慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人的护理

慢性肾衰竭合并急性心力衰竭病人护理第1页根据起病发展速度可分为急性和慢性心力衰竭根据发生部位可分为左心、右心和全心衰左心衰竭特性是肺循环淤血右心衰竭以体循环淤血为主要体现根据有没有舒缩功能障碍分为收缩性和舒张性第2页原发性心肌损伤心脏负荷过重：压力负荷过重容量负荷过重第3页感染：最常见诱因，呼吸道感染常见心律失常：尤其是心房颤动

血容量增加：钠盐摄入过多，输液过多、过快生理或心理压力过大：体力过劳、情绪激动、精神担心心脏负荷加重：妊娠和分娩治疗不当：如洋地黄用量不足或过量等合并甲亢、贫血、肺栓塞气候急剧变化第4页左心衰：由于肺淤血而引发不一样程度呼吸困难，最早为劳力性呼吸困难，逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸右心衰：由于体循环淤血而体现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。第5页急性心力衰竭

急性心脏病变引发心排血量在短时间内急剧下降，甚至完全丧失了心排血功能，造成组织、器官灌注不足和急性瘀血综合征。是由于急性心脏病引发心排血量骤降造成组织器官灌注不足和急性淤血综合征。第6页突发呼吸困难，尤其是夜间阵发性呼吸困难显著，病人不能平卧，只能端坐呼吸。呼吸急促，频繁，可达每分钟30-40次。频繁咳嗽，咳大量粉红色泡沫痰，白色泡沫痰表情：恐惧，担心，面色灰白，口唇发绀，烦躁不安，大汗淋漓，皮肤湿冷等。第7页肺部湿性啰音心脏体征：第二心音亢进第8页心力衰竭是维持性血液透析患者常见并发症，对于糖尿病肾病患者是最常见并发症，也是死亡主要原因急性容量负荷过重慢性容量负荷过重连续高血压透析间期体重增加过多是糖尿病肾病患者一项独立危险原因，贫血、肺部感染是加重心力衰竭原因。第9页1患者透析期间，因体重增加过多，一次透析脱水不能达成干体重，长期累积，造成体重增加2患者干体重掌握不精确，如换季时衣服增减，患者长胖或消瘦，都会影响患者干体重精确性3其他原因脱水不能达成干体重，如心脏原因，高龄患者，低血压患者等。第10页尿毒症患者因肌酐、尿素氮升高，易口渴，加之自制力差，透析间期摄入过多，而本身又多为无尿或少尿，体重突然增加，造成容量负荷加重，诱发急性左心衰竭。第11页高血压是血透患者心血管疾病发生率和死亡率增高最主要危险原因之一。血液透析患者血压普遍偏高。一方面患者服用降压药效果不佳，没有及时调整；另一方面患者透析不充足，而水钠潴留，引发高血压；再者患者不配合治疗，不按时、按量服用降压药、情绪波动，睡眠不佳等使血压波动太大或突然升高，心脏后负荷增加，心肌受损，诱发急性左心衰。

第12页急救与护理

第13页1体位；患者取坐位，双腿下垂，15分钟四肢轮扎止血带（宽橡皮，肩下列10厘米，腹股沟下15厘米，每次结扎3个肢体，每肢体15-20分钟，压力稍低于收缩压，应可扪及脉搏），以减少静脉回心血量。2吸氧：高流量（6-8升/分）鼻导管给氧或面罩给氧，配合20%-30%酒精湿化氧气吸入，以减少肺泡表面张力。第14页迅速建立静脉通道遵医嘱正确用药：（1）镇定；吗啡（5-10毫克静脉缓注）（2）强心：西地兰（20-40毫克稀释后静脉推注）（3）利尿：呋塞米（20-40毫克静推2分钟推注完）（4）扩血管：泵用硝普钠或硝酸甘油（5）解痉：氨茶碱（泵用或静脉滴注）（6）激素：地塞米松，甲泼尼龙第15页4监护：监测血清电解质，血细胞计数，血气分析，维持气道通畅，统计尿量5观测病人咳嗽情况，痰液性质，量。帮助病人咳嗽，排痰，保持呼吸道通畅。第16页气体交换受损：与急性肺水肿有关心博出量不足：与急性心功能不全有关恐惧：与窒息，呼吸困难有关潜在并发症：心源性休克，猝死有关第17页1.病人呼吸困难和缺氧改善。2.病人四肢末端充盈良好，尿量正常，心率60～100次/分。3.病人情绪逐渐放松、安静。第18页（1）Ⅰ度心衰无须过度限制活动（2）Ⅱ度心衰应避免剧烈工作及弯腰等活动缩短工作时间（3）Ⅲ度心衰应卧床休息，以减轻心脏负担，避免劳累及情绪激动。（4）密切观测病情变化15～30min巡视1次，帮助患者生活护理。（5）精确统计体温、脉搏、呼吸、血压、24h出入量尤其是尿量。（6）训练患者床上解便，切忌下床排便以免加重心脏负担造成病情恶化甚至猝死。（7）帮助患者定期翻身预防褥疮发生，严格控制饮水量及输液（8）遵医嘱选择合适治疗方式。如序贯透析治疗法：先单超后超滤优选。（9）在透析同步，应积极清除诱因，对症治疗，

第19页患者对迅速单纯超滤脱水比对常规血透超滤脱水具有更加好耐受性。因血透超滤脱水增多会对心肌产生不良影响，易致低血压、恶心、呕吐、胸闷不适等症状，而单纯超滤脱水尽管清除了大量水分，血容量减少，但属于等脱水，外周血管阻力升高，因此保持了血压稳定，不引发低血压等不良反应，并深入说明把透析过程中超滤与透析分开，先后地进行，可避免由于迅速脱水而引发不耐受。因此，序贯透析则是急性左心衰最佳选择。第20页1.避免液体过量

严格限制水钠摄入，每日饮水量等于前1日尿量+500ml，保持干体重，对患者说明控制体重主要性，使患者自觉监测自己体重，让患者充足结识限制水钠主要性，使其自觉控制体重，透析间期体重增加以不超出干体重5%为宜。2.重新调整干体重维持性血液透析患者体重变化受多种.原因影响，因此每次透析时，不要只看体重数字增减，应4认真观测患者容貌、皮肤皱纹、精神状态变化及衣着增减情况，详细掌握水分出入，尿量多少，食欲，运动量及有没有发热、便秘、腹泻、呕吐等详细情况，结合详细情况调准干体重，以免体重下降而超滤不足造成液体过多而心衰。第21页3.积极控制高血压

高血压也是维持性血液透患者常见并发症之一，其主要原因是水钠潴留，透析不充足，肾素-血管担心素系统激活及服用降压药相对不足等。患者血压长期处于较高水平，心脏负荷增加，易诱发急性心力衰竭。目前以为控制血压是减少慢性肾病患者心血管危险最主要得措施。4.及时纠正肾性贫血

肾性贫血主要是促红细胞生成素生成减少，缺乏铁及血液丢失所致，它可增加心脏负担，假如长期处于贫血状态亦可造成心衰发生。在透析护理中，要尽可能避免溶血，血液透析温度不大于38°C，透析结束时使用盐水回血要洁净，尽可能减少管路及透析器中血液丢失。另外促红细胞生成素是目前治疗肾性贫血最有效办法之一，可减少因反复输血对患者造成血液性传输疾病。第22页5.饮食护理

指导患者正确饮食，对无尿并水肿高血压患者，钠不大于3g/d，钾不大于2.5g/d，避免进食蛋黄、动物内脏、坚果等高磷食物，含钾高食物避免进食或切片煮过后，弃水再食，食用优质蛋白，同步养成良好排便习惯，对于调整体重和排毒非常主要，积极做好透析患者饮食指导，保持血红蛋白在110~120g/L之间和控制钙磷水平对减少透析患者心血管风险十分主要。6.加强透析充足性

透析血流200~250ml/L,使用膜面积大透析器，增加透析次数第23页1.感染控制

由于慢性肾衰患者抵抗力极低易发生呼吸道感染、泌尿道感染、皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是诱发心衰主要原因。（1）尽可能避免除公共场所注意保暖避免受凉。（2）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。每七天空气消毒、每个月空气培养。（3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口避免污染(4)加强营养合适体育锻练以增强体质增加抵抗力。第24页

2肾性高血压长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。

因此坚持规律服药积极控制血压是慢性肾衰病情稳定延长生命有效办法之一。应严格控制水、钠入量并配合利尿剂及降压药品治疗尿毒症患者通过透析疗法超滤原理排出体内过多水、钠。对难以控制恶性高血压可静脉使用硝酸甘油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降速度与幅度调整泵入速度，不宜过速和过低第25页3水、电解质、酸碱平衡紊乱

水、钠潴留高血钾、低血钙、酸中毒等均可引发心衰甚至心脏骤停。当有水、钠潴留时可予利尿剂。每日摄入钠盐量不超出2克，相称于食盐5克,高血钾时应积极处理或进行透析治疗。4贫血贫血是造成心肌缺血、心力衰竭主要原因。对于贫血慢性肾衰患者给予营养支持对极度贫血患者可输入少许新鲜血或红细胞悬液。第26页应给高热量、高维生素、高钙、低盐、低磷、优质低蛋白、易消化饮食第27页①蛋白质摄入量：要求60﹪以上蛋白质必须是富含必要氨基酸蛋白，如鸡蛋﹑瘦肉和牛奶等。②热量：每日约125.5千焦耳/千克。消瘦或肥胖着宜酌情给予加减。③其他除有水肿﹑高血压和少尿要限制食盐外一般不宜过度限制。只要求尿量每日超出1升一般无需限制饮食中钾，对尿少及水肿和心力衰竭者应严格控制进液量，但对尿量超出1000ml而无水肿者，则不宜限制水摄入第28页2高钾患者：避免食含钾较高食品，如萝卜、白菜、葡萄、西瓜、香蕉等。3低钙时：应及时补充含钙食品，如牛奶、钙剂、维生素D或静脉迟缓注射10%葡萄糖酸钙10-20ml，注射注意>5min，以促进钾离子向细胞内转移。第29页心理指导1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员关怀和支持，使患者在心理上受到积极鼓励，加强自我管理和预防保健，提升生活质量，增强信心和勇气，实现自我价值。

2、帮助患者理解疾病含义及充足透析长期性和必要性，按时规律透析，能够合适身体锻炼，按时服药，定期复查有关化验，理解病情变化。坚持在家里自我测量血压每天2~3次，检查下肢及足踝部是否有水肿，称量体重并做好统计，及时和主管医生沟通第30页饮食指导：1、蛋白质：选用优质蛋白（动物蛋白），每七天2次透析患者蛋白质摄入量按每天每千克体重1.0～1.2克计算，每七天3次透析患者按每天每千克体重1.2～1.5克计算。限制蛋黄（含磷较高）摄入，少吃海鲜、动物内脏。2、限钠盐：钠盐每天摄入1～2克，能够减少口渴发生，低钠盐含钾较高。3、限钾盐：每天摄入1～2克，忌食：香蕉、柑桔、香菇、花生、葡萄等。第31页4、限磷补钙：限制磷摄入，但不宜盲目补钙，避免血钙过高。5、控制液体入量：每天总进液体量（包括：水、牛奶、豆浆、汤、固体中水分）限制在1000毫升，每天体重增加最佳保持在1千克以内，且两次透析之间体重增加应控制在2～2.5千克为宜，即最多不超出干体重4%。体重增加过多会增加心、脑血管发生意外概率。第32页1注意卫生，预防感染，注意休息，避免劳累。2监测血压，每日测量血压