万古霉素合理使用课件

万古霉素合理使用

——文献阅读隋洪飞2013年5月万古霉素合理使用

——文献阅读隋洪飞1万古霉素合理使用正确的病人：正确的药物：正确的用法：正确的时间：正确的途径：万古霉素合理使用正确的病人：2正确的病人说明书：MRSA及其它细菌所致的感染对金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、化脓链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等多数革兰氏阳性菌包括耐β-内酰胺类抗生素的菌株具有杀菌作用；对肠球菌属的生长具有抑制作用；革兰阳性杆菌如白喉杆菌等棒状杆菌；厌氧革兰阳性杆菌：艰难梭菌，放线菌属，李斯特菌等对青霉素过敏者正确的病人说明书：MRSA及其它细菌所致的感染3正确的病人金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管长期使用抗G-菌作用的药物院内感染金葡菌80%为MRSA高热、皮疹、低血压、多脏器功能损伤化脓性感染正确的病人金葡菌皮肤黏膜常驻菌：创面、导管4正确的病人呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸

（英国：支扩和社区MRSA肺炎：利奈唑胺）心血管系统：败血症(导管）、感染性心内膜炎消化系统：腹膜炎假膜性结肠炎（口服）中枢神经系统：脑膜炎（英国）泌尿系感染：复杂尿路感染妇科、生殖系统：？？？皮肤软组织：灼伤、手术创伤等浅表性继发感染骨关节：骨髓炎、关节炎正确的病人呼吸系统：肺炎、肺脓肿、脓胸5正确的病人不推荐：轻中度艰难梭菌肠炎预防：心内膜炎（除青霉素过敏）；外科（除假体植入）；置管患者中性粒细胞减少发热96h内的经验治疗1次血培养为凝固酶阴性的葡萄球菌正确的病人不推荐：6正确的病人禁用：对万古霉素有既往过敏性休克史的患者。对本品及糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素有既往过敏史患者。因糖肽类抗生素、氨基糖苷类抗生素所致耳聋及其他耳聋患者（可使耳聋加重）；哺乳期妇女对于肾功能正常者（70-100ml/min），MIC≥2mg/L，考虑其他药物替代治疗

正确的病人禁用：7抗菌药物折点抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐药的标准，指具体的MIC值；MIC=4mg/L治疗失败率60%CLSI2006年将金黄色葡萄球菌敏感折点降至2mg/LFDA2008年认可抗菌药物折点抗菌药物折点：来界定体外试验敏感和耐药的标准，指8正确的用法用量*重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎），予以25-30mg/kg负荷剂量（1.75-2.1g）（IIIB）正确的用法用量*重症感染者（败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎）9万古霉素合理使用ppt课件10肾功能损伤？并非为达到AUC/MIC>400这一重点目标设计。肾功能损伤？并非为达到AUC/MIC>400这一重点目标设计112011-专家共识2011-专家共识12UCMCCrcl<60ml/min，10-15mg/kg年轻患者、复杂感染、高血液动力学：q8h50-89岁，q12h>90岁，q24hUCMCCrcl<60ml/min，10-15mg/kg年轻13UCMC间歇性血液透析：负荷15-25mg/kg（<2g）推荐监测透析前谷浓度UCMC间歇性血液透析：负荷15-25mg/kg（<2g）推14TDM不推荐监测峰浓度减少肾毒性（IA）非浓度依赖性万古霉素对金葡菌的活性与其浓度无关，AUC/MIC=400抽取血液样本：最早第4次给药前（第3次给药后）（IIB）

透析给药后6hTDM不推荐监测峰浓度减少肾毒性（IA）非浓度依赖性抽取血液15TDM血液动力学稳定：每周监测一次；血液动力学不稳定：增加监测次数，有些需要每天监测，以预防出现药物毒性。IIIBTDM血液动力学稳定：每周监测一次；16TDMTDM17给药途径口服不吸收：125mgqid;500mg,qid静脉滴注脑室内注射：10mg/d*9d，浓度可达606mg/L输注顺序：PH3-5稳定氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥及碱性溶液等要分开输注给药途径口服不吸收：125mgqid;500mg,qid18相互作用万古霉素为阳离子药物，一般不应与其他经肾小管排泄阳离子的药物合用，如二甲双胍；万古霉素可使华法令作用增强45%氨基糖苷类合用肾损伤14%-35%相互作用万古霉素为阳离子药物，一般不应与其他经肾小管排泄阳离19安全监护——肾损伤

单用：肾毒性发生率5-7%，没有证据支持C可以预防肾毒性（CantuTG,1994）。仅比其他没有肾毒性的抗生素发生率稍高。连续用药2-3次后，血肌酐升高0.5mg/dl或>基线值50%（1mg/dl=88.41umol/L）血肌酐升高44.2umol/L高危因素：高龄；长疗程，疗程>21d是一个危险因素；>4g/d；谷浓度30-65mg/L是高危因素；Rybak等发现，合用氨基糖苷类药物比单用万古霉素发生肾毒性的风险高6.7倍。安全监护——肾损伤

单用：肾毒性发生率5-7%，没有证据支持20安全监护——耳毒性

不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关当合用氨基糖苷类药物时，推荐监测。（IIIB）与制剂纯度相关。早期的万古霉素被称为“密西西比泥”，因为当时万古霉素的颜色为棕色，纯度为70%。1985年礼来将纯度提高到92-95%，相应的严重ADR随之下降。安全监护——耳毒性

不推荐监测：因为罕见，而且与浓度无关21万古霉素合理使用为正确的病人，通过正确的途径，使用正确用法用量的万古霉素，保证安全有效。万古霉素合理使用为正确的病人，通过正确的22参考文献万古霉素临床应用专家共识.中国新药与临床杂志.2011,30（8）Therapeuticmonitoringofvancomycininadultpatients:AconsensusreviewoftheAmericanSocietyofHealth-SystemPharmacists,theInfectiousDiseasesSocietyofAmerica,andtheSocietyofInfectiousDiseasesPharmacists（2009）vancomycintherapeuticguidelines:asummaryofconsensusrecommendationsfromtheinfectiousdiseasessocietyofamerica,theamericansocietyofhealth-systempharmacists,andthesocietyofinfectiousdiseasespharmacists.clinicalinfectiousdiseases2009；49:325-7万古霉素治疗药物监测和临床应用相关指南解读.药品评价.2011,8(8)clinicalpracticeguidelinesbytheinfectiousdiseasessocietyofamericaforthetreatmentofmethicillin-resistantstaphylococcusaureusinfectionsinadultsandchildren:executivesummary(2011)中华医学会感染与抗微生物治疗策略高峰论坛：MRSA感染的治疗策略专家共识.2011,11（6）英国MRSA感染预防和治疗指南.中国感染与化疗杂志.2008,8（1）万古霉素说明书UCMC指南参考文献万古霉素临床应用专家共识.中国新药与临床杂志.20123Formulaactualbodyweitht,ABWIBW理想体重（idealbodyweight）(kg)

Males:IBW=50kg+2.3kgforeachinchover5feet.

Females:IBW=45.5kg+2.3kgforeachinchover5feet.ABW调整体重adjustedbodyweight(kg)

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