护理管理在医院感染管理工作中的作用

护理管理在医院感染管理工作中的作用护理管理在医院感染管理工作中的作用第1页护理管理在HAI管理工作中

作用

概述第一节我国外HAI管理现实状况第二节存在主要问题第三节国家、卫生部、卫生厅相关法规、规范、标准第四节护理管理在HAI管理工作中作用第五节临床护理管理工作在预防和控制医院感染中作用护理管理在医院感染管理工作中的作用第2页概述HAI既是一个严重公共卫生问题，又是一个重大医院管理课题。HAI既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了无须要医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重危害。HAI管理是医疗质量主要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量主要指标，是提升医疗质量和保障人民生命健康主要工作。

护理管理在医院感染管理工作中的作用第3页概述护理质量管理是医疗质量管理和HAI管理主要组成个别。护理人员在医院中百分比占1/3，护理工作内容繁杂、详细细致、技术性强，工作量大。从医院整体工作看，从门诊、急诊、住院到抢救、手术、患者出院、小区服务、营养等每一个步骤中，护理人员大多工作在第一线；从全院医院管理和HAI管理工作看，护理人员直接管理部门较多，接触患者最为频繁，其管理水平即是整个医院服务水平缩影，又是医院整体管理和HAI预防与控制主要组成个别。护理管理在医院感染管理工作中的作用第4页概述护理工作贯通于预防HAI各项工作、各个步骤中。在预防和控制HAI方面护理人员占有极其主要地位。严格护理管理降低了HAI发生率，缩短了平均住院日，减轻了患者经济负担，提升了人群健康水平。我国外调查显示，HAI中30%～50%与不恰当护理操作相关。

护理管理在医院感染管理工作中的作用第5页概述WHO于1986年向全球推荐以消毒隔离、消毒灭菌、无菌技术操作、合理使用抗菌药品、监测并经过监测进行HAI控制效果评价为主五项关键办法，办法落实均包括到护理工作，护理管理在预防HAI中起着关键作用。加强护理管理工作，对于提升医院管理和HAI管理水平含有非常主要意义。护理管理在医院感染管理工作中的作用第6页第一节我国外HAI管理现实状况一、我国多年发生HAI暴发事件：（一）举例：1998年：深圳市妇婴医院264名产妇手术切口龟型分枝杆菌HAI；年12月：宿州市市立医院10例接收白内障手术治疗患者眼球绿脓杆菌医源性感染；年9月：西安交大一附院新生儿科9名新生儿发生HAI，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡；护理管理在医院感染管理工作中的作用第7页一、我国多年发生HAI暴发事件（一）举例：年3月：天津蓟县妇幼保健院新生儿HAI事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡；年4月：太原公交医院血液净化感染丙肝事件，47名接收透析患者中有20名感染丙肝；

……，……一是医院管理工作松懈，医疗安全意识不强；二是忽略HAI管理，未尽感染防控职责；三是缺失HAI监测，瞒报HAI事件；四是感染防控工作微弱，很多步骤存在隐患。一旦发生HAI事件必将对患者造成很大伤害，对社会造成很坏影响，经济上造成巨大损失。护理管理在医院感染管理工作中的作用第8页一、我国多年发生HAI暴发事件（二）存在问题分析：SARS之后，全国医院HAI管理工作得到了加强；不过仍有个别医院领导对此项工作重视不够，组织体系不健全：医院未成立HAI管理科（办公室）、未设置独立HAI管理科，而是隶属医务科、护理部、预防保健科等部门；HAI管理委员会未能定时召开会议；会议未能真正研讨本单位存在问题；未能结合本医院实际及时修订和完善相关HAI管理、消毒隔离、消毒灭菌、职业暴露防护等各项规章制度，不便于执行和督导。无法进行规范质量追溯、已无法提供举证倒置有力证据等。护理管理在医院感染管理工作中的作用第9页一、我国多年发生HAI暴发事件（二）存在问题分析：个别医院对HAI管理科（办公室）、HAI预防经费投入不足：认为HAI管理只有投入，没有回报；认为有些监测、监管工作可做可不做；从事多年护理工作，既未经历HAI暴发、亦未发生本身感染;又如卫生洗手、手消毒，设施配置不齐全、操作不规范，多数人认为其主要目标是为了保护自己而不是为了保护患者。保护患者是医德表达，防止HAI是医务人员职责，二者均须保护。

护理管理在医院感染管理工作中的作用第10页一、我国多年发生HAI暴发事件HAI是一个国际共性问题，必须加大投入进行控制：人力、物力和财力投入。因为HAI不但影响医疗质量，增加病人痛苦，甚至造成病人死亡，是直接关系患者安全大事，也是以患者为中心详细表达。我国HAI发病率在8%左右，依据现有调查每例HAI患者额外增加3千元~5千元元直接经济损失，按照每年约有5百万名患者计算，每年因HAI造成直接经济损失高到达120亿~200亿；还未包含间接经济损失人力资源。HAI预防与控制工作——如临深渊、如履薄冰。护理管理在医院感染管理工作中的作用第11页二、国外HAI控制现实状况

（一）英国：1、HAI发病率在5%~10%，每年有1.5万名患者发生HAI，有5千名患者因HAI直接或间接造成死亡，给患者和家眷带来身心痛苦，并造成巨大经济损失（每年170Million~2Billion英镑）。因为英国医疗费用全部由国家负担，每年因HAI给国家造成大量卫生资源浪费。2、国家卫生部门要求：全部医疗机构应建立HAI控制组织，配置适当专职人员，主动开展HAI监测与控制工作，提升医疗质量，保障病人安全。护理管理在医院感染管理工作中的作用第12页二、国外HAI控制现实状况（一）英国：3、手卫生受到高度重视：作为控制HAI控制主要办法，HAI管理科花费了大量精力来推进该项工作。全院医务人员进行各种形式培训，并重视知识性、生动性和趣味性；在关键地方张贴通告牌如病房入口处、治疗车、病房间通廊，并定时更换内容，防止医务人员产生视觉疲劳；配置适当手卫生设施，方便医务人员洗手；护理管理在医院感染管理工作中的作用第13页二、国外HAI控制现实状况（一）英国：3、手卫生受到高度重视：提供医务人员欢迎手卫生产品，提升医务人员手卫生依从性；强烈提议使用速干手消毒剂，提升手卫生效率；勉励患者监督医务人员是否洗手和/或手消毒。经过一系列相关手卫生办法，医院MRSA感染年显著下降，年降到0年得到了很好控制，含有很好成本效益与效果。护理管理在医院感染管理工作中的作用第14页二、国外HAI控制现实状况（二）美国：1976年对HAI控制进行了成本效益与成本效果分析，HAI控制成本只相当于5%HAI费用，有研究表明1/3HAI能得到有效控制。政府加大了对HAI监测、控制与管理投入，以降低HAI发生，控制国家整个医疗费用支出。

护理管理在医院感染管理工作中的作用第15页第二节护理管理中HAI监控管存在主要问题一、护理管理在HAI控制中存在问题（一）在认识上，护理人员对HAI监控管理认知仍显不足：认知是指大家对一个事物认识过程，是客观事物作用于人感觉器官、人脑中这一事物各个个别和整体属性一个反应。控制HAI工作作为医院管理一项任务，大家对它认识需要一个过程，这是事物发展历史规律。护理管理在医院感染管理工作中的作用第16页一、护理管理在HAI控制中

存在主要问题（一）在认识上，护理人员对HAI监控管理认知仍显不足：个别医疗机构、个别护理人员对HAI控制工作认知表现不足。主要表达在：对这项工作质量控制意识不强，对质量控制主要性认识缺乏深度，对质控管理制度坚持不够正常，对质量控制范围含糊不清等。护理管理在医院感染管理工作中的作用第17页一、护理管理在HAI控制中

存在主要问题（二）在实践中，护理人员对HAI控制相关知识仍显缺乏：

HAI管理是近20年来兴起并快速发展新兴、边缘学科。我国现行护理在校教育对HAI控制相关知识学习包括较少，而毕业后继续教育又没有将其作为护理学科重点科目；当前个别护理人员缺乏与之相匹配知识和技能，相关理论不够扎实、基础概念不够清楚，常见物品消毒技术不够熟练，常规物品监测方法不够准确等。护理管理在医院感染管理工作中的作用第18页一、护理管理在HAI控制中

存在主要问题（三）在质量上，护理人员对HAI控制观念仍显滞后：HAI质量监控管是医院护理质量控制主要原因之一。伴随护理质量管理意识显著增强，HAI监控管日臻完善。但当前仍表现出个别护理管理者对医院内感染监控管理力度还不够，主要是对因为HAI监控管中“隐性”和“内涵”质量管理认识浅薄，对其工作“缺点”带来危害认识不足，在管理上缺乏力度。护理管理在医院感染管理工作中的作用第19页一、护理管理在HAI控制中

存在主要问题（三）在质量上，护理人员对HAI控制观念仍显滞后：多年来护理工作中HAI监控质量即使有了显著提升，但质量控制达标率高低起伏不稳定、科室间发展也不够平衡；平时不够重视、操作不规范，迎检时暂时抱“佛脚”，突击、应付检验等，医疗风险及医疗安全隐患时刻存在，无法消除。护理管理在医院感染管理工作中的作用第20页一、护理管理在HAI控制中

存在主要问题（四）HAI——极易发生在日常操作中HAI预防与控制包括到医院方方面面。护士是治疗、护理操作、消毒灭菌工作中详细执行者，天天各项操作与HAI预防与控制息息相关，尤其是由个体独立完成、夜晚操作是否符合无菌操作程序，在紧急抢救情况下是否全部操作处置均符合要求等，均关系到医患是否发生HAI，假如关把不严，极有可能为HAI发生埋下隐患。护理管理在医院感染管理工作中的作用第21页一、护理管理在HAI控制中

存在主要问题（四）HAI——极易发生在日常操作中1、晨间护理：（1）“手”：护士操作时是否需要戴手套？（2）“套”：各科室未设置处置间或未配置清洗、消毒及晾晒场地；床套配置数量与住院患者人数不相符等；一床一套一更换、清洁、消毒、干燥？…

…护理管理在医院感染管理工作中的作用第22页（四）HAI—极易发生在日常操作中2、氧气湿化瓶、通气连接管及流量表：（1）“湿化瓶”：科室未配置清洗、消毒、干燥、用具设施，未交由消毒供给中心统一回收而自行处理，包装及存放、使用期？消毒供给中心仅回收湿化瓶而通气连接管仍由科室自行处理、流量表连接处处理不彻底等？（2）“湿化液”：个别医院采取凉白开水造成水垢；未配置蒸馏水发生器而是从相关科室提取，其装放容器及其洁净度、接取时是否被污染、随放置时间推移而致污染？（3）吸氧连接管：绿色橡胶管仍在使用、科室无条件处理且无统计；一次性连接管重复使用……护理管理在医院感染管理工作中的作用第23页（四）HAI—极易发生在日常操作中3、新生儿培养箱清洁、消毒：（1）是否有制度？是否执行到位？是否选择适当消毒剂、消毒方法及注意事项？每日、定时、终末消毒执行情况？（2）注水杯及连接管、贮水槽：（3）空气连接管、过滤网：（4）培养箱内四角放置水杯代替贮水槽：培养箱内温湿度、对新生儿康复等不良影响？…

…护理管理在医院感染管理工作中的作用第24页（四）HAI—极易发生在日常操作中4、呼吸机及附件清洗与消毒：（1）螺纹管、集水杯机湿化灌：多数医院、多个科室存在未配置清洗、消毒、干燥、清洗用具及设施，未交由消毒供给中心统一回收而自行处理，管路清洁度、包装及存放、使用期？

（2）全部还是仅将螺纹管、湿化灌、集水杯个别交由消毒供给中心？（3）采取化学消毒剂浸泡或低温甲醛、戊二醛消毒柜熏蒸消毒，浓度、消毒后冲洗是否彻底？干燥？

（4）仅清洁机器外表面？是否依听说明书对呼吸机内置管路等定时或及时拆卸情节、消毒？过滤网定时清洁、更换？（5）有创或无创呼吸机，简易无创呼吸机怎样保洁？怎样消毒？…

…

护理管理在医院感染管理工作中的作用第25页（四）HAI—极易发生在日常操作中5、简易呼吸器（抢救复苏囊）及附件：（1）使用前：是否定真阅读使用说明书？一次性或可复用？厂家或经销商是否详细通知了可复用清洗、消毒方法及注意事项？（2）科室自行处理还是交由消毒供给中心统一处理？是否拆卸到最低程度？（3）消毒存放使用期？使用过程使用期？

…

…护理管理在医院感染管理工作中的作用第26页（四）HAI—极易发生在日常操作中6、合理使用抗菌药品，严防HAI、多重或泛耐药医患感染：（1）是否注意抗菌药品给药时间：

给药时间是依据所用药品半衰期来决定，较适宜给药间隔时间既可维持血浆中有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。（2）是否注意抗菌药品配伍问题：在抗菌药使用中，合理配伍非常主要，若配伍不妥，易引发药理或化学改变，甚至引发细菌耐药。

（3）是否注意抗菌药品不良反应：如二重感染、毒性反应、过敏反应等；……护理管理在医院感染管理工作中的作用第27页（四）HAI—极易发生在日常操作中7、职业暴露防护及暴露后处理：（1）职业防护教育：90.60%认为职业防护教育不到位。我国护理教育体系中尚无相关护士职业防护课程，造成护生在校学习时未能充分认识到职业防护主要性，毕业时无职业防护意识。学生毕业后，医院对护士岗前培训和在职教育中，未把职业防护内容列为必须培训内容；医院重视程度不一样，护理人员掌握防护知识程度不一；个别存在侥幸心理，缺乏学习职业防护知识主动主动性，以致于职业防护教育不到位。护理管理在医院感染管理工作中的作用第28页（四）HAI—极易发生在日常操作中7、职业暴露防护及暴露后处理：（2）职业防护办法落实：未能落实占94.00%。当前我国护理管理者及医院管理者对护理人员职业病防护重视不够，对相关职业损伤防护宣传教育较少，使护理人员职业防护意识淡薄，防护能力较低；护士缺编问题严重，护士要完成繁重注射任务，而忽略了对本身保护。（3）防护用具：防护用具不到位占95.00%。原因是医院没能按要求购进和提供防护用具。例：大量普及使用注射器、输液器都没有安全保护装置。护理管理在医院感染管理工作中的作用第29页（四）HAI—极易发生在日常操作中7、职业暴露防护及暴露后处理：（4）防护评定：防护评定不到位占94.00%。发生职业暴露后，医院没有专门组织对受伤者进行风险评定和指导处理，受伤护士未能得到必要检测、治疗及流行病学跟踪观察，有甚至必要上报资料及档案也没有。（5）防护费用：预防护理人员职业危害需要费用未能确保。在发达国家是由社会保险等支付；我国当前社会保险体系尚不健全，职业防护培训资金不足，造成防护费用无法落实，更深入增加了职业感染危险。

护理管理在医院感染管理工作中的作用第30页（四）HAI—极易发生在日常操作中8、外来器械、植入物管理：）……

……9、手术患者皮肤准备：……

……10、卫生洗手或手消毒：……

……11、一次性使用医疗用具管理:……

…………

……护理管理在医院感染管理工作中的作用第31页（四）HAI—极易发生在日常操作中

案例1：1991年11月，某县医院新生儿室发生了新生儿鼠伤寒暴发，55名新生儿感染，23名死亡。以后经过调查发觉，该医院产科消毒隔离制度疏于落实，相关人员对新生儿物品进行细菌检测，结果大个别物品培养出了鼠伤寒沙门氏菌。案例2：

年，某卫生站一次性发生30多例肌肉注射部位出现脓肿事件，经过调查发觉，是一名护士违规用了过期注射用水所致；护理管理在医院感染管理工作中的作用第32页（四）HAI—极易发生在日常操作中

案例3：宿州市市立医院眼科白内障手术HAI暴发事件中手术器械清洗、灭菌案例4：年3月山西省太原公交企业职员医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝事件，47名患者进行检测结果表明，20名患者丙肝抗体阳性。卫生部提出要求：加强组织管理，实施责任追究；完善规章制度，规范执业行为；进行专题检验，加大整改力度。护理管理在医院感染管理工作中的作用第33页（四）HAI—极易发生在日常操作中从这些案例中不难看出，HAI与护士无菌观念、严密消毒隔离办法、正确操作规程是息息相关。所以，护理管理者必须强调护士HAI相关知识和技能学习，重视全体护士护理工作各个步骤中HAI预防与控制工作。护理管理在医院感染管理工作中的作用第34页二、护理人员严重缺编制约着院感控制工作正常开展

个别医院、多数病区护理人员数量配置与病床数、实际工作量、各项质量指标完成有一定差距；护理人员整日为患者必须治疗，护理而忙碌，有限时间仅能应付日常工作，而无暇顾及其它；患者诊疗环境清洁、消毒隔离、消毒灭菌等工作需要大量人力与时间。护理管理在医院感染管理工作中的作用第35页三、医院窘迫经济情况是困扰护理工作严格执行HAI管理制度、消毒隔离办法落实另一大原因。为患者做治疗或护理多多少少有所创收，而包括HAI预防和控制很多事项却需要大量资金投入可复用医疗器械、器具长久、重复采取压力蒸汽灭菌、消毒液浸泡等处理后，其使用寿命均受到影响医院改建或扩建、新型诊疗设备配置和可连续发展资金积累，科室经济核实，职员工资、奖金发放等等。护理管理在医院感染管理工作中的作用第36页三、医院窘迫经济情况HAI预防与控制无法产生近期显而易见经济效益；不过HAI发生和HAI暴发事件直接影响了医院社会效益和经济效益，甚至可能毁灭一所医院；事故处理包括多科室、多层面医务人员……。护理管理在医院感染管理工作中的作用第37页第三节国家及卫生部、卫生厅

相关法规、规范、标准一、国家法规：《中华人民共和国传染病防治法》《传染性非经典肺炎防治管理方法》《突发公共卫生事件应急条例》《医疗机构管理条例》《医疗器械管理条例》护理管理在医院感染管理工作中的作用第38页第三节国家及卫生部、卫生厅

相关法规、规范、标准一、国家法规：《艾滋病防治条例》《医疗事故处理条例》《医疗废物管理条例》《护士条例》《中华人民共和国执业医师法》等护理管理在医院感染管理工作中的作用第39页二、部门规章—卫生部《综合医院分级管理标准（试行草案）》《医疗卫生机构医疗废物管理方法》《消毒管理方法》《HAI管理方法》护理管理在医院感染管理工作中的作用第40页三、技术规范

（一）卫生部：《消毒技术规范》《心血管疾病介入诊疗技术管理规范》（二）与建设部、国家质量监督检验检疫总局联合：《医院洁净手术部建筑技术规范》（三）建设部、国家发改委：《综合医院建筑设计规范》护理管理在医院感染管理工作中的作用第41页四、卫生部—卫生行业标准

年4月1日公布年12月1日实施：（一）强制性：★医院消毒供给中心：第1个别《管理规范》

WS310.1—第2个别《清洗消毒灭菌技术操作规范》

WS310.2—第3个别《清洗消毒及灭菌效果监测标准》

WS310.3—护理管理在医院感染管理工作中的作用第42页四、卫生部—卫生行业标准年4月1日公布年12月1日实施：（二）推荐性：★HAI管理：《医院隔离技术规范》WT/311-《HAI监测规范》

WT/312-《医务人员手卫生规范》WT/313-护理管理在医院感染管理工作中的作用第43页五、卫生部文件（一）重点部门：

《血液透析器复用操作技术规范》

（卫医发[]330号）《医疗机构诊疗科目名目》

（卫医发[]9号）增加“重症医学科”代码为“28”

《重症医学科建设与管理指南》

（卫办医政发[]23号）《急诊科建设与管理指南（试行）》通知（卫医政发[]50号）护理管理在医院感染管理工作中的作用第44页五、卫生部文件（二）医疗质量管理关于印发《年“以病人为中心，以提升医疗服务质量为主题”医院管理年活动方案》通知

（卫医管发〔〕38号）关于印发《年“医疗质量万里行”活动方案》通知

（卫办医政发〔〕82号）

关于开展年医疗质量万里行-血液安全督导检验工作通知

（卫办医政发〔〕123号）护理管理在医院感染管理工作中的作用第45页五、卫生部文件（三）抗菌药品合理使用：《抗菌应用临床应用指导标准》

（卫医发〔〕285号）《关于加强多重耐药菌HAI控制工作通知》

（卫办医发〔〕130号）《关于加强全国合理用药监测工作通知》

（卫办医政发[]13号）《卫生部办公厅关于抗菌药品临床应用管理相关问题通知》

（卫办医政发[]38号）护理管理在医院感染管理工作中的作用第46页五、卫生部文件（四）医务人员职业卫生安全防护《医务人员艾滋病职业暴露防护工作指导标准》

（卫医发〔〕108号）《禽流感职业暴露人员防护指导标准》

（卫发电〔〕15号）《血源性病原体职业接触防护导则》护理管理在医院感染管理工作中的作用第47页六、学术团体、组织制订中国重症监护病房（ICU）HAI管理指南（版）（征求意见稿）中华预防医学会HAI控制分会年患者安全目标中国医院协会医协会发［］6号护理管理在医院感染管理工作中的作用第48页七、省卫生厅文件（一）河南省卫生厅转发卫生部关于印发《~年“以病人为中心”（医疗安全百日专题检验活动方案）》通知

（豫卫医［］149号）

（二）河南省卫生厅关于印发《河南省二、三级综合医院儿科重症监护病房（PICU）基础标准（试行）》通知

（豫卫医［］50号）河南省卫生厅关于在全省开展“让患者放心、让社会满意”为主题第二周期医院评审活动通知

（豫卫医［］25号）护理管理在医院感染管理工作中的作用第49页第四节护理管理在HAI管理

工作中作用一、HAI控制需要卫生行政部门、医院管理者以及全体医务人员共同努力。只有卫生行政部门对HAI给予高度重视，才能很好开展HAI控制；只有医院管理者重视HAI管理工作，HAI控制才有了开展基础；只有广大医务人员重视与参加，将HAI预防与控制办法贯通于整个医疗活动中去，HAI控制才能得到真正控制。护理管理在医院感染管理工作中的作用第50页二、更新思想观念，提升护理人员HAI监控意识（一）HAI工作几乎渗透在护理工作每一个步骤，每一项操作，每一个需要护理患者中。应把HAI管理纳入护理质量管理中。要克服护理人员“与己无关”思想，树立“主人翁”意识；克服“可控可不控”错误倾向，树立“非控不可”意识。护理管理在医院感染管理工作中的作用第51页二、更新思想观念，提升护理人员HAI监控意识（二）护士长要加大对科室护理人员教育力度：面对在控制医院内感染中出现新情况、新问题，使护理人员都含有一个责任感和使命感，从而在认识上跟得上、行动上展得开、在效果上成效好。让全员主动参加感染监控管理，发挥群体最正确效应。护理管理在医院感染管理工作中的作用第52页二、更新思想观念，提升护理人员HAI监控意识（三）护理管理者：应不停提升认知水平、不停加强本身理论水平、业务技术能力、学习和掌握新知识、新技术，以适应HAI管剪发展需求，有效地控制HAI发生。只有管理者高度重视，只有每一个护士掌握了熟练院感知识，人人有控制HAI意识，HAI才能得到有效控制，护理质量，医疗效果才能快速提升。护理管理在医院感染管理工作中的作用第53页三、完善管理办法重在转变

管理行为上下工夫（一）HAI管理三级网络组织体系：医院成立HAI管理委员会，主任委员由医院院长或者主管医疗工作副院长担任；HAI管理委员会→独立HAI管理部门→科室HAI管理监控小组三级网络体系；突出以“人本”管理为关键，对HAI监控工作实施“全员、全程、全方面”组织与领导。护理管理在医院感染管理工作中的作用第54页医院感染管理部门医务部门护理部门临床科室医院消毒供应中心手术部/室临床检验部门药事管理部门设备管理部门后勤管理部门其他管理部门医院感染管理委员会护理管理在医院感染管理工作中的作用第55页科主任医院感染管理委员会医院感染管理部门科室HAI管理监控小组护士长监控医师监控护士护理管理在医院感染管理工作中的作用第56页三、完善管理办法重在转变

管理行为上下工夫（二）建立完善护理HAI管理体系1、护理部成立护理感染管理二级网络体系，实施分级管理。各护理单元护士长为一级管理护理部为二级管理。护理管理在医院感染管理工作中的作用第57页三、完善管理办法重在转变

管理行为上下工夫（二）建立完善护理HAI管理体系一级管理为自我监测:负责对本病区规章制度建立与完善、执行与自我督查；主要负责检验督促护理、医疗和检验等人员落实消毒隔离办法、规范执行无菌技术操作和消毒灭菌质量监测等工作，及时发觉问题、制订整改办法并实施；帮助医师做好HAI病例监测与汇报。护理管理在医院感染管理工作中的作用第58页三、完善管理办法重在转变

管理行为上下工夫（二）建立完善护理HAI管理体系二级管理为护理部HAI管理质量监控组:定时督查与随时监督、抽查相结合，按照消毒隔离考评标准逐项评价对全院各临床科室进行抽查、评分，对存在问题当场指出，限期整改。对存在普遍性问题与护士长共同分析，讨论处理对策，并在护士长例会上进行反馈。护理管理在医院感染管理工作中的作用第59页三、完善管理办法重在转变

管理行为上下工夫（二）建立完善护理HAI管理体系2、实施质量自控和互控:依据医院制订质量指标体系，重点抓好微弱步骤控制;实施分工负责制，与奖惩挂钩，做到对各个被检项目标规范化、程序化管理。将定时查和随时查相结合、自查和互查相结合，做好信息反馈，对检验中出现问题，及时制订办法，限期整改抓好落实。护理管理在医院感染管理工作中的作用第60页四、强化在职培训，重在提升全院感染监控管理知识与技能

HAI管理作为一门新兴、快速发展新学科，相关理论和技术进展很快.国家、卫生部、省卫生厅、各级医疗机构高度重视，新法规、规范、标准相继颁布和实施，如卫生部今年4月1日颁布、12月1日起实施《医院隔离技术规范》、《HAI监测规范》、《医务人员手卫生规范》等三个卫生行业标准；连续开展卫生部、卫生厅、CDC等对医疗质量、医疗安全监督管理和督查，无不包括HAI管理。护理管理在医院感染管理工作中的作用第61页四、强化在职培训，重在提升全院感染监控管理知识与技能护理部、护士长应依据科室人员不一样层次，从基础抓起，实施目标教学与管理。开展HAI知识和技能培训。建立严格培训制度和培训计划，分层次制订对应知识目标和技能目标，做到月有计划，周有安排，季有考试，考评结果与奖惩挂钩，并纳入学分管理，形成激励机制，调动全员主动性。护理管理在医院感染管理工作中的作用第62页四、强化在职培训，重在提升全院感染监控管理知识与技能（一）相关理论知识“灌输”：HAI概念、HAI诊疗标准、HAI流行病学、抗菌药品使用标准、多重及泛耐药菌感染发生原因及预防办法等。经过学习、培训，掌握医院内感染发生、发展与转归等。（二）提升与HAI监控相关技能培训：经过培训提升观察水平、监测水平和动手能力，基础掌握预防、控制HAI方法和伎俩，及时为医生治疗患者提供可靠信息。护理管理在医院感染管理工作中的作用第63页四、强化在职培训，重在提升全院感染监控管理知识与技能（三）规范培训方法：强调要突出相关理论知识针对性、实践技能实用性等；对需要重点监测项目，特殊或突发HAI、新发传染病等出现时进行专题讲课；采取请进来、派出去等各种形式；编写课件、宣传册宣传画等广为宣传；重点内容组织专题护理教学查房或进行专题研讨、现场指导等。如：开展“医务人员手卫生宣传月活动”“新生儿培养箱正确使用及清洁、消毒中问题”“可复用简易呼吸器及附件清洁、消毒及存放问题”护理管理在医院感染管理工作中的作用第64页五、加强重点部门（科室）管理

（一）护理部应把手术部(室)、产房、重症医学科、内镜室（诊疗部）、口腔科、消毒供给中心、血液净化病房、器官移植病房等作为HAI管理重点部门，纳入护理质量管理主要内容；深入各科室督查制度、办法执行情况；针对发觉问题，制订和指导整改办法地落实。（二）依据各专科HAI管理、消毒隔离管理要求，从建筑布局、区域划分及各区域房间设置、人物及洁污流向等提出合理提议，加强监管和督导。护理管理在医院感染管理工作中的作用第65页六、严格无菌技术管理规范各项操作（一）加强无菌物品管理：无菌物品领取、存放和使用，必须一人一用一灭菌。（二）抽出药液，开启静脉输入液体：注明日期，≥2h后不得使用，启封抽吸各种溶媒须注明时间，≥24h不得使用。（三）各种包装材料、容器正确选择、存放和使用：无菌棉球、纱布、棉签：实施小包装；开放式储槽不应用于无菌物品包装。护理管理在医院感染管理工作中的作用第66页六、严格无菌技术管理规范各项操作（四）无菌操作前、后应规范实施卫生洗手或手消毒。（五）治疗车、换药车物品摆放：上层为清洁区，下层为污染区；进入病室治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。（六）教育护理人员严谨工作作风，提倡“慎独”精神，自觉地恪守各项操作规程及预防HAI管理、消毒隔离等各项制度及办法。护理管理在医院感染管理工作中的作用第67页七、严把消毒灭菌质量关医院消毒供给中心《第1个别管理规范》等三个卫生行业标准，规范了消毒供给中心管理、操作及消毒灭菌效果监测。（一）严把医院整体消毒、灭菌质量：消毒供给中心是医院内负担各科室全部重复使用诊疗器械、器具和物品清洗消毒、灭菌以及无菌物品供给部门，应采取集中管理方式，对全部需要消毒或灭菌后重复使用诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供给。护理管理在医院感染管理工作中的作用第68页七、严把消毒灭菌质量关（二）暂未实施消毒供给工作集中管理医院，其手术部（室）等由本科室负责消毒供给工作应执行本标准。（三）内镜、口腔诊疗器械清洗消毒，能够依据卫生部相关要求进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒；消毒供给中心负责加强：全院诊疗器械清洗、消毒、灭菌各步骤监督管理。确保灭菌物品合格率100%。（四）外来医疗器械应按照要求由CSSD统一清洗、消毒、灭菌。护理管理在医院感染管理工作中的作用第69页七、严把消毒灭菌质量关（五）护理管理部门、HAI管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对CSSD管理推行各自职责。要求：1、落实岗位培训制度；2、将消毒供给专业知识和相关HAI预防与控制知识纳入CSSD人员继续教育计划，并为其学习、交流创造条件；3、对CSSD清洗、消毒、灭菌工作和质量监测进行指导和监督，定时进行检验与评价；护理管理在医院感染管理工作中的作用第70页七、严把消毒灭菌质量关（五）护理管理部门、HAI管理部门、人事管理部门、设备及后勤管理等部门，应在各自职权范围内，对CSSD管理推行各自职责。要求：4、发生可疑医疗器械所致医源性感染时，组织、协调CSSD和相关部门进行调查分析，提出改进办法；

5、对CSSD新建、改建与扩建设计方案进行卫生学审议；6、对清洗、消毒与灭菌设备配置与质量指标提出意见。护理管理在医院感染管理工作中的作用第71页八、强化病房管理

实施HAI管理

工作连续改进（一）护理部、HAI管理科共同制订重点科室和病房消毒隔离考评标准。从护理人员人员本身到病区环境、医疗物品、患者用具及消毒等方面应制订考评标准，使各级护理人员活动均在制度控制之下进行，定时考评，量化评分，及时反馈整改，连续质量改进，使消毒隔离工作逐步完善。护理管理在医院感染管理工作中的作用第72页八、强化病房管理

实施HAI管理

工作连续改进(二）各临床科室在护理部领导下、HAI管理科监督指导下:应常要求期组织护理人员进行业务学习，加强HAI知识和专业技能培训，提升护理人员清洁、消毒、无菌观念和意识;加强无菌物品、一次性使用医疗用具及可复用消毒物品管理，手卫生、消毒隔离办法落实。护理管理在医院感染管理工作中的作用第73页八、强化病房管理

实施HAI管理

工作连续改进（三）各临床科室应依据本科室特点制订各项规章制度、消毒隔离办法、操作流程；有章可循，规范操作。做到全员重视、熟练掌握，各个把关，确保医疗护理安全。护士长、监控护士督促、检验消毒隔离制度落实情况，进行考评量化；发觉问题及时纠正。针对微弱步骤和存在问题，制订并落实改建办法。护理管理在医院感染管理工作中的作用第74页八、强化病房管理

实施HAI管理

工作连续改进（四）为患者提供舒适、整齐病区环境：天天定时通风换气，确保空气新鲜；保持病房清洁、床单位整齐，实施湿式清扫；实施一床一套、一桌一巾，保洁用具清洁、消毒及干燥存放；规范执行随时消毒和终末消毒。护理管理在医院感染管理工作中的作用第75页九、加强一次性医疗用具

采购、使用和管理

（一）HAI管理科、护理部应及时掌握临床对一次性使用医疗用具信息，严把购入、管理、使用和回收处理各个步骤质控，发觉问题及时反馈到设备科，发挥监管作用：1、所购进和一次性使用医疗用具须证件齐全、包装合格、使用期内。

2、消毒供给中心应负责一次性输液器、注射器等无菌物品分类保管、摆放和发放。护理管理在医院感染管理工作中的作用第76页九、加强一次性医疗用具

采购、使用和管理（二）科室应将领取一次性使用医疗用具分类、分柜存放；做好使用前、使用中和使用后管理。使用前：须对其使用期，包装完整性等认真检验；使用中：若出现热原反应时，须保留好样本备查、并及时上报HAI管理科和护理部、采购部门进行处理使用后：分类弃置于不一样容器内，由医院要求专员负责回收，统一无害化处理。禁止自行处理和倒卖。护理管理在医院感染管理工作中的作用第77页十、合理使用抗菌药品

抗菌药品使用不妥和滥用与人体正常微生态失衡及HAI发生亲密相关。护理部应要求护士：掌握抗菌药品药理作用、应用特点、应用标准，不一样药品间合理搭配，配伍禁忌等。以期到达治疗效果。（一）注意抗菌药品配伍：在抗菌药使用中，合理配伍非常主要，若配伍不妥，易引发药理或化学改变，甚至引发细菌耐药。护理管理在医院感染管理工作中的作用第78页十、合理使用抗菌药品（二）注意抗菌药品给药时间：给药时间最好依据所用药品半衰期（血浆中药品浓度50%所需要时间）来决定；较适宜给药间隔时间既可维持血浆中有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。（三）注意抗菌药品不良反应：护士应注意观察患者在用药中、用药后不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时汇报医生，采取主动有效办法，控制不良反应对患者危害。护理管理在医院感染管理工作中的作用第79页十一、标准预防、手卫生是HAI

预防与控制关键步骤

很多研究表明，实施标准预防办法，作好手卫生工作:可使1/3HAI得到有效控制，可有效预防医护人员HAI发生，可有效预防经过接触传输感染性疾病、消化道传染病、多重及泛耐药MRSA感染、铜绿假单胞菌感染、ESBL菌、鲍曼不动杆菌感染等。护理管理在医院感染管理工作中