ASA成分输血指南

ASA成份输血指南第1页血液保护（Bloodconservation）小心地保护和保存血液避免其丢失、破坏和传染有计划地管好、用好这一天然资源减少同种输血传输疾病及并发症第2页输血严峻形势WHO报道：每年有1300万单位（每单位450ml）以上血液没有检测所有传染病毒；世界上有数亿人得不到安全可靠血液。※※※艾滋病向东方蔓延第3页我国输血形势亮起红灯器官移植增加，老年肿瘤手术增多我国年用血量上升至1600吨血源面临短缺和感染无须要输血达25%~50%第4页我国是人口大国、肝炎大国乙肝表面抗原（HBsAg）阳性1.2亿人某些特殊人群HCV携带者70%慢性肝炎、肝硬化、肝癌3000万人每年死于原发性肝癌13万人每年此项医疗费RMB300~500亿90%HCV通过输血传染，丙肝慢性率达81.78%第5页传染病筛选姓名：董XX男四岁（先心病VSD）HBsAg阳性抗HAV-IgM阴性HBsAb阴性抗HCV-IgG阴性

HBeAg阳性抗HDV-IgGHBeAb阴性抗HIV阴性HBcAb阳性RPR阴性

a--FPCEA

第6页传染病筛选姓名：熊XX女九岁（先心病F3+PDA）HBsAg阴性抗HAV-IgM阴性HBsAb阳性

抗HCV-IgG阳性

HBeAg阴性抗HDV-IgGHBeAb阴性抗HIV阴性HBcAb阴性RPR阴性

a--FPCEA

第7页2023年艾滋病日主题：

——预防艾滋病，男人责无旁贷北京经济报：2023年我国HIV感染60~100万人；耗资4600~7700亿人民币。男∶女＝5.2∶1，大部分在农村。艾滋病人1111例，死亡584例。专家预测：到2023年，中国感染HIV人数可达成1000万；60~90%静脉吸毒者同步感染HCV、HIV机会很大；5~10%HIV感染来自输血。第8页关注妇女抗击艾滋

——2023年12月1日世界艾滋病日中国感染HIV 84万艾滋病人

22万已死亡

10万HIV传染途径

吸毒（44%）—输血（34%）—性乱（33%）—同性恋（11.1%）—母婴直接传染第9页可怕吸毒人群吸毒人数2023年新发觉400万静脉注射毒品百分比上升，占HIV传输72.1%共用注射器百分比上升每年耗资2000亿第10页性病是传输AIDS温床性病人数600万促进AIDS传输性病每年上升20~30%1999年比1998年增加84万例（32.4%）性乱人数有增无减，使用避孕套百分比低同性恋者活跃并处于地下状态第11页输血传输病原体已知病原体（10种）：细菌梅毒螺旋体疟原虫人免疫缺陷病毒（HIV-Ⅰ，HIV-Ⅱ）人类嗜淋巴病毒（HTLV-Ⅰ，HTLV-Ⅱ）第12页输血传输病原体已知病原体（10种）：6.乙肝病毒（HBV）7.

丙肝病毒（HCV）8.丁肝病毒（HDV）9.甲肝病毒（HAV）10.巨细胞病毒（CMV）第13页第14页输血传输病原体新发觉病原体（6种）：戊肝病毒（HEV）己肝病毒（HGV）微B19病毒（ParvoB19）人疱疹病毒（HHV-6，HHV-8）TT病毒（TTV）变异型克雅病（vCJD，又称疯牛病BES）SARS病毒？西尼罗河病毒？第15页第16页疯牛病人现状（2023）英国151例法国8例意大利、爱尔兰、加拿大、美国各1例共发觉163例第17页肝炎病毒与HIV传输途径

HBVHCVHIVS-skincontactSSSS-sexualcontactSSSS-sharingneedleSSST-transfusionTTTU-unsexualunknownUV-verticalVVV窗口期（天）568222第18页应用核酸扩增技术（PCR）使HBV窗口期从56天缩短至33天，使HCV从82天缩短至20天，HIV从22天缩短至11天输血安全不能确保①窗口期存在②病毒基因变异③献血员中无血清转化现象（无抗体产生）④试验室误差等由于窗口期和漏检率存在，我国绝对安全血液只占输血40%左右

输血安全不能确保输血形式仍然严峻第19页第20页重症监护病人输血需求

——多中心、随机、对照临床研究

开放组 限制组

p值

(n=420) (n=418)RBCs 5.2±4.9 2.5±3.8<0.01Hemoglobin(g/L) 107±7.3 84.6±7.2<0.01风险逃避率 0% 33% <0.01输血与Hb第21页全血与血液制品感染危险性无病毒传输危险人白蛋白血浆蛋白稳定溶液多价或特殊γ球蛋白单纯提纯凝血因子第22页全血与血液制品感染危险性

中度危险浓缩红细胞新鲜冰冻血浆单人份浓缩血小板第23页全血与血液制品感染危险性

高度危险多人份浓缩血小板冷沉淀纤维蛋白原其他（凝血酶原，Ⅶ因子，抗血友病β）第24页输血其他危险

免疫功能下降增加院内感染造成器官衰竭如输血有关性急性肺损伤（TRALI）促进癌症转移第25页输血有关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury威胁生命输血并发症，死亡率5%~25%发作快，在输血6h内出现呼吸窘迫呼吸浅快，作功增加及紫绀有显著低氧血症PaO2/FiO2＜300mmHg胸片：肺水肿心功能正常第26页输血有关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury第27页输血有关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury第28页输血有关性急性肺损伤（TRALI）Transfusion-relatedacutelunginjury第29页血液制品是特殊“药品”当HB减少时，输用红细胞增加氧运输、利用改善凝血状态血液不是“补品”，反对输“营养血”，“保险血”和“人情血”反对输到“红光满面”第30页血液保护目少出血，不输血，少输血和自体输血科学用血，安全用血和成份输血严格掌握输血指征如何才能懂得确切HB？床旁监测（pointofcare）尤显主要

快！准！简！第31页第32页第33页输血指征与Hct

输血指征是血液保护关键，Hct(Hb)是输血指征眼睛，该输血一点不含糊，不该输血一点要劝阻.第34页急性等容贫血CaO2↓Hct↓CO↑SvO2↓P50↑血管阻力↓粘稠度↓红细胞聚集↓DO2↑活化微循环第35页Acutenormovolemichemodilution：

Stateoftheart—HennyC.P.第36页第37页输血指征尚有争议过去以为Hb100g/L，Hct30%(10/30规则)。目前以为Hb100g/L不尽合理：1.关键是维持足够血容量；2.人携O2能力是O2量四倍。回绝输者Hb<70g/L死亡率为0.5~1.5%，

Hb<50g/L死亡率达40%。第38页循证医学概念体系

（evidence-basedtransfusionmedicine）

患者选择与态度医生临床知识和判断社会/卫生保健问题构建明确临床问题研究/科学证据病人临床情况与环境临床转归临床决策图1循证医学三维金字塔模型（HeddleNM.TATM2023,5(2):297-301）第39页害>利利>害血红蛋白g/L405060708090100110120130140

在此范围病人因素决定输血阈值短期内能恢复氧运输受其他原因损害为何不输?为何输?红细胞输血指南J.P.IsbisterITransfusionandApheresisScience27(2023)19-28第40页输血指征（transfusiontrigger）输血指征是血液保护关键。我国输血规范：Hb70g/L美国国立卫生研究所70g/L。美国血库协会80g/L。Herbert（1999）：低危70~90g/L高危100~120g/L第41页ASA成份输血指南红细胞

一般用于Hb<60g/L，很少超出100g/L新鲜冰冻血浆

一般用于PT/PTT>1.5倍对照组血小板

一般用于血小板计数<50×109/L

，很少

超出100×109/L

冷沉淀物

一般用于出血和纤维蛋白原<800㎎/L及血管性血友病出血对去氨加压素无效者

１９9６年３月ASA制定第42页第43页血液安全从我做起——2023年“世界卫生日”主题三大战备：从低危献血者中采血严格筛查血液临床合理用血第44页临床输血规范

——卫医发(2023)184号文献1998年10月1号实行献血法无偿献血率由22%提升至91.3%（2023年）血液保护观念与输血风险意识有较大提升打击血头、血霸和非法采血浆增加全面检测病毒设备和经费提倡科学用血、节省用血措施第45页血液保护ABCA：本身输血AutotransfusionB：血液麻醉BloodanaesthesiaC：控制性低压Controlledhypotension第46页A：本身输血血液稀释：1）输入血浆代用具或晶体液2）大容量血液稀释（HVH）3）急性等容量血液稀释（ANH）血液回收1）简单回收系统2）“洗血球机”系统（cellsaver）第47页急性等容贫血CaO2↓Hct↓CO↑SvO2↓EXO2↑血管阻力↓粘稠度↓红细胞聚集↓DO2↑活化微循环第48页急性等容量血液稀释（ANH）第49页红细胞回收系统（cellsaver）第50页第51页B：血液麻醉预防性使用抗纤溶药1）抑肽酶2）氨甲苯酸，氨甲环酸，6-氨基己酸等凝血酶抑制剂：肝素只用于体外循环心血管手术可逆性血小板抑制剂或血小板受体抑制剂双嘧达莫，前列腺烷酸，噻氯匹克等第52页大型手术对血液及主要器官损伤

第53页第54页C：控制性低血压全身麻醉硬膜外麻醉+“浅”全麻血管扩张药硝普钠，硝酸甘油，尼卡地平等第55页血液保护ABC

ABC

自体输血控制性降压血液麻醉足够深度麻醉血液回收血液稀释硬膜外麻醉及镇痛纤溶酶抑制剂第56页第57页诊断性失血——血液保护遗忘角落入院各项化验检查：抽血10~20mlICU检查抽血40~65ml/人右心导管检查抽血20~30ml介入治疗失血：PTCA，冠脉支架，冠脉造影等动静脉穿刺失血第58页如何减少诊断性失血制定审慎诊断计划，变化频繁、无须要抽血检查指令性行为。检查微量化。一份血做多份检查。不要丢弃冲洗导管“残血”。认真压迫股动脉止血。第59页手术室病人保暖问题手术室常保持较低温度20~230C全麻下病人低温（<360C）发生率高达50%低温不良影响：出血，伤口感染，心肌缺血，清醒延迟。低温起源：输冷液体及血，低温体外循环保暖措施：变温毯，空气升温毯等常温体外循环，积极复温，提升室温24~250C第60页血液/液体升温系统第61页消毒心脏手术毯第62页促红细胞生成素（EPO）生成：缺O2刺激肾间质细胞产生EPO，击发Hb体现，促使RBC分裂，制止RBC死亡生理作用：正常EPO5~30/L，确保衰老RBC置换，保持O2运输。贫血时肾O2，EPO合成。重组EPO：1985年EPO基因可克隆和移植，产生相同重组EPO。注用EPO最少5天才能使RBC、Hb、Hct和网状细胞数量增多。第63页EPO治疗办法EPO与术前自体输血结合，可促进骨髓造血；术前14天注用EPO，可使Hb增加150g/L，减少同种血需要达11~53%；每七天皮下注用600

/Kg，与每天注射300

/Kg同样安全有效；口服铁剂325mg三次/日，避免RBC缺铁；口服Vc250~500mg/日，B12100

g/Kg/日及叶酸1mg/日，促进铁吸取。第64页血液代用具（人造血）血红蛋白溶液全氟化学制剂（PFC）乳剂第65页血红蛋白溶液以过期人血或牛血Hb为原料如：无基质Hb溶液，基因工程Hb，Hb脂质丸（人工膜Hb）临时O2载体，用于生命维持，无需交叉配型价格昂贵，有传输疾病也许，具肝肾毒性血管内半衰期短（<24h）第66页人造血新途径（图）第67页全氟碳化学制剂（PFC）乳剂O2溶解度为血浆20倍无细胞O2运输载体，携O2颗粒为RBC1/70需O2分压>400mmHg半衰期短（<24h）,组织停留时间长期盼第二代制剂Perflubron问世

第68页Bloodproducts:

whentousethemandhowtoavoidthem“Trasfusionislikemarriage,Itshouldnotbeentereduponlightly,unadvisedlyorvantonly,ormoreoftenthanisabsolutelynecessary.”----Dr.BealRW.第69页Bloodconservationandtransfusionpracties:

FlipsidesofthesamecoinBloodconservation

(firstdosomething)Bloodtransfusion

(firstdonoharm)

第70页血液消毒输血传输性疾病防不胜防，血液消毒可处理利用多种化学物质消除HCV，HIV及表面具有脂肪薄膜病毒用光化学剂（补骨脂素）＋紫外线B照射清除任何病毒、细菌和昆虫第71页羟乙基淀粉升级换代——从706代血浆（20/0.91）万汶（130/0.4）从低分子量换代为中分子量从高取代级换代为中取代级第72页羟乙基淀粉升级换代要求从低（高）分子量走向中分子量（130,000~200,000D）从高取代级走向低取代级（0.5）从长消除半衰期走向短消除半衰期（>12h）从无减少毛细血管渗漏走向能避免毛细血管渗漏从高过敏反应走向低过敏反应大量输用（>1000ml）不影响凝血和交叉配型第73页706代血浆与贺斯比较706贺斯分子量20,000D200,000D取代级0.910.5扩容时间（效力）<2h(<60%)4~8h(100%)分布半衰期>30h3~4h消除半衰期>20天>12h过敏反应