静脉血栓栓塞症VET诊断预防治疗

静脉血栓栓塞症（VET）诊断、预防、治疗

血管外科

第1页静脉血栓栓塞症(VTE)下肢深静脉血栓形成(LDVT)上肢深静脉血栓形成(UEDVT)肺栓塞症 (PE)VTE=LDVT+UEDVT+PEDVT与PE在发病上一致性——同一疾病在不一样阶段、不一样部位体现形式概述第2页从我们临床所见看，下肢深静脉血栓最为常见，占全部DVT95%以上。创伤、骨折、多种外科手术后、恶性肿瘤是LDVT最常见原因恶性肿瘤、深静脉置管是上肢深静脉血栓形成最常见原因下腔静脉血栓形成多见于下腔静脉滤器植入术后，也许是血栓脱落堵塞滤器继发血栓形成，也也许是滤器置入部位原位血栓形成。第3页DVT如不及时诊治，约50%～60%病人可并发PE，其中4%～8%为致死性PE。

80%PE病人无临床症状，而致死性PE在死亡前得到明确诊断率极低，一旦发生，往往非常凶险，临床医生几乎没有时间急救，约10%致死性PE病人在发病后短时间内死亡

DVT与PE联系第4页

凝血酶原20230A基因突变蛋白C缺乏V因子Leiden突变纤维酶原缺乏异常纤维酶原血症蛋白S缺乏

抗凝血酶缺乏先天性异常纤维蛋白原血症高同型半胱氨酸血症抗心卵磷脂抗体阳性纤维酶原激活物抑制剂过多

Ⅻ因子缺乏深静脉血栓形成危险原因原发原因第5页血小板异常手术与制动长期使用雌激素恶性肿瘤肥胖心、肺功能不全长时间乘坐交通工具狼疮抗凝物人工血管移植后血管腔内移植物静脉血栓栓塞病史重症感染深静脉血栓形成危险原因

髂静脉压迫综合症损伤、骨折脑卒中、瘫痪或长期卧床高龄中心静脉插管下肢静脉功能不全吸烟妊娠、产后克罗恩病、肾病综合征血液高凝（红细胞增多症、巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合症）继发原因第6页VTE诊断

深静脉血栓形成（DVT）疼痛肿胀水肿

破溃浅表溃疡第7页DVT多普勒超声PECT

VTE诊断第8页D-Dimer是诊断VTE一种客观指标并可反应血栓状态变化，但在感染、创伤、妊娠尤其是恶性肿瘤患者中D-Dimer经常也会升高，需注意鉴别

VTE诊断第9页治疗第10页卧床休息、抬高患肢如有也许，清除危险原因抗凝，最为主要，首选低分子肝素(例如克赛)，逐渐过渡至华法林口服抗凝。其他药品有磺达肝癸钠、普通肝素、阿加曲班及新型口服抗凝药品利伐沙班等血栓消除治疗个体化祛聚等中药活血化瘀治疗LDVT治疗标准第11页一般肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素也许会造成骨质疏松低分子肝素－克赛等无需常规监测生物利用度接近90％严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药品及富含维生素K食物影响Xa因子抑制剂－磺达肝癸钠高度选择性X因子间接抑制剂较依诺肝素更显著减少骨科大手术后VTE发生率安全性优良其他新型抗凝药品抗凝药品第12页抗凝初始抗凝：提议LMWH或者磺达肝癸钠,优于静脉或皮下注射UFH（肾功能损害时用）,动态监测血常规、凝血功能后续抗凝：提议使用肝素第1或2天开始重合使用华法林，5-10mgqd服用2天，第3天改为2.5mgqd，调整华法林剂量监测PT-INR达成2-3后停用肝素。利伐沙班也可选择，但其尚缺乏长期随访资料，且国内产品规格10mg/片为预防剂量，治疗剂量应达成15mgbid3周，然后20mgqd继续后续抗凝第13页抗凝后续抗凝连续时间:一过性危险原因:如手术、创伤、口服避孕药等，若危险原因已清除，提议口服抗凝3-6个月无诱因下肢LDVT:推荐应用最少6个月抗凝治疗，6个月后评定

该患者是否需要继续抗凝治疗。癌症活动期LDVT:提议长期抗凝治疗，除非有高出血风险第14页抗凝长期抗凝治疗选择不合并肿瘤提议VKA，优于LMWH，若不用VKA，提议应用LMWH，优于利伐沙班合并肿瘤推荐LMWH，优于VKA。若不用LMWH，提议VKA长期治疗，优于利伐沙班第15页LDVT---血栓消除（溶栓）

抗凝基础上采取血栓消除，目标在于清除血栓，促进血管再通，减少瓣膜损伤，避免或减轻PTS发生。主要用于近端或全肢型血栓，远端LDVT（膝下列）不提议使用。办法全身药品溶栓传统办法导管溶栓(CDT)趋势手术取栓基本淘汰机械碎栓、导管抽吸血栓器械昂贵，经验较少

ACCP9推荐

对于急性LDVT，提议单纯抗凝治疗更在乎预防血栓后综合症，有经济基础，不在乎出血风险患者，可选择CDT更在乎预防血栓后综合症，无经济基础，不在乎出血风险患者，可选择全身溶栓治疗第16页溶栓治疗有关问题！溶栓药品尿激酶r-tPA应在血栓发生早期使用，24-48小时内最佳主要风险为出血，最严重是脑出血血管完全再通几率不大导管溶栓（CDT）采取远端多侧孔导管放置于血栓部位，持续或间断弹丸式注射溶栓药品，通过机械及化学作用溶解血栓，出血风险相对较低，目前越来越多被采取。但也存在血栓不能完全溶解甚至不溶解也许。第17页预防第18页历时4年—

血栓栓塞性疾病最权威指南更新2023年ACCP-82023年2月公布ACCP-9Chest杂志2月supplement内容多达近900页迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面提议8thEdition9thEdition第19页支持证据办法学力度Grade1（1级推荐）益处超出或不超出风险、负荷、成本，则采取强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐）Grade2（2级推荐）对益处和风险、负荷、成本幅度尚不确定，则采取较弱推荐（文中用词为提议）证据级别高质量：A中等质量：B较低质量：C推荐（1A,1B,1C)提议（2A,2B,2C)第20页美国胸外科医师学会（ACCP9）推荐

骨科手术患者静脉血栓栓塞症（VTE）预防：物理预防：间断充气加压泵（IPCD）（1C）药品预防：低分子肝素LMWH，低剂量一般肝（1B）；磺达肝癸钠，利伐沙班，达比加群，阿哌沙班，调整剂量维生素K拮抗剂华法林VKA，阿司匹林（2B-2C）。提议优选LMWH，回绝注射患者，推荐使用利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、调整剂量VKA（1B）延长药品预防时间：最少10-14天，全髋维持28-35天，全膝提议延长至28-35天（2B）存在出血风险或抗凝禁忌患者，不推荐常规放置下腔静脉滤器作为首选预防措施（2C）第21页骨科大手术：全髋关节置换术（THA），全膝关节置换术（TKA），髋部骨折手术（HFS）并应用LMWH进行血栓预防患者，推荐术前12小时及此前或术后12小时及后来应用药品预防，不推荐术前/术后4小时内用药（1B)单纯小腿损伤需要腿部制动患者，不提议采取包括药品预防在内任何预防措施（2C）行膝关节镜检查无VTE病史患者，不提议采取任何血栓预防措施（2B）第22页非骨科手术患者预防：一般外科、泌尿外科、妇产科、血管外科、心脏手术、胸外科、开颅手术、严重创伤患者外科手术患者应考虑VTE发生风险和出血并发症，对每个个体充足权衡利弊，制定对应预防方案VTE风险低度：提议应用机械物理预防（1B-2C）VTE风险中度：不存在高出血并发症风险，提议应用低分子肝素LMWH、低剂量一般肝素LDUH、机械物理预防（2B）VTE风险高度：不存在高出血并发症风险，推荐应用LMWH、LDUH（1B）；对于接收腹部或盆部肿瘤手术患者，推荐延长预防药品应用时间（4周）而不是限期应用（1B）VTE风险为中度或高度，假如存在高出血风险或出血并发症后果，提议应用机械物理预防，直至出血风险减少，能够改用药品预防（2C）VTE风险为高度，不存在高出血并发症风险，假如存在LMWH、LDUH应用禁忌，提议应用机械物理预防、阿司匹林、磺达肝癸钠（2C）第23页手术前需要临时中断VKA治疗患者，推荐在术前5天停用（1C）手术前需要临时中断VKA治疗患者，推荐在术后12-二十四小时重新应用（2C）手术前静脉注射治疗剂量UFH抗凝治疗患者，提议在术前4-6小时停用（2C）手术前皮下注射治疗剂量LMWH抗凝治疗患者，提议在术前24小时进行最后LMWH注射（2C）手术前皮下注射治疗剂量LMWH抗凝治疗患者，提议在术后48-72小时重新开始应用治疗剂量LMWH（2C）围手术期抗凝治疗管理治疗：第24页腔静脉滤器（venacavafilter，VCF）可有效拦截来自静脉脱落血栓，预防发生PE（初次或再次PE以及致死性PE）、可确保医生在VCF保护下及时进行溶栓、抗凝等综合治疗。

器械预防第25页2023年中华医学会外科学分会血管外科学组有关深静脉血栓形成诊断和治疗指南（第2版）推荐：

对于DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝禁忌证或有并发症，再充足抗凝治疗情况下仍发生PE者，提议置入下腔静脉滤器下列情况下可考虑置入下腔静脉滤器：

1、髂股或下腔静脉内有漂浮血栓；2、急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除者3、具有PE高危原因患者行腹部、盆部或下肢手术。

VCF适应证（国内）第26页

自己经验总结：针对高危患者提议首先行VCF预防有出血风险急性近端DVT不稳定血栓（漂浮血栓）已有PE临床症状患者器械预防第27页我院血管外科病例资料

我院血管外科2023年1月～2023年1月间571例急性LDVT（包括PE）患者，男397例，女性174例，年纪23岁～81岁，平均年龄64.8岁，发病部位单侧下肢487例，双侧下肢84例，平均病程16.5d，所有患者在滤器置入后均接收规范抗凝治疗以及改善循环治疗下肢DVT第28页

AegisyTM进口VCF合计原发性DVT159(27%)93(16%)252(43%)肿瘤(生存期6月以上)121(21%)78(14%)199(35%)外伤、骨折以及其他手术术前53(9%)36(6%)89(15%)产后9(2%)7(1%)16(3%)手术术后

合计10(2%)352(61%)5(1%)219(39%)15(3%)571病例资料第29页上肢DVT我科自2023年7月至今共收治31例UEDVT患者合并肿瘤例数静脉置管史血栓位置肺癌胃癌乳腺癌卵巢癌胰腺癌鼻咽癌白血病左颈部恶性淋巴瘤食管癌术后左锁骨下淋巴结转移贲门癌术后肺转移胸腺瘤术后左颈部转移1192111111111例行PICC，2例行锁骨下静脉置管2例行PICC2例行PICC无PICCPICCPICC无无PICC无左颈内、锁骨下静脉2例，左锁骨下静脉、腋、肱静脉2例，右头臂静脉1例，左腋、肱静脉、右腋静脉、双小腿肌间静脉1例左锁骨下静脉2例，右锁骨下、腋、肱静脉1例，右锁骨下、腋、肱静脉、左肱静脉、双小腿肌间静脉1例左锁骨下2例左颈内、锁骨下、腋、肱静脉左锁骨下静脉左锁骨下、腋静脉右肘正中静脉左锁骨下、腋、肱、尺、桡静脉右颈内静脉左锁骨下静脉左颈内、锁骨下静脉第30页

案例分享第31页男性，52岁主诉：右胸痛、咯血4天间断胸闷、憋气、胸部疼痛症状既往腰间盘突出病史23年余

Case1急性肺动脉栓塞左下肢深静脉血栓静脉超声左腘静脉血流瘀滞试验室检查D-dimer：1.3mg/L

第32页肺动脉CTA

图1

图2Case1第33页治疗方案

诊断：急性肺动脉栓塞左下肢深静脉血栓首先行下腔静脉滤器植入，避免再次发生致命性PE给与抗凝治疗：低分子肝素0.6ml皮下注射Q12h10d给予改善循环、抗炎等有关药品对症治疗Case1第34页预后给予上述治疗14后来，右胸部疼痛显著缓和、无胸闷、憋气症状、无咯血D-dimer：0.4mg/L(正常值不大于0.3)

Case1第35页治疗后复查肺动脉CTA图3图4Case1第36页治疗前后对比可见肺动脉栓塞同入院前比较显著好转箭头标识位图5治疗前图6治疗后Case1第37页

女性，58岁左下肢胫骨骨折外固定术后前突发出现左下肢肿胀，渐重，左腹股沟压痛（+）

Case2

左下肢全肢型血栓下腔静脉血栓左下肢胫骨骨折术后查体：左下肢均匀性可凹性水肿，皮温略高、皮色发红、肌张力高，触痛（+），左腹股沟压痛（++）,左足背动脉搏动可触及右下肢未见肿胀第38页辅助检查静脉超声左股总静脉、股浅静脉血栓形成

左小腿肌间静脉血栓形成右股静脉血流迟缓试验室检查D-dimer：1.5mg/LFIB-C：4.83mg/L

Case2第39页