600mgPO/IVq12h；<12岁，10mg/kg/次PO/IVq8h（A-II）。第20页21MRSA肺炎——成人32.严重小区取得性肺炎患者，是指：（1）需要入住ICU；（2）有坏死、浸润性空洞或脓胸，提议在取得痰培养和/或血培养成果之前应经验性治疗MRSA（A-III）。33.对于健康护理机构有关性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，静滴万古霉素（A-II）或利奈唑胺600mgPO/IV每日两次（A-II）或克林霉素600mgPO/IV每日三次（B-III），假如菌株对其敏感，根据感染程度，提议治疗疗程为7~21天。34.伴发脓胸MRSA肺炎患者，对于MRSA抗生素治疗一般需结合引流（A-III）。第21页22MRSA肺炎——小朋友35.对于小朋友，推荐静滴万古霉素（A-II）。假如患儿病情稳定，无进行性菌血症或血管内感染，经验性治疗可选用克林霉素10-13mg/kg/次IVq6–8h（40mg/kg/day）,如克林霉素耐药率低（如<10%）。假如为克林霉素敏感菌株，可换用克林霉素口服治疗。也可选用利奈唑胺，≥12岁，利奈唑胺600mgPO/IV每日两次；<12岁，利奈唑胺10mg/kg/次q8h。第22页23MRSA肺炎——证据总结在治疗MRSA肺炎时，万古霉素有较高失败率两个大型研究回忆性亚组分析表白，对于MRSA肺炎，利奈唑胺较万古霉素有更加好临床治愈率和生存率目前，利奈唑胺是否优于其他药品，仍不明确，有关研究正在进行——此研究就是1001研究第23页24MRSA骨及关节感染——成人38.可静脉使用抗生素包括静脉用万古霉素（B-II）及达托霉素6mg/kg/次，qd（B-II）。有些抗生素有静脉和口服两种剂型，包括：TMP-SMZ4mg/kg/次，bid联合利福平600mg，qd（B-II），利奈唑胺600mg，bid（B-II），以及克林霉素600mgq8h（B-III）。39.有专家提议在使用以上推荐抗生素时应联合利福平600mgqd或者300-450mgpobid（B-III）。对于同步伴发菌血症患者应当加用利福平直至菌血症清除。

第24页25MRSA骨及关节感染——小朋友47.对于小朋友急性血行MRSA骨髓炎和化脓性关节炎，推荐使用静脉万古霉素（A-II）。假如患者稳定并且除外进行性菌血症或血管内感染，可经验性应用克林霉素静脉10~13mg/kg/次，q6-8h（总剂量40mg/kg/d），若克林霉素耐药率较低（如<10%）。假如菌株敏感，可将静脉用药改为口服序贯（A-II）。确切治疗疗程应当视个体情况而调整，一般来说对于化脓性关节炎疗程最少要3~4周左右，而骨髓炎最少要4~6周。48.除了万古霉素和克林霉素，其他选择包括：达托霉素6mg/kg/天IVqd（C-III）或者利奈唑胺600mgPO/IV一日两次（≥12岁小朋友），<12岁小朋友剂量为10mg/kg/次，Q8h（C-III）。第25页26CNSMRSA感染——成人脑膜炎49.推荐静脉注射万古霉素2周（B-II）。某些专家推荐联合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。50.其他可选药品包括：利奈唑胺600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基异恶唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。脑脓肿，硬膜下积脓，硬脊膜外脓肿53.静脉注射万古霉素4~6周（B-II）。某些专家推荐联合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。54.其他可选药品包括：利奈唑胺

600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基异恶唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。第26页27CNSMRSA感染——成人海绵状感染性血栓或硬脑膜静脉窦感染性性血栓55.如有也许，应进行感染或脓肿相邻部位切开引流（A-II）。抗凝治疗是存在争议。56.静脉注射万古霉素4~6周（B-II）。部分专家推荐联合利福平600mgQd或300~450mgBid（B-III）。57.其他可选药品包括：利奈唑胺600mgPO/IVQ12h（B-II）；增效磺胺甲基异恶唑5mg/kg/次IVQ8-12h（C-III）。第27页28CNSMRSA感染——小朋友58.静脉注射万古霉素（A-II）。第28页IDSA

MRSA诊治指南推荐意见(1)疾病推荐治疗方案推荐等级SSTI脓肿、疖、痈切开、引流A-II化脓性蜂窝织炎克林霉素TMP-SMX多西环素米诺环素利奈唑胺A-II非化脓性蜂窝织炎β内酰胺类(如：头孢菌素和双氯西林)克林霉素β内酰胺类和/或TMP-SMX或四环素利奈唑胺A-II复杂性皮肤软组织感染万古霉素利奈唑胺达托霉素替拉泛星克林霉素A-I/A-IIA-I/A-IIA-I/NDA-I/NDA-III/A-IICatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.第29页IDSA

MRSA诊治指南推荐意见(2)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.疾病推荐治疗方案推荐等级肺炎万古霉素利奈唑胺克林霉素A-IIA-IIB-III/A-II疾病推荐治疗方案推荐等级菌血症及感染性心内膜炎菌血症万古霉素达托霉素A-IIA-I/C-III感染性心内膜炎，原瓣膜与菌血症推荐一致感染性心内膜炎，假瓣膜万古霉素+庆大霉素+利福平B-III连续菌血症当万古霉素治疗失败后，尚无有效治疗方案第30页IDSA

MRSA诊治指南推荐意见(3)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.疾病推荐治疗方案推荐等级骨关节感染骨髓炎万古霉素达托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMX及利福平B-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/ND脓毒性关节炎万古霉素达托霉素利奈唑胺克林霉素TMP-SMXB-II/A-IIB-II/C-IIIB-II/C-IIIB-III/A-IIB-II/ND第31页IDSA

MRSA诊治指南推荐意见(4)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2023;52:1–38.疾病推荐治疗方案推荐等级中枢神经系统感染脑膜炎万古霉素利奈唑胺B-IIB-II脑脓肿