脑功能监测与评估

脑功能监测及评定在ICU应用

——对话漳州第1页第2页点概念和意义线面患者病情，能否抢治，功能,费用患者总体评价，ICU准入、转出标准各类病变预后有关原因，治疗办法革新，疗效总体评价评定脑损害患者脑功能状态及也许恢复程度，方便于与家属沟通及指导治疗方案第3页临床评定：量表影像学评定：CT、MRI电生理评定：EEG、诱发电位、BIS其他:TCD、颅内压监测第4页Case1女，22岁，大学生，意识障碍1天入院。确诊“CO中毒，心肺复苏后昏迷”。深昏迷，瞳孔散大固定，呼吸机辅助呼吸临床评定：GCS评分3分脑电图低平小5uv诱发电位：体感、脑干、40Hz未引出脑死亡!!第5页Case2女，83岁，意识障碍8h入院查体：深昏迷，GCS3分，双侧瞳孔1mm，对光反射消失家属态度：气管插管、深静脉置管NO氟马西尼气管插管，8天痊愈第6页病因和预后外伤病毒性脑炎代谢或中毒脑出血相对预后好大面积脑梗塞脑干梗塞缺血缺氧性脑病颞叶坏死性脑炎相对预后差临床基础评定第7页GCS评分

(E4V5M6)GCS：14-15轻度，9-13中度，3-8重度非头部外伤患者有一定问题不提议用于中毒和癫痫患者评定没有考虑到镇定原因GCS评分主要性在于该评分是其他评分一部份。第8页FOUR评分

(E4\M4\B4\R4)与GCS比对预后评定没有显著优势气管插管患者优于GCS最小意识状态判定优于GCS与评定者水平有一定有关性有待深入观测第9页APACHE评分APACHEⅡ评分系统是由急性生理学评分（APS）、年纪评分、慢性健康情况评分3部分组成，最后得分为三者之和。理论最高分71分，分值越高病情越重。其中APS12项参数(均为入ICU后前二十四小时内最差者),每项分值仍为0～4分，总分值0～60分。年纪分值0～6分,CPS2～5分。APACHE总分值为0～71分。患者死亡危险性(R)公式：Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE得分×0.146)+0.603+疾病风险系统第10页ApacheII最常用，死亡率，预测病死亡率正确率达86%ApacheIII、IV：死亡率，住院时间、ICU时间、机械通气时间，在预测住ICU天数上精确性是AIV、MPM0III和SAPSIII。AIII因知识产权较少使用，ApacheIV复杂，需电脑运算。ApacheIV,SAPSIII,MPMIII可无偿使用。MPM0III，2023，aROC0.82，简单，入院时第11页第12页昏迷非外伤1年预后第13页

80%12%7.5%第14页第15页第16页NIHSS评分总分：42,时间：5-7分钟轻度：0-5中度：5-14中重度：15-24重度：>25NIHSS评分每增加一分，7天良好预后减少24%；3月预后良好减少17%。第17页NIHSS和90天病死率NIHSS>20,56.5%NIHSS15-19，30%6-14，24.9%<5,0%mRS0-2第18页Hemphill,Stroke2023ICH-score第19页脑出血ICH与预后第20页Case3男30岁，突发意识障碍16小时入院。既往肾功能衰竭，移植前。查体：呼吸机辅助呼吸，深昏迷，双侧瞳孔2mm，光反射消失，角膜反射消失，四肢软瘫。ICH=4分，近期死亡率90%重度致残率97%第21页BAEP分级1级：最少1次双侧BAEP正常，并且双侧均无V波失；2级：无任何1次双侧BAEP正常,但健侧无Ⅴ波缺失；3级：波形分化差，双侧V波缺失。CantBR,HumeAL,JudonJA,etal.Theassessmentofsevereheadinjurybyshort-latencysomatosensoryandbrain-stemauditoryevokedpoten-tials[J].ElectroencephalogrClinNeurophysiol,1986,65:188-1951电生理评定第22页

40HzaSSEP分级

1级：两侧均引出4个波形分化好，峰间期约为25ms，且两侧波幅基本一致正弦波；2级：患侧波形未引出，或可引出但波幅不大于健侧50％，且分化不良；

3级：双侧波形均未能引出，2次反复性差。电生理评定第23页SLSEP分级1级：双侧P40正常；2级：含下列任一种：病灶侧P40潜伏期延长和健侧正常、双侧P40潜伏期延长、病灶侧P40消失和健侧P40潜伏期延长。3级：双侧波形消失

HauptWF,BirkmannC,HalberM.Serialevokedpotentialsandoutcomeincerebrovascularcriticalcarepatients.[J].JClinNeurophysiol,2023,17(3):326-330.电生理评定第24页

幕上病变中三种Eps评定近期预后效价EPs

SensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP

33.3%100%73.5%BAEP54.5%80%69.9%SLSEP33.3%94%69.9%电生理评定第25页幕上病变中三种Eps评定远期预后效价EPs

SensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP

21.2%100%46.8%BAEP50%92%63.6%SLSEP25%96%48.1%

电生理评定第26页EPs

SensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP

50%96.7%79.2%BAEP66.7%63.3%64.6%SLSEP61.1%93.3%81.3%

幕下病变中三种Eps评定近期预后效价

电生理评定第27页EPs

SensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP

27.8%100%40.9%BAEP55.6%87.5%61.4%SLSEP36.1%100%58.3%

幕下病变中三种Eps评定远期预后效价电生理评定第28页EPs

SensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP

57.1%94.1%87.8%BAEP85.7%73.5%75.6%SLSEP71.4%79.4%78.1%

弥漫性病变中三种Eps评定近期预后指标如下

电生理评定第29页EPs

SensitivitySpecificityAccuracy40HzaSSEP

23.1%100%50%BAEP53.9%92.9%67.5%SLSEP46.2%100%65%

弥漫性病变中三种Eps评定远期预后效价电生理评定第30页对缺血缺氧性脑病、外伤性昏迷患者，以synek分级评定预后脑电图对预后评定电生理评定第31页aEEG背景活动分级标准1.aEEG振幅正常：振幅波谱带上边界＞10μV，下边界＞5μV；2.振幅轻度异常：振幅波谱带上边界＞10μV，下边界≤5μV，或振幅波谱带上边界≤10μV，下边界＞5μV；3.振幅重度异常：振幅波谱带上边界＜10μV，下边界＜5μV。电生理评定第32页近期预后

aEEG分级与弥漫性病变近期预后关系aEEG组别（n=39）

近期预后死亡率生存死亡正常轻度异常重度异常

170121540.0%7.7%44.4%合计

345注：χ2=10.859，P=0.004电生理评定第33页3个月预后

aEEG分级与幕上病变3个月预后关系aEEG组别（n=75）

3个月预后预后不良率预后良好预后不良正常轻度异常重度异常

2423211015

48.9%84.6%100.0%合计

2649注：χ2=15.673，P=0.000电生理评定第34页近期预后

aEEG分级与弥漫性病变近期预后关系aEEG组别（n=39）

近期预后死亡率生存死亡正常轻度异常重度异常

170121540.0%7.7%44.4%合计

345注：χ2=10.859，P=0.004电生理评定第35页3个月预后

aEEG分级与弥漫性病变3个月预后关系aEEG组别（n=35）

3个月预后预后不良率预后良好预后不良正常轻度异常重度异常

1053917

33.3%75.0%87.5%合计

1421注：χ2=8.090，P=0.018电生理评定第36页静注10mg安定病毒性脑炎,深度昏迷,呼吸机维持呼吸,心率99,血压81/43mmHg,多巴胺,去甲肾上腺素维持血压,微量泵安定6mg/h癫痫连续状态脑电图及趋势图体现1δ

θ

α

β四肢抽动,下颌、双侧眼睑抽动,以左侧为主,呼吸加快,达30-36次/分癫痫第37页无任何临床症状癫痫连续状态脑电图及趋势图体现2双眼上视，双侧眼皮、嘴角、下颌抽动，呼吸加快至35次/分左右静注10mg安定δ

θ

α

β癫痫第38页注射安定后体现δ

θ

α

β癫痫第39页case4男性，78岁，因发热、咳嗽、咳痰、气促、胸闷1周入呼吸科，因突发意识障碍1小时。8年前肾移植史，长期口服抗排斥药查体：中昏迷，双侧瞳孔等大，d2.5mm，光反射存在，玩偶征阳性，眼球运动无障碍，角膜反射存在，脊睫反射存在，颈软，痛刺激肢体无活动，四肢坠落试验（＋），双侧病理征（－）呼吸机辅助呼吸TCD监测第40页5-7C/S10-40uVθ；SynekⅡa级，youngⅠa级第41页TCD：左侧颈内动脉闭塞，右侧颈内动脉重度狭窄第42页第43页女，41岁，因双下肢麻木、疼痛1月余，加重伴头痛、视物含糊2周于2023-11-03入院。有胃溃疡病史5月，本地2次胃镜检查。外地诊断结核性脑膜炎因剧烈头痛合并呼吸力弱转ICU查体：双侧鼻唇沟、额纹浅，咽反射弱，呑咽困难，四肢驰缓性瘫痪，肌力3-4级，感觉障碍不显著。颈强，克氏征阳性。case5第44页第45页患者出现发作性剧烈头痛：早期腰穿：压力140mmH2O处治：甘露醇无效，颅痛定无效，杜冷丁效果差原因？第46页双侧大脑中动脉基底动脉椎动脉第47页静点法舒地尔过程中TCD基底动脉及双侧椎动脉头痛缓和第48页静点法舒地尔后2小时TCD基底动脉及双侧椎动脉第49页患者再次出现头痛TCD双侧椎动脉第50页静脉泵入尼膜同后双侧椎动脉第51页Case6男，20岁，发热、头痛1天，意识不清4小时于2023-8-2516：00入院。2023-8-24晨起后发热，头痛，呕吐。25日头痛加重，再次呕吐共2次，查头颅CT未见显著异常，于25日中午12时左右出现意识含糊，我院急诊：体温39.8℃，烦躁不安，右侧眼睑下垂，右侧瞳孔直径5mm，对光反射消失，左侧瞳孔直径2.5mm，光反射敏捷，颈稍抵抗，克氏征阳性。给予甘露醇250ml静点后，瞳孔恢复正常，呈中度昏迷状态。入院时再次出现右侧瞳孔散大，对光反射消失。有创颅压监测第52页起病急，高热，很快达高峰。BR：WBC：20.1G/L，中性粒细胞94.6%CRP：287.6mg/L，PCT>10ng/ml。化脓性脑膜炎两次脑疝临时不行腰穿颅压监测、血培养头孢吡肟，2.0，1/8小时+DXM20mg，VD，1/日躁动：氟哌利多，5mg，1/8小时第53页8月25日测颅压42mmHg(571mmH2O)脱水方案：10%NaCl50ml1/6；20%甘露醇125ml，1/68月27日脱水方案：20%甘露醇125ml，1/68月28日脱水方案：20%甘露醇125ml，1/128月29日停脱水药有创颅内压监测第54页8月28日9月2日9月5日第55页Case7男，40岁，心肺复苏后意识障碍2小时入院。10:45心跳骤停，12:02心肺复苏后恢复心跳查体：T39.1℃呼吸机辅助呼吸，中昏迷，双眼痫样发作第56页启动脑功能评定脑电图：肌电干扰诱发电位：40Hz可引出，SLEP未引出GCS评分5（E1V1M3）有治疗价值!第57页CRC