围手术期静脉血栓栓塞症的风险评估与预防

围手术期静脉血栓栓塞症的风险评估与预防UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0138/15,validuntilDec2017.围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素围手术期VTE的风险评估围手术期VTE的预防目录123VTE：深静脉血栓形成

(DVT)和肺栓塞

(PE)静脉血栓栓塞症（VTE）是指血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括DVT和PE，是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式，其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。肺栓塞(PE)迁移栓子脱落深静脉血栓形成(DVT)Tapson,NEnglJMed2008.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南。中华关节外科杂志（电子版）。2009；3（3）：380-384KonstantinidesSV,etal.EurHeartJ.2014Nov14;35(43):3033-69.手术患者涵盖了血栓形成的三大因素RudolfVirchow(1821-1902)血液淤滞血管壁损伤Virchow三角高凝状态1.PrevitaliE,etal.Riskfactorsforvenousandarterialthrombosis.BloodTransfus.2011Apr;9(2):120-382.吴新民.围术期深静脉血栓形成.中华麻醉学杂志.2006;26(2):101-2静脉穿刺手术操作体位压迫手术创伤应激反应手术感染术前活动减少术中麻醉静止不动术后制动长期卧床还有哪些常见因素影响手术患者的VTE发生率？年龄越大，VTE风险越高BloodTransfus2011;9:120-38凝血的系统性活化静脉瘀滞：规律运动的减少卧床时间的增加血管壁随年龄增加逐渐老化促凝因子抗凝因子动脉粥样硬化：促凝因子与抗凝因子的失衡Lippi,G.etal.Nat.Rev.Cardiol.advanceonlinepublication5July2011血小板活化因子内皮素1血栓素A2组织因子正组织因子微粒凝血因子血管性血友病因子（vWF）纤溶酶原激活物抑制剂1ɑ2纤溶酶抑制剂羧肽酶B2其他…前列腺素一氧化氮一氧化碳抗凝血酶蛋白C/蛋白S/血栓调节蛋白系统组织因子途径抑制物（TFPI）组织型纤溶酶原激活剂尿激酶型纤溶酶原激活剂其他…血栓形成肿瘤：慢性高凝状态KudererNM,OrtelTL,FrancisCW.Journalofclinicaloncology2009;27(29):4902-4911uPART-PAPAIuPA肿瘤抗原或免疫复合物CytokinesIL-1,TNF,VEGFTFTMPAITPA内皮细胞高凝激活血小板激活凝血级联反应血管内皮处于易栓状态VTE气腹↓对下腔静脉,髂静脉造成压迫↓阻碍下肢及盆腔静脉回流↓血液瘀滞、血流缓慢手术时间缩短创伤减少术后恢复快卧床时间短石晓明.腹腔镜手术后下肢深静脉血栓形成的研究现状.河北医药.2006;28(10):988-9腹腔镜手术也存在VTE危险因素NICE指南总结了手术患者VTE的危险因素NICE：英国国家卫生与临床优化研究所。全麻、手术时间大于90分钟骨盆、下肢手术大于60分钟合并炎症或腹内病变接受急诊手术治疗活动将明显受限活动期恶性肿瘤或癌症治疗年龄60岁以上重症监护室患者脱水状态已知血栓形成倾向肥胖（体重指数[BMI]>30kg/m2）具有≥1种内科疾病（如：心脏疾病，代谢、内分泌或呼吸系统疾病，急性传染病，炎症状态）本人或一级亲属具有VTE病史接受激素替代治疗服用含雌二醇的避孕药物静脉炎合并静脉曲张妊娠及产后6周内妇女NICE指南围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素围手术期VTE的风险评估围手术期VTE的预防目录123危险因素得分：1分年龄41-60岁败血症（1个月内）小手术静脉曲张BMI>25kg/㎡肺功能异常下肢水肿急性心肌梗塞严重肺部疾病，包括肺炎（1个月内）充血性心力衰竭（1个月内）妊娠期或产后肠炎病史不明原因死产或习惯性流产口服避孕药或激素替代治疗需要卧床休息的患者VTE风险评估工具Caprini-适用于手术患者危险因素得分：3分年龄≥75岁狼疮抗凝物阳性VTE病史抗心磷脂抗体阳性VTE家族史血清同型半胱氨酸升高因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症凝血酶原20210A阳性其他先天性或获得性血栓症危险因素得分：5分脑卒中（1个月内）髋关节、骨盆或下肢骨折择期关节置换术急性脊柱损伤（1个月内）危险因素得分：2分年龄61-74岁恶性肿瘤关节镜手术卧床（>72h）开放式大手术（>45min）石膏固定腹腔镜手术（>45min）中央静脉通路MichaelK.Gould,etal.Chest2012;141;e227S-e277S.Caprini评分与VTE风险等级Caprini风险因素总分风险等级VTE发生率*0极低危<0.5%1-2低危<1.5%3-4中危<3.0%≥5高危<6.0%GouldMK,etal..

Chest2012;141;e227S-e277S*VTE发生率：数据来源ACCP9n=76n=868n=3001n=3012n=1008n=261Caprini评分可以有效识别VTE高危人群术后30天内VTE发生率（%）Caprini风险评分BahlV,etal.AnnSurg.2010;251(2):344-350.VTE发生风险随着Caprini评分的增加而增加数据来自密歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划，纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者。VTE风险评估举例（Caprini评分）以一个接受胃癌根治术的70岁男性患者为例普外科手术，且>5分属于VTE高危2+2+2+2+21-分析患者的危险因素3-判断患者的风险等级2-计算患者的风险评分61-74岁——2分开放式手术（>45min）——2分卧床（>72h）——2分恶性肿瘤——2分中央静脉通路——2分=10分VTE风险评估举例（Caprini评分）围手术期静脉血栓栓塞症（VTE）的危险因素围手术期VTE的风险评估围手术期VTE的预防目录123肺栓塞(PE)90%的PE来自下肢静脉1DVT发生的部位（膝关节以上）显著与PE发生相关（P=0.02)1血栓后遗症(PTS)DVT患者中PTS发生率为50%-60%4,5PTS症状：水肿、湿疹、疼痛、色素沉着、溃疡等4复发累积复发率：6个月为8.6%；2年为17.5%3慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)PE的血栓持续存在，导致肺血管阻塞25.5%的PE患者在1-2年内进展为CTEPH2VTE可能会导致严重的后果1.NittaD,MitaniH,IshimuraR,etal.Deepveinthrombosisriskstratification.IntHeartJ.2013;54(3):166-70；2.KayaalpI,VarolY,CimenP,etal.Theincidenceofchronicthromboembolicpulmonaryhypertensionsecondarytoacutepulmonarythromboembolism.TuberkToraks.2014Sep;62(3):199-206;3.BarnesGD,FroehlichJB,KanthiY,etal.Venousthromboembolism:Diagnosis,treatmentandthepreventionoflong-termcomplications.ReviewsinVascularMedicine.2014;2:136–142；4SchulmanS,LindmarkerP,HolmströmM,etal.Post-thromboticsyndrome,recurrence,anddeath10yearsafterthefirstepisodeofvenousthromboembolismtreatedwithwarfarinfor6weeksor6months.JThrombHaemost.2006;4(4):734-42;5BovaC,RossiV,RicchioR,etal.

Incidenceofpost-thromboticsyndromeinpatientswithpreviouspulmonaryembolism.Aretrospectivecohortstudy.ThrombHaemost.2004;92(5):993-6；2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p=0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。Kuroiwam,etal.Masui2010;59:667-673[Abstract].但是VTE可以预防百分比（%）采用预防措施的患者比例上升围手术期PE死亡率下降采用VTE预防措施的患者比例围手术期PE死亡率VTE的预防措施机械抗栓装置加压弹性长袜间歇充气加压装置足底静脉泵抗凝药物普通肝素低分子肝素IIa因子抑制剂Xa因子抑制剂维生素K拮抗剂围手术期静脉血栓栓塞疾病诊治争议与共识：符伟国，王利新1005-2208（2015）01-0066-04其他：术中仔细操作，减少组织损伤；抬高患肢，利于静脉回流；适当补液，降低血液粘滞度；健康教育外科手术后VTE预防推荐策略-ACCP9注:LMWH：低分子肝素；IPC：间歇气压疗法VTE危险分层CapriniRogers预防措施、证据分级极低危（＜0.5%）0<7推荐不必进行药物血栓预防（1B级）或除了离床活动之外的器械性（2C级）血栓预防低危（~1.5%）1-27-10建议用器械预防疗法（首选IPC），优于不进行预防（2C级）中危（~3%）3-4≥10且未合并大出血并发症高危因素的患者，建议用LMWH（2B级），低剂量普通肝素（2B级），或IPC器械预防疗法（2C级），优于不进行预防高危（~6%）≥5-且未合并大出血并发症高危因素的患者，推荐用LMWH（1B级），低剂量普通肝素（1B级），优于不进行预防对这些患者，除了药物预防之外，还建议增加器械预防疗法（弹力袜或IPC）（2C级）因癌症需要接受腹腔-盆腔手术、且没有其他大出血高度风险的患者，建议给予LMWH延期药物性预防（4周）优于限期预防（1B级）中/高危患者伴出血风险且合并大出血高危因素或出血后果被认为特别严重的患者，建议应用器械预防疗法，首选IPC，优于不进行预防，直到出血风险消失，才可以开始药物预防（2C级）CHEST/141/2/FEBRUARY,2012SUPPLEMENTe227S国内-外科围手术期预防推荐策略小结1围手术期患者存在诸多VTE危险因素，运用Caprini评分可有效进行VTE风险评估。2低分子肝素是围手术期VTE预防的优选谢谢！UsedbyGSKMedicalispermittedonly.CNRX/NAD/0138/15,validuntilDec2017.速碧林®产品关键安全性信息安全性信息1已被批准的适应症或使用指征在外科手术中，用于静脉血栓形成中度或高度危险的情况，预防静脉血栓栓塞性疾病。治疗已形成的深静脉血栓。联合阿司匹林用于不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞急性期的治疗。在血液透析中预防体外循环中的血凝块形成。剂量和使用方法1ml低分子肝素相当于9500IU抗凝血因子Xa。在预防和治疗中，低分子肝素应通过皮下注射给药。在血透中，通过血管内注射给药。不能用于肌肉注射脊髓/硬膜外麻醉或脊髓腰椎穿刺时，低分子肝素的给药时机应遵循特殊注意事项。预防性治疗下列推荐内容常规适用于所有全麻下施行手术的患者硬膜外麻醉施行手术的患者，因理论上有增加硬膜外血肿形成的可能性，术前是否注射应酌情考虑。使用频率：每日注射一次剂量：对于中度血栓栓塞形成危险的手术，而且患者没有显示有严重的血栓栓塞危险，每日注射2850IU（0.3ml）就可有效起到预防作用。大约在术前2小时进行第一次注射。高度血栓栓塞形成危险的手术：髋关节和膝关节手术，使用的剂量应该随患者的体重进行调节。每日注射的剂量是：38IU/kg（详见后页表格）术前，例如手术前12小时术后，例如手术后12小时以后每日使用，一直到手术后第三天从手术后第四天起剂量调整为57IU/kg。其他情况：对一些具有高度血栓栓塞形成危险的手术（尤其是肿瘤）和/或患者（尤其是有血栓栓塞疾病病史），2850IU（0.3ml）低分子肝素就足够了。治疗持续时间：依据血栓栓塞形成危险度来选择抗凝治疗时间。对所有病例，这个治疗可辅助其他一些标准的治疗方法如下肢用弹力袜，一直到患者能完全走路为止。对于普外手术，肝素的平均使用时间小于10天。一些骨科手术尤其是髋关节手术，如果需长时间抗凝治疗，可持续使用肝素或随后口服抗凝药物。尽管如此，这些治疗中所伴随的相对危险至今仍未评估。实验室监测：在整个肝素治疗过程中，必需监测血小板计数。安全性信息2对已形成的深静脉栓塞的治疗对深静脉血栓形成有任何怀疑，就应尽快用适当的检测手段予以确定。使用频率：每日2次注射，间隔12小时剂量：每次注射剂量85IU/kg可依据患者的体重范围，按0.1ml/10kg的剂量每12小时注射（详见后页表格）当选择了对应于患者体重的剂量后，应将注射器垂直，调整推杆至所需刻度，从而获取所需的注射剂量。应当注意对体重大于100kg或低于40kg的患者，估计用量比较困难，可能出现低分子肝素用量不足或出血症状，对这些患者应当加强临床观察。治疗持续时间：低分子肝素的使用时间不应超过10天，包括用抗VitK制剂平衡的时间。除非禁忌，口服抗凝药物应尽早使用治疗不稳定性心绞痛和非Q波性心肌梗塞每日2次皮下注射86IU抗Xa因子/kg的低分子肝素（间隔12小时），联合使用阿司匹林（推荐剂量：在160～325mg的负荷剂量后，口服剂量75～325mg）初始的86IU抗Xa因子/kg剂量可通过一次性静脉推注和皮下注射给药。治疗时间一般在6天左右达到临床稳定。依据患者体重范围调整剂量（详见后页表格）因为没有低分子肝素同溶栓药物联合使用的临床资料，故如有必要进行溶栓治疗，建议停止低分子肝素治疗，并随访患者。实验室监测：在整个肝素治疗期间，必需监测血小板计数血液透析通过血管注射对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的低分子肝素。（详见下方表格）如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。如有出血危险，可将标准剂量减半安全性信息3禁忌症和注意事项1禁忌症：低分子肝素禁用于下列情况：对低分子肝素或低分子肝素注射液中任何赋形剂过敏有使用低分子肝素发生血小板减少的病史。与止血异常有关的活动性出血或出血风险的增加，不是由肝素引起的弥散性血管内凝血除外。可能引起出血的器质性损伤(如活动的消化性溃疡)。出血性脑血管意外。急性感染性心内膜炎。接受血栓栓塞疾病，不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞治疗的严重肾功能损害(肌酐清除率小于30ml/min)的患者。一般不适宜在下列情况中使用本药：严重的肾功能损害、出血性脑血管意外、未控制的高血压。一般不能同以下药物共同使用乙酰水杨酸（镇痛、解热剂量）非甾体类消炎镇痛药右旋糖酐噻氯匹啶注意事项不能肌肉注射肝素诱导的血小板减少症由于存在发生肝素诱导血小板减少症的可能，在使用低分子肝素的治疗过程中，应全程监测血小板计数。罕见有发生血小板减少症的病例报道，有时很严重，可能与静脉或者动脉血栓有关。当在下列情况下使用低分子肝素时应特别注意，因为它们可能与增加出血风险有关：肝功能衰竭严重动脉性高血压消化性溃疡病史或者其他可能引起出血的器质性损伤绒毛膜‐视网膜血管疾病脑部、脊髓或眼外科手术的术后期脊髓/硬膜外麻醉/脊髓腰椎穿刺和伴随用药放置硬膜外导管或合并使用可能影响止血的其他药物如NSAIDs,血小板抑制剂或其他抗凝药物会增加脊髓/硬膜外血肿的风险。外伤或反复硬膜外或脊髓穿刺也会增加风险。因此，下列情况下应该对个人受益/风险经过谨慎评估后再决定是否合用一种神经轴麻醉剂和抗凝药物治疗:对于已经使用抗凝药物治疗的患者，使用神经轴麻醉剂的益处和风险必须经过谨慎权衡。对于计划使用神经轴麻醉进行选择性外科手术的患者，必须谨慎权衡使用抗凝药物的益处和风险。对于进行脊髓腰椎穿刺、脊髓麻醉或硬膜外麻醉的患者，低分子肝素注射和脊髓/硬膜外导管或穿刺针的插入或去除操作之间应至少间隔12小时（注射预防剂量的低分子肝素时）或24小时（注射治疗剂量的低分子肝素时）。肾功能损害患者应考虑给予更长的时间间隔。应该经常监测患者有关神经损害的症状和体征。如果发现神经损伤，必须进行紧急治疗。水杨酸，非甾体抗炎药和抗血小板药物在预防或治疗静脉性血栓栓塞疾病以及防止血液透析中发生凝血时，不建议合并使用阿司匹林，其他水杨酸类药物，非甾体类抗炎药物以及抗血小板药物，因为这些药物可能增加出血的风险。当这些联合用药不可避免时，应进行谨慎的临床和生物学监测。在治疗不稳定心绞痛以及非Q波心肌梗塞的临床研究中，每日给予低分子肝素和325mg阿司匹林。皮肤坏死皮肤坏死的报道非常罕见。皮肤坏死的部位先出现紫癜或浸润性或疼痛性红斑点，伴有或不伴有全身体征。这种情况下，应该立即终止治疗。药物相互作用-不建议同以下药物联合使用乙酰水杨酸以解热镇痛剂量使用时（包括其衍生物和其他水杨酸制剂）增加出血危险（水杨酸制剂抑制血小板功能和对胃十二指肠粘膜的侵蚀作用）。非甾体类抗炎镇痛药（全身性）:增加出血危险（非甾体类抗炎镇痛药抑制血小板功能和对胃十二指肠粘膜的侵蚀作用），如果必需联合使用，应加强临床监测右旋糖酐40（胃肠外途径）:增加出血危险（右旋糖酐40抑制血小板功能）。噻氯匹啶:增加出血危险（噻氯匹啶抑制血小板功能）安全性信息4禁忌症和注意事项2同以下药物联合使用时要特别注意皮质类固醇（糖皮质激素，全身性给药）皮质类固醇能增加肝素使用后的出血危险（胃肠道粘膜，血管脆性），尤其是在大剂量或治疗时间超过10天以上。当联合使用时必需调整用量并加强监测。乙酰水杨酸以抗血小板剂量使用时（治疗不稳定性心绞痛，非Q波心肌梗塞）有潜在出血危险性。常规临床监测。特殊人群孕妇及哺乳期妇女用药生育力：没有有关低分子肝素对生育能力影响的临床研究。妊娠：动物研究没有显示任何致畸变或胎儿毒性作用。然而，有关低分子肝素在妊娠妇女中可透过胎盘屏障仅有有