肠内肠外营养

临床营养支持郭力恒第1页

对营养支持结识误区1．对营养支持目标仍停留在保持病人体质结识上。2．以为营养支持是输白蛋白、血浆。3．以为营养支持只是增加了复方氨基酸、脂肪乳剂、微量元素等，将这些物质不定期或分别给予；或者以为肠外营养只是将这些营养物质配制在一起输液技术；以为“肠内配方制剂较米汤、鱼汤、肉汤营养成份好某些”。4．以为营养支持是辅助治疗，不是急需治疗第2页人体组成FATBCMLBMECMTSFDCHMAMCCr/H骨骼肌内脏蛋白骨骼血浆蛋白氮平衡TLC血浆蛋白血浆蛋白半衰期白蛋白转铁蛋白前白蛋白纤维结合素视黄醇结合蛋白8天2天20小时21天12小时人体组成第3页1）占总热量50%~70%2）脑、红细胞、肾髓质只能利用糖1）肝糖原85克2）肌糖原350克糖异生及时外源补充氨基酸糖异生意味着蛋白质消耗糖是最主要能源,储藏却很少第4页Marasmus-能量缺乏体重/身高低脂肪储存减少 肌肉组织萎缩血浆蛋白正常第5页Kwashiorkor-蛋白质缺乏内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿

第6页蛋白质能量缺乏(PEM)体重下降虚弱低蛋白血症水肿第7页临床营养不良造成后果主要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失

0-10%安全期，10-15%进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25%危险期应立即开始营养支持30-35%恶液质，死亡，立即开始营养支持第8页临床营养不良造成后果免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高免疫反应能力受宿主营养状态影响呼吸，消化及心血管功能受损第9页

住院患者营养情况评定(一)体重(BodyWeight)(B.W.)

%标准值

营养情况 >90 无营养不良 80～90 轻度营养不良 60～80 中度营养不良 <60 重度营养不良

第10页

住院患者营养情况评定(二)体重指数(BodyMassIndex)(BMI) BMI=体重(kg)/身高2(m2)

BMI值 肥胖 >25 正常值 18～25 营养不良I级 17.0～18.0 营养不良II级 16.0～17.0 营养不良III级 <16注：理想体重（kg）＝22ｘ身高（m）2}

第11页

住院患者营养情况评定(三)皮褶厚度(SkinfoldThickness)三头肌皮褶厚度(TricepsSkinfoldThickness)(TSF)正常值：男性8.3mm 女性15.3mm 轻度 中度 重度TSF 90%～80% 80%～60% <60%

第12页

住院患者营养情况评定(四)肌酐身高指数(CreatinineHeightIndex)(CHI)肌酐体重指数(CreatinineBodyWeightIndex)(CI)肌酐身高比(CreatinineHeightRate)(CHR)CHI：二十四小时尿肌酐值/二十四小时理论尿肌酐值(标准身高低)CI：二十四小时尿肌酐值/抱负体重尿肌酐值抱负体重尿肌酐值=抱负体重×肌酐体重系数肌酐体重系数：男性20mg/kg；女性15mg/kgCHR：二十四小时尿肌酐(mg)/身高(cm)男性应>6.2mg/cm 女性应>4.0mg/cm

第13页

住院患者营养情况评定(五)内脏蛋白质测定血浆白蛋白(g/100ml)血浆转铁蛋白(mg/100ml) 轻度 中度 重度血浆白蛋白 3.5～3.0 3.0～2.1 <2.1血浆转铁蛋白 175～150 150～100 <100

第14页

住院患者营养情况评定(六)免疫功能测定

全淋巴细胞(TLC)计数(×108/L) 轻度 中度 重度TLC(×108/L) 20～12 12～8 <8

皮肤迟发超敏反应(SkinDelayedHypersensitivity)(SDH)

第15页“AllinOne”内容

三大营养三小营养胰岛素、肝素、H2受体拮抗剂第16页三大营养：１.氨基酸含氮16%，无水蛋白质6.25g，含氮1g，2.葡萄糖(nonproteincalories,NPC)非蛋白质热卡3.脂肪乳剂

第17页三小营养：1.电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷2.微量元素；铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种3.维生素：水溶性9种脂溶性4种第18页脂肪功能及分类人体主要能量起源之一产能：9.0kcal/g，高密度能量起源供能占机体总能量摄入30-60%按碳原子长度，可分为：长链脂肪酸(>12C,LCFA)中链脂肪酸(6～12C,MCFA)短链脂肪酸(<6C,SCFA)第19页长链脂肪酸代谢特点1.富含人体代谢所必需必需脂肪酸(EFA,w-3,w-6)2.体内代谢时需通过肉毒碱转运,才能在线粒体内氧化,产生能量。3.长链脂肪乳剂可阻断网状内皮系统，干扰淋巴细胞功能，损害吞噬细胞功能，从而抑制机体免疫系统功能例如：大豆油第20页中链脂肪酸代谢特点(1)1.不含人体代谢所必需必需脂肪酸。2.肠外给予MCT时,其不在脂肪组织中储存,较少发生肝脏脂肪浸润，对肝脏功能影响小。3.MCT对脂蛋白代谢影响小，能更加快地进入线粒体氧化分解产能。4.MCT中亚油酸含量低,代谢时PGE2产生少,免疫抑制作用减轻。第21页中链脂肪酸代谢特点(2)5.MCT血中清除较快而完全，减轻了网状内皮系统负担，对免疫功能影响小。6.临床上，50％长链脂肪酸与50％中链脂肪酸混合使用。第22页MCT在血中水解速度显著大于LCT水解速度Carpentier,YClinNutrition5(1986)54400200002040[min]脂蛋白脂酶脂肪酸释放(nmol/l)MCTLCT800400002040[min]肝脂酶脂肪酸释放(nmol/l)ABMCTLCT第23页副作用一般副作用体温升高，发热，寒占，恶心，呕吐，过敏，呼吸困难，疼痛等过量综合症

肝肿大，肝功能异常，凝血参数异常，白细胞减少，出血倾向等第24页氨基酸生理功能合成蛋白质合成其他生理活性物质(嘌啉,嘧啶,胆碱,肾上腺素,甲状腺素,卟啉等)分解释放能量,作为体内能量起源之一第25页氨基酸分类必需氨基酸(EAA)

赖、苏、色、苯丙、缬、蛋、亮、异亮半必需氨基酸

脯氨酸、组氨酸(婴幼儿必需氨基酸)，谷氨酰胺非必需氨基酸(NEAA)

其它9种氨基酸第26页氮平衡正常人每天所进食物中蛋白质含氮量和排出氮量往往是相等,这种收支相等情况称为氮平衡正氮平衡:氮摄入量>氮排出量(蛋白质合成大于分解)负氮平衡:氮摄入量<氮排出量(蛋白质分解大于合成)第27页不一样病情每日氮损失最高值

小手术阑尾切除术胆囊切除术部分胃切除术迷走神经切除术和幽门成形术瘘管性腹膜炎胆汁性腹膜炎大手术，脓毒症，肠瘘多发性创伤或脓毒症456131516182227第28页氨基酸在营养支持中应用营养支持主要目标：取得满意氮平衡正常成人每日蛋白质生理需要量60-80g

(每6.25g蛋白质含1g氮)第29页氨基酸在营养支持中应用肠外营养中氨基酸合理供应

没有至轻度应激(正常/基础氮需要)中度应激(中等氮增加需要)严重应激(高度氮需要)0.15g氮/(kg.d)0.7-1.0g蛋白质0.20g氮/(kg.d)1.0-1.5g蛋白质0.30g氮/(kg.d)1.5-2.0g蛋白质热氮比150-190:1热氮比150:1热氮比120-150:1第30页临床营养基本概念三大物质生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白质 4.0kcal/g第31页临床营养基本概念双能源系统(非蛋白热卡)

葡萄糖＋脂肪第32页双能源系统(1)脂肪和糖同步作为机体代谢能量起源脂肪供能占机体总能量摄入30-60%脂肪---高密度能量脂肪乳---减低输注液体渗入压在肠外营养中脂肪和糖供能百分比50：50机体基本需要量： 糖2g/kg/d脂肪0.3g/kg/d机体最大摄入量： 糖7g/kg/d 脂肪3-4g/kg/d

第33页双能源系统以较小等张体积供能

LESSVOLUME,HIGHENERGY,ISOTONIC第34页葡萄糖供应1.糖异生意味着蛋白质消耗2.为了减少糖异生，.糖必需得到及时外源补充（糖节氮）①糖储藏很少②葡萄糖依赖组织（脑、RBC及肾髓质）（120g＋40g＝160g）③糖供应充足时，糖转变为脂肪；糖供应中断时，脂肪不能转变为糖。第35页胰岛素抵抗（InsulinResistance）1.创伤、感染等危重病人往往有高血糖原因（肝内糖异生↑）肝糖产量>血浆清除2.这种高血糖往往有高血浆胰岛素水平说明存在胰岛素抵抗3.营养支持（外源性糖补充）更易发生高血糖第36页葡萄糖氧化障碍＞贮存障碍。

提供过多葡萄糖大部分转变为脂肪（转运障碍时）脂肪肝

胰岛素抵抗时，第37页糖供应最大量，最小量，合适糖供应量

葡萄糖最大氧化速度正常：5mg.kg/min(7.2g.kg/d)应激：3mg.kg/min(4.3g.kg/d)应按糖耐量决定供应量，应激时从3~5g.kg/d开始，逐渐增加，约占NPC60%~70%第38页提供脂肪目标②补充必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸）ω—6ω—3ω—6①供能第39页蛋白质（氨基酸）供应●经胃肠道供应蛋白质，实质是经门静脉输入氨基酸；●静脉输入蛋白质，无营养学意义。输白蛋白：①扩充血容量；②提升COP；③结合游离胆红素。输FFP：唯一适应症是补充凝血因子（尤其是Ⅴ、Ⅷ）输RBC：提升血液携氧能力第40页内源性血清白蛋白：

①血清白蛋白（COP）②内脏蛋白营养状态③肝功能外源性血清白蛋白：

①血清白蛋白（COP）②不能代表营养状态改善③不能代表肝功能好转静脉输入异体蛋白造成血浆蛋白临时升高是虚假第41页谷氨酰胺特点谷氨酰胺是人体内最丰富氨基酸，是一种半必需氨基酸。第42页谷氨酰胺功能谷氨酰胺是合成蛋白质必需物。谷氨酰胺在组织间转移氮源。谷氨酰胺为肠道粘膜细胞，免疫细胞提供能量。谷氨酰胺是肾脏产生氮主要底物。第43页谷氨酰胺(Glutamin)作用

增加机体蛋白质合成

避免或减少肌肉蛋白消耗维持肠道粘膜正常组织构造

促进免疫恢复(细胞免疫)

第44页谷氨酰胺缺乏引发症状(1)创伤，感染，放化疗，大手术，烧伤等病理条件下及长期肠外营养时，体内谷氨酰胺被大量消耗(谷氨酰胺由细胞内转移到:胃肠道,免疫细胞,肾脏,修复损伤胃肠道粘膜,支持淋巴细胞增殖,调整酸碱平衡)。由于大量消耗后得不到外源性补充，体内谷氨酰胺显著下降，这种下降不能被传统营养支持所扭转。谷氨酰胺缺乏，会使病人肠道粘膜疏松，细胞间隙增加，肠道细菌及内毒素易位至血液，产生发热，菌血症等肠源性感染。第45页谷氨酰胺缺乏引发症状(2)谷氨酰胺缺乏，会造成病人免疫功能下降及影响病人预后。只有补充谷氨酰胺，才能纠正这种不良情况!第46页力肽适应症谷氨酰胺缺乏和高分解代谢病人。第47页维生素水溶性维生素代谢特点：水溶性维生素在体内无法合成，并且在体内没有储藏，因此，必须注意维生素补充。处于应激状态病人，如手术、烧伤、创伤、感染、慢性感染、胃肠道疾病、呼吸道疾病、糖尿病等病人，维生素需要量显著增加。输液时尿排泄量增加，水溶性维生素尿排泄量也随之增加，输液量应为日需要量2～4倍，此量不会引发中毒。第48页维生素脂溶性维生素脂溶性维生素代谢特点：病态条件下，如手术、烧伤、创伤、感染、慢性感染、胃肠道疾病、呼吸道疾病、糖尿病等病人，维生素需要量显著增加。输液时应给予每日基本需要量。脂溶性维生素代谢经历时间较长，在机体组织中有储蓄基础，过多给予，可引发中毒。第49页维生素维生素缺乏诊断由于早期维生素缺乏没有特异性或病理性临床症状，并且，医院一般缺乏精确快捷维生素情况监测设备，因此医师不应等到临床出现维生素缺乏症状时才考虑维生素治疗。静脉给予每日基本需要量维生素能够有效避免维生素缺乏。第50页水乐维他®(Soluvit®)和维他利匹特®(Vitalipid®)小针格林福斯第51页水乐维他®(Soluvit®)和维他利匹特®(Vitalipid®)水乐维他®（Soluvit®)华瑞公司生产注射用水溶性复合维生素制剂维他利匹特®（Vitalipid®)华瑞公司生产注射用脂溶性复合维生素制剂第52页生长激素（GH）作用：

⑴促进生长发育：促进线性生长（间接：IGF-1）

⑵代谢作用：①促进蛋白合成（间接：IGF-1）②促进脂解（直接）③致“糖尿病”作用（直接）第53页生长激素（GH）适应症

①替代治疗：垂体性侏儒及其他矮小症②作为合成激素改善高分解代谢病人营养情况-增加蛋白合成，保存瘦体组织，改善氮平衡-促进创伤面愈合-增强免疫功能●过往众多临床研究缺陷：例数少；无对照；无痊愈率、并发症和死亡率资料第54页病人例数死亡率死亡时间死亡率死亡时间

多中心有抚慰剂对照随机试验GH剂量：＜60kg,16u/d;＞60kg,24u/d；最长21d

欧洲28061/139（44%）2w26/141(18%)均匀分布芬兰2422w

均匀分布ICUGH组对照组结论：1.危重病人不再推荐GH应用,康复期可用较小剂量2.GH可继续用于替代治疗

生长激素（GH）第55页

临床营养治疗途径：

全胃肠外营养(TPN)

部份胃肠外营养(PN)

全肠内营养(TEN)

部份肠内营养(EN)

胃肠外营养＋肠内营养(PN＋EN)营养治疗途径选择第56页

临床营养治疗标准

适时/尽早提供营养治疗支持 包括：PN/PN＋EN/EN

满足患者对营养代谢需求第57页尽可能维护正常胃肠道功能。

符合正常人体生理，能够保护正常胃肠道功能。

避免菌群失调及易位。

有更加好代谢效应及营养效果。

费用低。

实行方便。

并发症少。

第58页①肠道有主要免疫功能（GALT）②肠粘膜屏障功能完整对于避免细菌（及毒素）移位、肠源性感染以至于多器官衰竭有主要意义。③强调术后、创伤后早期肠内营养④只要提供少许（15%-20%）肠内营养，即可减少感染性并发症肠内营养支持主要性第59页

选择胃肠外营养还是肠内营养？选择标准：胃肠道是否有消化与吸取功能

营养治疗途径选择第60页

胃肠外营养适应证(强)

胃肠道梗阻

胃肠道消化与吸取功能障碍(IBD)(SBS)

大剂量放疗/化疗或接收骨髓移植

中/重症急性胰腺炎

严重营养不良伴胃肠道功能障碍

高度应激或严重分解代谢患者营养治疗途径选择第61页

胃肠外营养适应证(中)大手术与复合性外伤中度应激肠瘘肠道炎性疾病(IBD)妊娠剧吐或神经性厌食/拒食粘连性肠梗阻营养治疗途径选择第62页

胃肠外营养禁忌证心血管功能障碍或代谢严重紊乱待纠正患者胃肠道功能正常或胃肠道适合进行EN患者患者一般情况良好，只需进行短期胃肠外营养(3～5天)估计胃肠外营养并发症风险大于收益患者营养治疗途径选择第63页

肠内营养适应证经口摄食不足或禁忌胃肠道疾病(SBS/胃肠道瘘/IBD)其他疾病(肿瘤放疗/化疗、大面积烧伤)其他(术前准备/诊断准备)

营养治疗途径选择第64页

肠内营养禁忌证小肠广泛切除空肠瘘(高位小肠瘘)严重应激患者(麻痹性肠梗阻/消化道出血/腹膜炎)严重吸取不良综合征

营养治疗途径选择第65页

肠外营养并发症中心静脉置管并发症感染并发症代谢并发症

糖代谢异常(高渗性非酮症昏迷/低血糖)

氨基酸代谢异常(高血氨/高氯性代谢性酸中毒/谷氨酰胺 缺乏等)

脂肪代谢异常(EFA缺乏/脂肪超载综合征)

水、电解质与微量元素代谢异常(Na/K/P/Mg/Ca)营养治疗并发症防治第66页

肠内营养并发症机械性

误吸

鼻、咽、食道损伤

饲养管堵塞胃肠道性

腹泻(吸取不良/渗入压/温度/滴速/乳糖/污染等)恶心与呕吐便秘(膳食纤维)代谢性低糖血症营养治疗并发症防治第67页管饲（tubefeeding）已有100数年历史，不过当代肠内营养比静脉营养更年轻营养管：材料、直径、长度、重垂③饲养泵营养制剂置管办法二十年来肠内营养进步第68页肠内营养：腹泻定义①性状：水样便。糊状便不算②次数：＞3次/天③量：＞250~300ml严重腹泻＞1000ml三者必居其二第69页肠内营养：腹泻原因1、抗生素

②条件致病菌感染许多抗菌药品可引发,抗肿瘤药艰难梭菌仅占10~25%2、抗酸药3、其他药品：

①结肠内常住菌群被杀灭“废物回收”，SCFAs，水盐丢失4、直肠粪便嵌顿5、营养不良a

消化吸取障碍

b免疫及肠黏膜屏障功能下降c低蛋白血症6、aggressiverefeeding

高渗水剂，山梨醇等第70页①停药、换药②减低速度、浓度、量（温度）③连续输注、间歇输注、分次推注④变化成份（加谷氨酰胺、膳食纤维？减脂肪含量）⑤胰酶？双歧分支杆菌⑥止泻药：易蒙停，复方樟脑酊、阿片制剂 ⑦抗菌及抗其他微生物治疗肠内营养：腹泻处理第71页

①正确掌握适应症

胃排空，肠道蠕动及通畅性②速度、量、(热卡)浓度、渗入压、粘度③连续输注、间歇输注、分次推注④床头抬高>30°⑤测胃残留量100-200ml⑥促动力药⑦胃造瘘？⑧幽门后管饲肠内营养：反流误吸预防第72页空肠置管鼻肠管<4~6周术中床边插鼻肠管胃镜置管空肠造瘘>4~6周术中（NCJ）PEGJX线下直接经皮造瘘内窥镜直接经皮造瘘腹腔镜空肠造瘘等候通过幽门透视下置管

（放射科、床边C臂）床边盲插第73页整蛋白为氮源短肽源为氮源elementaldiet氨基酸为氮源chemically组件制剂（国内尚未引进）肠道营养制剂分类definteddiet第74页

膳食纤维：指非淀粉多糖与很少许木质素总和

可溶性膳食纤维

不可溶性膳食纤维组成主要由果胶、树胶 主要由纤维素、木质素与植物多糖组成 与半纤维素组成作用延缓葡萄糖在小肠吸取刺激肠蠕动减少血清胆固醇 增加粪便减少粪便 延缓胃排空 减少粪便平均通过时间第75页如胃肠道营养不能满足机体需求，可加用部分胃肠道外营养。

全胃肠道外营养（TPN）仅用于因禁忌症无法进行消化道营养者。

第76页

人体基础能量需要(BEE)

Harris-Benedict公式男性BEE(kcal/24h)=66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A女性BEE(kcal/24h)=655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A(W表体重，H表身高，A表年纪) 男 女维持需要量 1.40×BMR 1.40×BMR轻度劳动 1.58×BMR 1.56×BMR中度劳动 1.79×BMR 1.64×BMR重度劳动 2.10×BMR 1.82×BMR第77页

人体能量代谢校正系数

原因

增加量 体温升高(>37℃，每升高1℃) +12% 严重感染/脓毒血症 +10～30% 大手术 +10～30% 骨折/创伤 +10～30% 烧伤 +50～150% 呼吸窘迫征 +20%

第78页

人体正常蛋白质需要量： 0.12～0.15g(N)/kg轻度分解代谢/代谢应激： 0.15～0.20g(N)/kg中度分解代谢/代谢应激： 0.20～0.28g(N)/kg重度分解代谢/代谢应激： >0.28g(N)/kg

第79页应激状态下能量供应合适减少供能，增加能源物质输入可带来不一样程度副反应（如肝功损害、高血糖等），应充足利用机体本身脂肪能源注意营养物质全面补充，积极补充维生素、微量元素、谷氨酰胺等第80页制定总热量：每天30-35kcal/kg.day，应激状态、发热可增加到40kcal/kg.day。可视病人情况通过1-3天逐渐增加到预期量。

营养百分比：如考虑到呼吸商，碳水化合物总热量不超出60%，脂肪约40%。氨基酸主要不作为提供热量，1g/kg.day起。

第81页氨基酸供应量：0.8~1.0~1.5------2克/kg第82页推荐量：1.0～1.5g/kg(NPC30～40%）20～二十四小时连续迟缓滴注监测：①血浆脂肪廓清试验②血清甘油三脂水平脂肪提供第83页视病情加用中长链脂肪乳及氨基酸。脂肪乳选用中长链，对肝脏影响小。

使用具有调整免疫能力营养物质，如传统白蛋白、丙种球蛋白外，谷氨酰胺对维持肠道粘膜功能有主要意义。常用力肽100ml/d。

补充磷、镁等微量元素及多种维生素。目前消化道营养素基本包括。

无显著消化道出血危险性如使用强效抗凝药、激素，无严重应激和无已知消化道出血、胰腺炎等必须使用制酸剂情况下不用制酸剂。

第84页基础使用为消化道营养素1000ml/d，可提供1000kcal热量。第85页常用消化道营养素

瑞素1kcal/ml，不含纤维素。

能全力1kcal/ml，含纤维素，利于胃肠蠕动。理论上易于堵管而不适用于十二指肠营养，但事实上较少发生。最多用。

瑞高，1.25kcal/ml，高热卡，含纤维素。

三种均为500ml/瓶。瑞素38.00元/瓶，能全力49.80元/瓶，瑞高稍贵。每天1000ml约100元，加用几十元专用泵管和一天营养泵使用，总价不超出200元/天。第86页长处营养较均衡。对电解质、血糖影响较小。对心脏负荷影响较小。使用无需配制，清洁简便。第87页安素，与瑞素均为1kcal/ml。最便宜，每天用料费用不超出35元，但加用专用鼻饲营养袋后也较昂贵。且需配制，不够清洁及简便。第88页全营养混合液（TotalNutrientAdmixture,TNA)配备配备室，独立，层流净化。工作人员穿无菌工作服净化工作台场地要求第89页配液前准备配液前20分钟开净化台，使工作台面达成局部无菌无尘按医嘱准备好多种液体，清除药品表面浮尘，分组放置，查对配液前洗手或戴无菌手套，不再接触其他物品第90页TNA液配制办法：配制应按下列程序：将电解质、微量元素、胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中磷酸盐加入另一瓶氨基酸或葡萄糖液中第91页脂溶性维生素加入脂肪乳剂中将具有添加剂氨基酸、葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器(3升输液袋)三个输入口先注入葡萄糖和氨基酸液，最后混入脂肪乳剂配制应不间断地一次完成，并不停加以摇动使混合均匀第92页

TNA液配制标准：注意无菌操作现配现用，最佳在二十四小时内用完。一般不超出48小时，并放置在4℃冰箱TNA中不要加入其他药品，除非已有资料或验证过配制中避免电解质与脂肪乳直接接触配制中避免钙和磷直接接触第93页

TNA液配制标准：TNA液PH≧5.0总容量大于1.5升氨基酸、葡萄糖、脂肪乳剂容量比为2∶1∶1或2∶1∶0.5混合液中葡萄糖最后浓度为10％－23％钠、钾等1价阳离子浓度<150mmol/L镁浓度<3.4mmol/L钙浓度<1.7mmol/L第94页TNA配方示例

50%GS300ml10%GS500ml8.5%乐凡命250ml20%力保肪宁（中长链脂肪）250ml维他利匹特（脂溶性维生素）10ml水乐维他（水溶性维生素）0.166安达美（微量元素）10ml格列福斯（磷）10ml力肽（谷氨酰胺）100ml优他林（人型胰岛素）-R28IU第95页注：监测血糖：使用前，开始后q4h，4次，用毕1次，共6次，必要时调整RI。

配好营养袋不能再加入任何药品。营养组成：糖250g/1000kcal，蛋白质21g，脂肪50g/450kcal依患者总能量及总液量需求调整10%GS量，其次50%GS。

视病人电解质情况加Na,K,等。

第96页2.配方A:适合一般分解代谢患者,如:胃肠道术后、放疗和化疗患者，创伤及烧伤患者。

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001008.5%Novamin100035013.525%Glucose100010001000250SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophoos1支合计25002350202313.5250100第97页3.配方B：适合对液体摄入量有限患者，如：心功能不全、心衰、肺水肿等患者。

液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)(ml)(Kcal)卡(Kcal)20%Intralipid500100010001007%Novamin10002509.450%Glucose250500500125SoluVitN1瓶Vitalipid1支AddamelN1支Glycophos1支合计1750175015009.4125100第98页4.配方C：适合高分解代谢患者，如：多发性伤伤、大面积烧伤、脓毒症患者。液体量总热卡非蛋白热氮(g)糖(g)脂肪(g)