昏迷的急诊诊断与处理

10十月2023昏迷急诊诊断与处理第1页目录概述1昏迷病因2昏迷诊断3昏迷治疗标准54昏迷鉴别诊断第2页概述

昏迷是最严重意识障碍，是常见危急重症之一，在接诊意识障碍患者时,应尽快断判是否昏迷及昏迷程度,实行边急救、边诊断、边治疗。既“先救命、后辩病”急救标准。避免因延误急救时机而造成大脑不可逆损害,造成死亡。第3页概述昏迷定义：是指由于多种病因造成高级中枢神经构造与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引发严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。第4页概述

临床上判断患者是否昏迷或昏迷程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动反应以及多种反射障碍体现来决定，临床上常将昏迷分为三期：浅昏迷期中度昏迷期深昏迷期第5页概述中度昏迷期深昏迷期浅昏迷期

对强烈刺激有反应,表情痛苦、呻吟或肢体防御反射和呼吸加快。多种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无显著变化。对外界多种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。多种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有变化。

对外界任何刺激，包括强刺激均无反应。多种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不一样程度障碍。第6页概述由于意识障碍常呈波动性和不稳定性,为确定其昏迷程度、评定进展、观测疗效及判断愈后。除根据临床判断外,还可根据昏迷量表进行分级。第7页概述

格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法：主要根据眼球活动、语言和肢体运动三大项进行评定，最高分15分、最低3分。Glasgow-Pittsburgh昏迷计分法：在原有基础上进行了改善和补充了4个观测项目，计7项35级，最高35分、最低7分。太田式三、三、九度评分法：主要是把觉醒水平障碍程度分三类，每类又分三个级。但目前临床最简便、最易行是格拉斯哥(Glasgow)昏迷计分法。第8页概述格拉斯哥(Glasgow)昏迷量表反应功能状态得分睁眼反应有目标、自发性地自动睁眼4口头命令睁眼3疼痛刺激引发睁眼2无反应、不睁眼1口语反应言语正常，定向正确、可对答5言语不当，定向不佳4言语错乱，不恰当词汇3言语难辨，含混发音2不语，无反应1运动反应能按照吩咐动作，服从医嘱6对疼痛刺激能定位5对疼痛刺激能逃避4刺激时呈屈曲反应（去皮质强直）3刺激时呈伸展反应（去大脑强直）2无反应（不能运动）1第9页概述深昏迷：<8分中度昏迷：9-11分浅昏迷：12-14分

正常：15分

4-7分预后极差3分生存者罕见第10页昏迷病因

昏迷病因较为复杂，可包括多种学科一系列疾病，目前病因分类办法繁多，我们仅以颅内外病变分类法进行简单介绍。颅内疾病颅外疾病第11页昏迷病因颅内疾病：1、脑血管病：缺血性(大面积脑梗死、脑栓塞，脑干及小脑梗死等)出血性(脑实质出血、脑干出血、小脑出血、蛛网膜下腔出血）2、颅内占位：多种脑肿瘤、脑囊肿等第12页昏迷病因颅内疾病：3、颅内感染：乙型脑炎、化脑、流脑、病脑，脑脓肿、脑干脓肿及脑干脑炎，其他寄生虫所致脑系感染等4、颅脑外伤：颅内血肿，硬脑膜外、下血肿，脑挫裂伤5、癫痫：全身性强直-阵挛性发作第13页昏迷病因颅外疾病：1、系统性疾病：肝性脑病、肺性脑病肾性脑病：尿毒症、透析性脑病心性脑病：心脏停搏、心肌梗死、严重心律紊乱糖尿病低血糖昏迷内分泌疾病：甲状腺危象、垂体性昏迷、肾上腺危象第14页昏迷病因颅外疾病：1、系统性疾病：物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等水、电解质紊乱、酸碱平衡失调2、中毒性脑损害感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症、Reye综合征等药品中毒：酒精、镇定安眠药、毒品等农药中毒第15页昏迷病因颅外疾病：有害气体中毒：一氧化碳等有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等金属中毒：铅、汞等动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚鱼、霉变、甘庶等第16页昏迷诊断

病人来诊后病因往往不明，诊断需有序步骤，首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏，心电图检查，理解基本情况后，再进行其他检查。诊断主题：是否昏迷、昏迷程度及昏迷病因。病史体检试验室检查第17页昏迷诊断病史：是诊断主要步骤、是症状及病因诊断根据。通过病史采集要达成：1.昏迷发生原因、诱因2.确定昏迷前患者状态3.划定昏迷原发疾病范围4.排除功能性疾病第18页昏迷诊断现病史：理解昏迷地点、时间、状态、原因1.发病形式：突然(首发)、急性(1h内)、亚急性(1-2d)、慢性2.病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境3.症状变化过程：先剧烈头痛，先发高热，先有心前区疼痛第19页昏迷诊断过去史：外伤、头痛、有没有抽搐、有没有高血压、肝肾及糖尿病病史，有没有冠心病史等个人史：生活史、生活习惯、疫区居住和有毒物质及放射性物质接触史家族史：先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病者第20页昏迷诊断体检：1.体温：高热见于重症感染、脑干出血等。而高温下见于中暑。体温过低可见于多种代谢性疾病或中毒性昏迷，也见于休克，粘液性水肿与冻伤2.脉搏：脉率减慢至每分钟40次下列，须考虑房室传导阻滞。心率减慢合并潮式呼吸、血压增高提醒颅内压增高。脉搏增快见于急性全身感染及药品中毒第21页昏迷诊断体检：3.呼吸：显著减慢见于吗啡类中毒。呼吸深而粗伴鼾声见于脑出血。尿毒症呼气中带氨臭。糖尿病酸中毒呼气中带烂苹果味。肝脑出现肝臭味。有机磷中毒有大蒜味4.血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压减少第22页昏迷诊断体检：5.皮肤与粘膜：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑出血等；皮肤粘膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等6.脑膜刺激征：首先体现为颈项强直，深昏迷时脑膜刺激征可不出现第23页昏迷诊断体检：7.瞳孔：肉毒中毒、癫痫、颠茄类、巴比妥类、可待因、可卡因等中毒或缺氧时可见双侧瞳孔扩大；吗啡、毛果芸香碱、新斯明、有机磷、苯胺、水合氯醛等中毒时瞳孔缩小。桥脑出血时双侧瞳孔缩小如针尖但对光反射保存8.瘫痪：观测肢体位置，对疼痛刺激反应，肌力、肌张力、腱反射变化和病理反射出现，可确定瘫痪存在第24页昏迷诊断体检：9.体位：去大脑强直体现角弓反张、四肢伸直和肌张力增高，可见于中脑及间脑损害、后颅凹病变、缺氧或低血糖等；去皮质强直体现为上肢屈曲、下肢伸直，常见于大脑白质、内囊和丘脑病变10.不随意运动及抽搐：有全身抽搐者可见于癫痫，尿毒症、低血糖、一氧化碳中毒、中毒性昏迷等。扑翼样震颤可见于肝性脑病、舞蹈样运动可见于风湿性脑脉管炎第25页昏迷诊断试验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气（怀疑缺氧）3、一氧化碳定性检查4、迅速血糖5、血生化检查6、腰穿(压力、常规、生化)7、EEG8、血、尿、便常规第26页昏迷诊断神经影像学检查

意识障碍原因较难确定，需行头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高第27页与其他疾病鉴别植物状态：

是由于大面积脑损害后仅保存间脑和脑干功能意识障碍1.有反射性或自发性睁眼，但对本身和周围环境存在缺乏认知能力2.检查者和患者不能进行任何形式沟通和交流3.患者忽视觉反应4.不能理解和体现语言第28页与其他疾病鉴别植物状态：5.哭笑和皱眉变化无常，与对应刺激没有关系6.存在觉醒睡眠周期7.脑干和脊髓反射如吸吮、咀嚼、吞咽、瞳孔对光反射、强握反射和腱反射均存在8.没有自积极作、模仿动作以及刺激后躲避行为9.血压和心肺功能良好，膀胱和直肠功能失控第29页与其他疾病鉴别木僵状态：重症精神病、老年痴呆、脑炎、脑肿瘤、梅毒等均可造成。体现长时间不言不动、表情呆板、肌肉担心、对外界刺激一般无反应。有睡眠觉醒周期，且意识尚存。恢复后可保持回忆。第30页与其他疾病鉴别心因性昏迷:也称假昏迷，是强烈精神创伤造成反应性精神病。这些患者虽然在昏迷状态下，呼吸正常或过度换气，两眼故意紧闭，两侧瞳孔可缩小不过对光反射正常，用手捏病人鼻子会出现张口呼吸，眼前庭反射正常，肌肉张力正常或时紧时松。第31页与其他疾病鉴别意志缺乏症：患者处于清醒状态并能意识到自己处境，但却不发言，无自主活动。虽然其感觉和运动通路仍完整，并且患者对本身和环境记忆仍存在，但对刺激无反应、无欲望，呈严重冷淡状态，多见于双侧额叶病变患者。第32页与其他疾病鉴别闭锁综合征：又称桥脑腹侧综合征，去传出状态，系脑桥基底部病变所致，常由于基底动脉血栓使皮质脑干束和皮质脊髓束双侧受损，造成几乎所有运动功能丧失，仅能睁闭眼或上下活动眼球，但认知功能和感觉完全正常。患者可用睁闭眼对指令作出正确应答。第33页与其他疾病鉴别脑死亡：全脑（大脑、小脑和脑干）所有功能不可逆转地丧失。脑死亡等同于已认知心肺死亡标准，但应遵从医学职业真实标准和决策标准来应用。主要体现为瞳孔散大、固定，角膜、咽反射消失、眼脑反射眼球无任何运动、眼前庭反射消失、肌腱、腹壁反射消失。第34页与其他疾病鉴别脑死亡诊断标准：1.自主呼吸停顿，需要人工呼吸机维持2.不可逆性深昏迷，无自主肌肉活动3.脑干反射完全消失，瞳孔散大固定4.脑电活动消失，呈平直线

第35页与其他疾病鉴别脑死亡诊断标准：5.多普勒超声显示颅内血流停顿6.上述症状连续二十四小时，经多种急救无效7.除外急性药品中毒、低温等所致昏迷8.年纪在6岁以上

第36页昏迷治疗标准

昏迷作为严重意识障碍，无论病因如何，一般代表许多疾病危重期，可致命并使原发病加重。治疗标准：竭力维持生命体征；进行周密检查，确定意识障碍病因；须避免各内脏尤其脑部深入损害；尽快明确病因，给予早期干预。既对症治疗和病因治疗。紧急处理对症治疗病因治疗第37页昏迷治疗急救标准：先救命、后辩病紧急处理1清理呼吸道，保持呼吸道通畅，避免病人因呕吐造成窒息吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气维持有效血循环，给予强心、升压药品，纠正休克第38页紧急处理2

癫痫消化道出血严重高颅压高热血压过高或过低调控血糖异常紧急处理第39页昏迷治疗对症治疗高颅压：降颅压药品如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进