肝硬化并上消化道出血的护理查房

大家好1第1页肝硬化上消化道出血护理查房感染科护理小组2第2页肝硬化上消化道出血护理查房时间：地点：感染科病房查房者：护士长参与人员：全体护理人员3第3页

查房者：今天，咱们对号床贾**肝硬化上消化道出血患者进行护理业务查房。本次查房目标：、检查责任护士对患者评定是否详细、护理问题及护理措施是否得当；、复习肝硬化上消化道出血有关知识，重点掌握其急救护理措施及病情观测重点，提升我们护理水平，更加好为患者服务。下面我们先去病房理解病人情况。4第4页

查房者：贾伯伯，您好！您昨晚休息好吗？今天我们对您入院后护理情况进行护理业务查房，方便我们能够复习以往知识，为您提供更加好护理服务，促进您早日康复，时间不会太长，大约分钟，查房期间假如您有任何不适，请您通知我或者摇头、举手示意。希望得到您配合，谢谢！下面就请责任护士报告病历情况。5第5页

责任护士：患者贾**男岁因呕血小时余，并头晕、乏力于年月日：我院以“上消化道出血”急诊送入院。查℃次分次分，患者神志清楚，精神差，查体合作，肝病面容，口腔有血迹，全身皮肤巩膜轻度黄染。无皮下出血点、蜘蛛痣及皮疹。双肺呼吸音稍低，心音正常。腹部膨隆，尚软，移动性浊音可疑，肠鸣音活跃。双下肢无显著水肿。患者有酒精性肝硬化病史，数次在我科住院治疗。入院后急查血常规示，给予上消化道出血护理常规，禁食，遵医嘱给予止血、保护胃粘膜、补液、输红细胞及血浆，维持电解质平衡，抗炎等对症治疗。通过天治疗及护理，现患者一般情况平稳，未见呕血及黑便，已进冷流质饮食。6第6页患者住院期间护理问题及护理措施如下：

7第7页护理问题（一）：体液不足与呕血引发体液丢失过多，液体摄入不足有关。

护理措施：、迅速建立条静脉通路，遵医嘱迅速补充液体，立即配血，做好输血准备。、用遥测心电监护，严密监测呼吸、心率、血压波动情况。、严密观测头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。、严密观测病人神志变化，皮肤和甲床色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。、精确统计每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量。、给予舒适体位，头偏向一侧，避免窒息发生。呕血后指导病人漱口，做好口腔护理。8第8页护理问题（二）：活动无耐力与血容量减少有关。

护理措施：、提供安静舒适环境，注意保暖。帮助病人日常基本生活。、卧床休息至出血停顿，保持充足睡眠和休息。出血停顿后合适室内活动，逐渐增加。、和病人制定活动计划，逐渐提升活动耐力。9第9页护理问题（三）：血糖高与二型糖尿病血糖控制差有关护理措施：、患者因消化道出血暂禁食，遵医嘱静脉输入胰岛素控制血糖。严密监测血糖变化，并根据血糖水平调整胰岛素输入速度。、医嘱请内分泌科会诊，酌情使用胰岛素泵控制血糖水平。、患者出血停顿恢复进食后根据其活动量及体重等原因，制定合理饮食计划，按时、按量进食。、做好口腔护理，保持口腔清洁，预防感染。、指导、帮助家属每天为患者用进行温水擦浴，以保持皮肤清洁。观测足部皮肤情况，适量运动足部，促进血液循环。每天更换清洁袜子，不穿筒口过紧袜子.10第10页护理问题（四）：焦虑与健康受到威胁，担心疾病预后有关护理措施：、耐心细致解说病人症状、体征和病情发展，治疗过程。、尽可能积极满足病人生理、心理需求，减轻病人担心、不安和恐惧心理。11第11页护理问题（五）：潜在并发症窒息。护理措施：、加强观测生命体征和呕吐情况。、保持病人身心两方面休息，减少交流时间。、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，避免窒息。、病人大量出血时，应及时通知医生。、床边准备急救器械，如负压吸引，气管切开包等。12第12页

查房者：责任护士把该病人护理诊断和护理措施讲述很详细详细，因上消化道出血是内科急诊、肝硬化常见并发症，也是我科常见病，因此我们要纯熟掌握急救技术，分秒必争，下面请哪位说一下对消化道大出血急救护理：13第13页

护士甲：、接急诊室或者急救中心电话后立即准备床单位，尽可能安顿病人于急救室，床旁备好氧气、心电监护仪、负压吸引装置。、安顿患者平卧位，头偏向一侧。、迅速建立静脉通路，使用静脉留置针开放条静脉通路，同步遵医嘱采取血标本送化验及交叉配血，遵医嘱迅速补液、微量入垂体后叶素等止血剂，口服去甲肾上腺素水等处理措施。、密切观测生命体征变化，尤其是心率、血压、神志变化。当病人突然出现头晕、心慌、心率加快、血压下降，提醒有先兆出血发生，应立即报告医生，组织急救。呕血停顿后要注意大便颜色、性状、量，还要警觉肝性脑病发生。、注意安抚病人及家属情绪，尤其是患者大量呕血时感到非常恐惧，与患者交流、沟通，安抚患者情绪，减轻其恐惧感，嘱患者匀速呼吸，切勿过度换气，尤其在呕血时不能憋气、屏气，避免血液大量涌入呼吸道造成窒息。14第14页

查房者：消化道大出血时，我们应立即配合医生进行急救，立即通知化验室静脉采血、配血，给予静脉输血，下面请哪位说一下输血注意事项。15第15页

护士乙：、输血前必须经两人查对无误方可输入，要进行三查八对。三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否良好。八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验成果、血液种类和剂量。、严格无菌技术操作，，输血不能与静脉输液通路。、血液取回勿震荡加温，避免血液成份破坏引发不良反应。、输入两个以上供血者血液时，在两份血液之间输入生理盐水，避免发生反应。、开始输血时速度宜慢，观测分钟，无不良反应后，将流速调整至要求速度。、输血袋用后低温保存。、做好输血护理统计。16第16页

查房者：咱们在临床上护理病人，不但输液打针技术要过硬，专科技术也要纯熟，要学会观测评定患者，下面请哪位说一下上消化道出血如何判断出血是否停顿及估计出血量。17第17页

护士丙：一出血是否停顿判断，有下列迹象者，应以为有继续出血或再出血，须及时处理。、反复呕血或黑便次数增多，粪便稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善或经短时好转而又恶化；经迅速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降。、红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞比容继续下降，网织红计数连续升高。、在补液与尿量足够时，血尿素氮连续或再次升高。、门静脉高压患者原有脾脏肿大，再出血后脾缩小，如脾脏肿大不见恢复者提醒也许出血不止。18第18页

二失血量估计大便潜血阳性（＋）：出血量＞；黑便：一般每日出血量在呕血：出血量＞出血量＞且速度较快时可出现头晕、无力、心悸、心动过速、血压下降等，甚至出现休克。我们在患者大出血时做好安抚工作，嘱患者禁食水，后如不继续出血，可遵医嘱给少许冷流质易消化饮食，病情稳定后，指导患者要定期定量，少食多餐，避免进食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物，同步要禁烟、酒、浓茶和咖啡。向家属宣传教育某些本病常识，使之对治疗过程有一定理解，取得家属配合，教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施，出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动，保持良好心态和乐观精神，正确看待疾病，合理安排生活，增强体质，在医生指导下用药，勿自用处方，谨慎服用某些药品。19第19页

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