产后出血的防治

1产后出血防治第1页2流行病学调查产科出血是孕产妇死亡首位原因；产后出血占产科出血发生率85%；孕产妇死亡中1/4死于产后出血；产后2ｈ内出血占产后出血90%；除死亡外，产后出血可致严重病率，包括ARDS、凝血障碍、不孕、垂体坏死、甚至器官丢失。第2页3产后出血定义胎儿娩出后二十四小时内失血量≥500ml剖宫产时≥1000ml产后2小时是高发时段，应重点监护发生率约为10%重度产后出血：阴道分娩时胎儿娩出后二十四小时内失血量≥1000ml，发生率为3%。

第3页4产后出血高危原因第三产程延长剖宫产产后出血病史多胎巨大胎儿会阴切开注：产后出血也会发生在没有高危原因孕妇身上第4页5产后出血危险原因病史妊娠期分娩期产后出血史妊娠期高血压疾病宫缩乏力子宫手术史多胎、巨大胎儿、羊水过多急产数次分娩史前置胎盘产程延长人工剥离胎盘史胎盘早剥阴道手术产数次人流史巨大胎盘剖宫产血液病史静脉曲张胎盘滞留或残留高血压病史死胎麻醉、大量镇定剂肝病史胎位异常、骨盘狭窄绒毛膜羊膜炎第5页6产后出血主要原因

宫缩乏力（70-90%）软产道裂伤（20%）胎盘原因（10%）凝血功能障碍（1%）第6页7病因危险原因子宫收缩异常

(tone)子宫过度伸展、子宫收缩乏力、羊膜炎、子宫功能和构造异常羊水过多、多胎、巨大儿、异常分娩、多产、前置胎盘、子宫畸形妊娠有关物残留(tissue)胎盘异常（副胎盘）、胎膜或血块残留多产、疤痕子宫史产道损伤(trauma)宫颈、阴道或会阴撕裂、子宫切口撕裂、子宫内翻、子宫破裂急产、手术产、疤痕子宫、子宫底部胎盘凝血功能障碍(thrombin)血液病、妊娠特有疾病（ＩＰＴ、子痫前期、羊水栓塞、胎盘早剥淤斑、血压高、产前出血、突发休克第7页8产后出血“4T”记忆4T特异性原因相对频度Tone（张力）宫缩乏力70%Trauma（损伤）宫颈阴道及会阴撕裂20%盆腔血肿；子宫内翻子宫破裂Tissue（组织）组织残留；胎盘植入10%Thrombin（凝血酶）凝血机制异常1%第8页9子宫收缩异常原因病因高危原因子宫收缩异常全身原因产妇体质虚弱或合并慢性全身性疾病或精神担心等药品过多使用麻醉剂、镇定剂或宫缩抑制剂等产程原因急产、产程延长或滞产、试产失败等产科并发症子痫前期、妊娠贫血等羊膜腔内感染破膜时间长、发热等子宫过度膨胀羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等子宫肌壁损伤多产、剖宫产史、子宫肌瘤挖除后等子宫发育异常双子宫、双角子宫、残角子宫等第9页10子宫收缩异常体现胎盘娩出后阴道出血阵发性增多，血色暗红，有血凝块，查体：宫底较高，子宫轮廓不清，软，按压宫底有大量血块排出有时候阴道出血不多，大量血块积聚在宫腔内，当孕妇出现休克时候为时已晚。第10页11软产道损伤原因病因高危原因产道损伤宫颈、阴道或会阴撕裂急产、手术产、软产道弹性差或水肿或疤痕等剖宫产子宫切口延伸或撕裂胎位不正、胎头深陷子宫破裂前次子宫手术史子宫内翻产次多、子宫底部胎盘第11页12软产道损伤临床体现胎儿娩出后立即发生，连续性流血，色鲜红，子宫收缩好，胎盘、胎膜完整。经检查：会阴、阴道或宫颈处有裂伤，并有活动性出血。多伴有阴道疼痛，阴道流血不多。出血程度与裂伤程度及是否累及血管有关。第12页13软产道损伤临床常见原因临床上多见于：产程进展过快，胎儿过大，有时胎儿未娩出时已有破裂出血。宫颈尚未开全，过早使用腹压造成裂伤。分娩时助产技术操作不当。会阴切开过早致切口流血过多，会阴切口过小裂伤而出血。子宫破裂未能及时发觉。第13页14胎盘因素原因病因高危原因胎盘因素胎盘异常数次人流或生产或子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥胎盘胎膜残留产次多，既往胎盘粘连史第14页15胎盘原因常见原因胎盘滞留胎盘嵌顿胎盘剥离不全胎盘部分粘连胎盘部分植入胎盘残留第15页16胎盘原因临床体现胎儿娩出后数分钟后发生阴道流血，色暗红第16页17凝血功能障碍原因病因高危原因凝血功能障碍血液性疾病遗传性凝血功能疾病如血友病A肝脏疾病重症肝炎产科DIC羊水栓塞、重型胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期、绒毛膜羊膜炎及休克晚期第17页18凝血功能障碍临床体现胎儿娩出后连续性阴道流血，且血液不凝。有关辅助检查有异常变化。第18页19产后出血预防预防产后出血最佳治疗办法更为主要！第19页20产后出血预防一、加强产前检查，积极筛出和纠正也许引致产后出血妊娠合并症或并发症，对其加强围产监护。产前积极治疗贫血。第20页21二、加强产时监护，积极减少产后出血诱因慎用镇定剂、麻醉剂和缩宫素引产；密切产程观测，积极处理产程异常产妇，严防产程过长或急产；避免常规侧切；严格掌握剖宫产指征；手术产技术操作规范、纯熟；警觉羊水栓塞、DIC发生；产后出血预防第21页22产后出血预防三、积极处理第三产程1、目前肩娩出时或娩出后注射子宫收缩剂。2、有效牵引脐带分娩胎盘：连续张力，轻柔牵拉。3、延迟大约60秒钳夹脐带。4、胎盘娩出后按摩子宫。第22页23产后出血预防四、加强产后观测，正确评定出血量。产后2小时观测过程中应密切关注生命体征、子宫收缩、阴道流血情况，及时处理异常情况。不能以目测法评定出血量，应正确评定出血量。第23页24评定失血量办法出血量＝累积失血量＋继续失血量目测法：多为实际出血量二分之一。称重法：由于敷料吸水量不一样，只能大约估计。容积法：出血量（ml）=（物品使用后重量-物品使用前重量）÷1.05(血液比重)

。

双层单:16cmx17cm/10ml

单层单:17cmx18cm/10ml

四层纱布垫:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml第24页25评定失血量办法容积法+称重法Hb测量：下降1g/dl，失血量约为400-500ml。RBC测量：下降100万，Hb最少下降3g/dl。第25页26评定失血量办法休克指数=心率/收缩压（mmHg）（正常<0.5）

休克指数估计失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%第26页27评定失血量办法通过监测血压、脉搏、毛细血管再充盈、精神状态等判断失血量占血容量%脉搏呼吸收缩压毛细血管再充盈中枢神经系统

＜20正常正常正常正常正常

20-30>100轻度呼吸急促正常延迟不安

30-40>120显著呼吸急促下降延迟烦躁

>40>140显著呼吸急促显著下降缺乏嗜睡第27页28评定失血量办法

尿量测定正常情况下，肾血流量占心输出量20％～25％，流经肾血量1000ml～1500ml/分。肾血流对血容量变化尤其敏感，尿量多少能反应肾脏毛细血管灌流量。当尿量<20ml～35ml/小时提醒肾血管痉挛或收缩压过低，血容量不足。第28页29伴高血压产妇产后出血量评定

慢性高血压产妇，产后出血时也许在血容量很低情况下血压仍在正常范围内。重度先兆子痫产妇，因血液浓缩，正常失血量亦很敏感或不能耐受。以上情况要注意结合临床征象及试验室检查加以评定。第29页30

休克程度代偿轻度中度重度失血量500－1000ｍｌ10－15％1000－1500ｍｌ15－25％1500－2023ｍｌ25－35％2023－3000ｍｌ35－45％血压变化（收缩压）无轻度下降（80－100ｍｍＨｇ）显著下降（70－80ｍｍＨｇ极度下降（50－70ｍｍＨｇ）症状和体征心悸、头昏眼花、心动过速虚弱、出冷汗、心动过速焦虑、不安、苍白、少尿休克、空气缺乏、无尿第30页31测量出血量注意事项1、产后2小时是观测主要时间。2、出血量达200ml应找原因，积极处理。3、注意尽可能精确估计出血量。4、小心“细水长流”出血。5、要注意有没有“宫腔积血”。第31页32减少产后出血患者严重并发症3P：predictive（预测），对造成产后出血原因应高度重视。prevention（预防），对产程认真观测。personalized（个体化），对已发生产后出血应个体化处理。条件较差医院应及时转诊、注意呼叫急救小组等。第32页33产后出血处理记住，团体协作非常重要！第33页34产后出血处理诊断与处理同步进行。迅速启动应急机制，包括迅速建立两条静脉通道，向上级医生或有经验助产士呼救，并通知血库和检查科，边求援边处理；假如出血量＞1000mL，需要呼救麻醉科医生、ICU、外科、血液科医生等帮助急救。第34页35产后出血处理产后出血＞500ml↓活跃出血血压下降脉搏升高↓复苏2条静脉通路面罩吸氧（5-7ml）监测血压、脉搏、尿量团体合作双手按摩子宫缩宫素20IU+1000ml生理盐水10分钟内500ml↘检查下生殖道检查胎盘观测凝血考虑探查子宫血常规、血型、交叉配血、凝血检查→第35页36产后出血处理松软子宫（张力）↓卡前列醇E2a0.25mgimq15-90min（最大量2.0mg）米索前列醇经直肠1000ug或200ugpo或400ug舌下含服麦角新碱0.5mgim第36页37产后出血处理生殖道撕裂子宫内翻损伤↓撕裂伤缝合如血肿大于3cm，引流子宫内翻复位第37页38产后出血处理胎盘滞留组织↓收取胎盘刮宫MTX不凝血、凝血酶↓补充凝血因子新鲜冰冻血浆重组凝血因子VIIa血小板第38页39血量丢失＞1000-1500ml大量失血↓输注：红细胞、血小板、凝血因子缩血管药品支持血压ICU-麻醉科、血液科、外科子宫填塞或包裹血管堵塞/结扎/加压缝合全子宫切除产后出血处理第39页40产后出血处理一般处理：寻找原因同步进行一般处理，包括向有经验助产士、产科上级医生、麻醉医生和血液科医生求援，通知血库和检查科；建立静脉双通道维持循环，积极补充血容量；进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧；监测出血量和生命体征，留置尿管，记尿量；进行基础试验室检查（血常规、凝血功能检查和交叉配血试验）。

第40页41产后出血处理

对因处理：迅速寻找产后出血原因查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制根据出血开始时间，出血与宫缩关系，血颜色、量，有没有凝血块休克与出血量是否成正比第41页42子宫按摩

第42页43药物治疗缩宫素卡贝缩宫素（巧特欣）前列腺素F2α衍生物（欣母沛、卡孕栓）前列腺素E衍生物（米索前列醇）钙剂第43页44缩宫素10IUim20~40IU缩宫素加入1000ml生理盐水中静滴，10分钟输入500ml，然后250ml/h注入注意事项：过量或长时间使用能够导。禁忌症：无。致水中毒。第44页45一般应用于缩宫素无效病例;对有产后出血高危原因者可预防性使用。Sig：0.25mg肌注或子宫肌层注射，15~90分钟反复一次，最大量2mg。禁忌症：活动性心、肺、肝肾疾病。注意：哮喘、高血压、心血管、肾脏、肝脏疾病、贫血、黄疸、糖尿病或癫痫，慎用。前列腺素F2α衍生物（欣母沛）第45页46卡前列甲酯栓卡孕栓（15-甲基-PGF2α甲酯）1mg，经直肠给药。腹痛与胃肠道反应较高，给药不太方便。第46页47前列腺素E衍生物（米索前列醇）

治疗：经直肠1000ug或200ugpo或400ug舌下含服。预防：米索前列醇600ugpo禁忌症：无。注意：心血管疾病者慎用。作用机理：全身平滑肌收缩。不良反应：恶心、呕吐、腹泻、发热和战栗。第47页48钙剂将10%葡萄糖酸钙10ml加入5%葡萄糖液20～40ml中迟缓静脉注射有助于维持肌肉神经兴奋性，加强子宫收缩。与前列腺素衍生物联用对促进宫缩有协同作用。推注过快可引致严重心率失常。第48页49损伤处理

阴道或宫颈撕裂血肿子宫内翻子宫破裂第49页50损伤处理特点胎儿娩出后立即出血。出血颜色鲜红，淋漓不净。宫下段裂伤或阔韧带血肿时休克症状与外出血不成百分比。可发生于下段、宫颈、阴道穹窿、侧壁、会阴部等。第50页51损伤处理宫颈撕裂消毒后暴露宫颈，直视下观测。宫颈裂伤1cm内且无活动性出血不须处理。第一针在裂口顶端稍上方。最后一针在距宫颈外侧端0.5cm处停。裂伤累及子宫下段，开腹缝合。第51页52损伤处理阴道裂伤：分为三度：Ⅰº：会阴皮肤及阴道入口粘膜损伤。Ⅱº：裂伤达成会阴体肌层，累及阴道后壁。Ⅲº：肛门外括约肌断裂，甚至阴道直肠隔及部分直肠前裂伤。缝合时注意缝合至裂伤底部。不留死腔。避免缝线穿过直肠。第52页53损伤处理会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及粘膜下层。最后缝合阴道粘膜和会阴皮肤。第53页54损伤处理外阴血肿血肿也许体现为疼痛，或生命体征和观测到血量丢失不成百分比。小血肿——观测。采取冷敷、压迫等保守治疗。切开血肿，取出凝血块，冲洗有关区域，缝合出血血管。或碘复纱条填塞血肿腔压迫止血，24～48小时后取出。第54页55损伤处理子宫内翻发病率0.05%。体现：从阴道内突出蓝灰色包块，在二分之一情况下胎盘仍附着其上。Jonson手法：一手手指抓住宫底，推向后穹隆。用力将子宫举起，向着肚脐部位推入盆腔内，将子宫置入腹腔内。失败，手术复位。一旦子宫复位，应给予缩宫素。第55页56损伤处理子宫破裂体现：产程中胎心率异常。阴道出血、腹部压痛、腹围增加、孕妇休克体现等。有症状，外科手术修复或子宫切除。产后发觉无血裂口或小无症状子宫下段缺损，随诊观测。第56页57胎盘原因处理与胎盘剥离异常有关。胎盘滞留胎盘胎膜残留植入性胎盘第57页58胎盘原因处理胎盘滞留胎儿娩出后30分钟胎盘30分钟内未娩出。胎盘剥离征象膀胱过度充盈，导尿。一手连续牵拉脐带，另一手在耻骨上用力将子宫保持在位置。缩宫素20u+0.9%NS20ml脐静脉注射。第58页59胎盘原因处理胎盘滞留第三产程阴道出血>100ml，或第三产程>10-20分钟，或怀疑胎盘粘连时可行人工剥离胎盘。术前可用镇定剂。手法要正确轻柔，勿强行撕拉，防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。第59页60胎盘原因处理胎盘滞留停顿子宫按摩，使子宫松弛或加用药品。在子宫和胎盘间分清界限，将手指伸入此面直到整个胎盘游离下来。将胎盘小叶托在手掌中，尽也许将胎盘完整取出。检查宫腔和胎盘，按摩子宫并给予宫缩剂。第60页61第61页62胎盘原因处理胎盘胎膜残留徒手取出。负压吸引或钝性刮除。动作要轻柔，避免子宫穿孔。用卵圆钳抓住并移除胎盘组织。有条件者在B超下清宫，并应用缩宫素及抗生素。第62页63胎盘原因处理植入性胎盘手取胎盘时候，发觉胎盘与宫壁之间关系紧密，界限不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁和胎盘一起内陷。第63页64胎盘原因处理植入性胎盘保守治疗；MTX监测指标：β-HCG、B超胎盘大小及胎盘后血流、血常规、感染体征、出血量监测，如出血多需随时手术。手术治疗。所有或大部分植入采取子宫切除术；小部分植入可采取子宫局部切开取胎盘或局部楔形切除。第64页65产后出血手术处理子宫动脉栓塞宫腔填塞子宫动脉结扎髂内动脉结扎B-Lynch缝合Cho缝合子宫切除术第65页66宫腔填塞法仍有争议。有也许隐匿显著出血。从宫底开始系统进行填塞，避免无效腔。注意宫底高度和子宫大小。二十四小时后取出。取出前先注射子宫收缩剂。第66页67选择性子宫动脉栓塞术适用于血流动力学参数相对稳定。适应症：经保守治疗无效多种难治性产后出血（包括宫缩乏力、产道裂伤和胎盘原因等），患者出现休克应首先进行抗休克治疗。禁忌症：生命体征极度不稳定、不宜搬动患者；合并有其他脏器出血DIC；严重心、肝、肾和凝血功能障碍。第67页68宫腔纱条填塞第68页69宫腔水囊填塞

第69页70髂内动脉结扎女性盆腔脏器血供主要来自髂内动脉前支，结扎髂内动脉可使同侧远端脉压减少85%，血供减少48%。用不可吸取线在分叉下列2-3cm处结扎。结扎后45分钟，即有侧枝循环建立，术后6天形成良好，不影响后来月经及生育功能。第70页71第71页72第72页73B-Lynch缝合第73页74第74页75子宫切除术适应症：已使用多种足量宫缩剂和多种保守性手术，子宫仍收缩不良、出血不止，不具有TAE条件者。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快速度“钳夹、切断、下移”直至钳夹至子宫动脉水平下列，然后缝合打结。为避免损伤输尿管，钳夹子宫动脉时应紧贴子宫，连续地少许钳夹组织。第75页76凝血功能障碍处理妊娠早期，内科医师帮助下人流。妊娠中晚期发觉者——积极治疗。分娩期已有出血——积极止血，注意对病因治疗。重视

预防第76页77凝血功能障碍处理血友病、HEELP、子痫前期DIC过多出血（消耗性）羊水栓塞感染胎盘早剥胎儿死亡时间过长第77页78凝血功能障碍处理

(一)产科DIC诊断：1、临床出血症状2、试验室检查（1）血小板<15万/dl；（2）纤维蛋白原<1.60g/L；（3）凝血酶原时间>15s；(4)3p+第78页79凝血功能障碍处理3、血液凝集试验：5ml，斜放，血液应当在8-10分钟内凝结并且保持该状态。假如血液中纤维蛋白原浓度低于150mg/dl,试管内血液不会凝结，或者虽然凝结，在30-60分钟内，也会部分或完全溶解。

第79页80凝血功能障碍处理1、积极治疗原发病——对因治疗2、补充血容量：先晶体后胶体。16号针头，2条静脉通道，失去1u血给3u补液。3、输入血制品（加温）：（1）出血达1500-2023ml+RBC（2）有凝血功能障碍+FFP（早期4U），10～15ml/kg，（输1ＵFFP提升FFP10mg/dl)（3）每给5UPRBC+1UFFP（4）冷沉淀(含Ⅷ因子、纤维蛋白原):1袋/10kg体重第80页81产品适应证成份效果全血（450ml）大量失血引发有症状贫血所有成份HCT上升3~4vol%/U单采红细胞（250ml）有症状贫血红细胞HCT上升3~4vol%/U冰冻新鲜血浆（250ml）缺乏稳定或不稳定凝血因子所有凝血因子提供纤维蛋白原150mg/U及其他因子冷沉淀物（50ml）低纤维蛋白原血症因子Ⅷ,vWF,ⅩⅢ,纤维连接素,纤维蛋白原提供选择性凝血因子血小板（50ml/U）血小板减少引发出血血小板血小板计数上升5000～8000/μL/U美国血库协会（1994）WilliamsObstetrics第81页82凝血功能障碍处理

血小板用于大量输血后稀释性血小板减少者，血小板低于20～50×109/L或血小板减少出现不可控制渗血时使用。提议用机器单采血小板，1袋为1U（1个治疗剂量，含血小板2.5×1011），每次应输注1U，采集血小板72小时内用掉。第82页83凝血功能障碍处理FFP是新鲜抗凝全血于6~8小时内分离血浆并迅速冰冻（200ml全血制备100mlFFP），几乎保存了血液中所有凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。指征：(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；(2)输入超出人体一种血容量血液(大约70ml/kg)时，为纠正病人继发凝血因子缺乏；(3）纠正已知凝