功能性二尖瓣反流FMR

功能性二尖瓣关闭不全

2023级硕士杜贺

导师陈少萍专家第1页MR分类MR分类：原发性、继发性功能正常二尖瓣：完整瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌及左室与之协调工作原发性MR：覆盖了所有病因学内容，一种或几个二尖瓣构造组成部分受损，发展中国家最常见是二尖瓣脱垂继发性MR：功能性二尖瓣返流(FunctionalMitralRegurgitation

FMR):解剖构造正常，LV局部或整体重构，一般继发于CM或CAD

2023AHA/ACC指南第2页MR分型-Carpentier分型I瓣叶接合在瓣环平面-瓣环扩张、瓣叶穿孔II瓣叶接合超出瓣环平面-二尖瓣叶脱垂、乳头肌断裂III瓣叶接合接近瓣环平面-瓣膜及瓣膜下构造钙化IIIa瓣叶增厚-收缩及舒张均受限IIIb瓣叶牵拉运动受限MayoClinProc1998;73:929-35.第3页2023AHA/ACC瓣膜病分期新指南对心脏瓣膜病进行了重新分期，包括4个渐进阶段第4页原发MR严重程度分期第5页FMR严重程度分级第6页流行病MR是一种常见心脏瓣膜疾病，美国一项研究显示，人群轻、中、中重及重度MR患病率分别为19.2％、1.6％、0.3％及0.2％60%为缺血有关、40%为非缺血有关在美国FMR是MR首要原因伴随人口老龄化，中国心力衰竭、缺血性心脏病等增加FMR发病率将随之增加。CanadianJournalofCardiology2023第7页FMR机制传统以为FMR有着构造正常二尖瓣叶，是由于LV扩大及功能紊乱造成MR然而新观点二尖瓣叶适应性变化是异常事实上FMR不但仅是一种心室功能紊乱疾病，假如综合考虑心室、瓣膜下构造、瓣膜间互相作用及其适应性变化等方面也许会更加好理解FMR机制。第8页FMR与LV及二尖瓣环扩大关系LV扩大及功能紊乱二尖瓣环扩大、变成圆形LV局部或整体收缩不一样步FMRLV扩大及功能紊乱是FMR主要原因椭圆形向球形转变乳头肌移位MA扩大被以为是FMR一种主要原因FMR第9页FMR与LV关系Lancellotti等在35个EF<45%患者中用组织多普勒成像技术发觉，FMR逐渐恶化原因是运动情况下非缺血有关左室收缩不一样步。这个研究表白伴随左室离散性增加，有效反流口面积随之增加Circulation2023目前以为左室局部或整体收缩不一样步性均为FMR独立危险原因，室间隔收缩不一样步性可深入加重二尖瓣反流第10页FMR与瓣膜下从属构造关系包括乳头肌、键索超声心动图:后顶部乳头肌是牵拉二尖瓣叶主要作用力量，它移位是FMR决定原因

Circulation2023最初以为乳头肌梗死引发FMR，但动物及人研究已经否认了这种假设。目前以为，假如没有乳头肌断裂，单纯乳头肌缺血甚或梗死很少引发反流，除非伴有左心室壁移位Chinitz证明：在心肌梗死病人中，是左室后壁而不是乳头肌梗死为FMR独立预测因子JACCCardiovasImaging2023目前以为：临近心肌在乳头肌功能中占据主要作用，通过变化乳头肌位置及心肌收缩影响乳头肌功能IntJCardiol2023第11页存在问题

尽管LV扩张及功能紊乱能够解释FMR，不过这些并不能解释为何不一样患者之间有着相同二尖瓣叶牵拉力，而反流严重程度却不一样样

有些临床研究还发觉，FMR程度与左心扩大程度和二尖瓣瓣环扩张并不呈正有关MA扩大被以为是FMR一种主要原因，但单纯MA扩张似乎并不引发中或重度二尖瓣返流第12页新观点近年来有学者提出：FMR瓣膜并不是被动旁观者，而是通过增加瓣膜表面积以积极适应(代偿)瓣环扩张和左心室重构中重度FMR:瓣叶面积/闭合面积<1.7(OR23.2;P=0.02)Circulation2023第13页FMR二尖瓣叶心肌适应性变化不正常Beaudoin等对单纯LV扩大引发FMR观点提出质疑JACCVol.61,No.17,2023慢性AR患者二尖瓣叶面积较正常对照组增加了31%，二尖瓣叶面积与瓣环面积比值与对照组相同，均高于FMR组，差异有统计学意义第14页小结二尖瓣叶面积代偿增大可确保瓣叶充足接合，从而避免FMR一种多变量分析表白，二尖瓣瓣叶面积与瓣环面积比值可独立于LV收缩末容积、LV收缩功能、LV收缩末室壁应力预测FMR但目前对FMR瓣膜适应性机制理解还处于早期，有关腱索和瓣环等如何发生形态和细胞适应性变化仍不清楚第15页诊断病史、体格检查、症状吹风样杂音超声心动图是临床评定MR机制及严重程度基础工具，精确量化对患者治疗及预后有很主要意义。CanadianJournalofCardiology2023第16页重度FMR？中度FMR5年生存期显著缩短，因此EAE、ESC推荐中度EROA>0.2cm2、RV>30ml为FMR重度标准EurJEchocardiogr2023FMR重度是否该修改：以为中度FMR没有影响到LV功能及预后，因此不该化为重度（中度经介入后难以判定治疗效果）JACC2023第17页二尖瓣反流超声定量研究-二维超声心动图二维PISA法是利用彩色多普勒血流成像原理，当血流由左室面向二尖瓣反流口汇聚时，可形成一系列等速层，假设其表面面积形状为半球形。ROA=2π×RPISA2×Valiasing/Vmax

JACC2023FMR较DMR患者VCA更接近椭圆形第18页二维超声心动图缺陷JACC2023ROA=2π×RPISA2×Valiasing/Vmax第19页三维超声心动图优势原理：利用新软件技术构建多层样条函数来重建整个等速面。

因此说这个技术不需要几何学假设，应用于FMR及器质性二尖瓣反流同样精确。典型二维多普勒因依赖于半球形假设因此每博心跳低估了反流面积平均约19ml

TheAmericanjournalofcardiology,2023第20页三维超声心动图不足图像辨别力尚有待提升，等速轮廓区受干扰扭曲时需要角度校正而实践难以做到只能反应瞬时多普勒信号容积而非真正反流间反流量，不能反应整个心动周期所有反流量第21页治疗

药品治疗心脏再同步化治疗外科手术经皮瓣膜修复术处于摸索期二尖瓣叶扩大术第22页药品治疗最优化药品治疗是所有FMR患者治疗基础，治疗目标是通过减轻心脏负荷优化心功能、改善症状、提升生存率FMR不像PMR同样，严重程度随血流动力学变化而变化，经优化药品治疗后再评定严重性B-D期EF减低心衰患者推荐标准GDMT治疗：包括ACEI、ARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂I类推荐；A类证据第23页心脏再同步化治疗CRT治疗标准是改善心室收缩同步性，已经证明CRT通过逆转左室重构、再同步化乳头肌功能、使收缩期左心室内压力上升最大速率增加、增加瓣膜关闭力、增加瓣环收缩性，从而减轻FMR反流量符合CRT植入条件有症状B-D期病人：I类推荐；A类证据CRT后有2/3患者FMR不减轻第24页2023AHA/ACC对CFMR治疗第25页2023AHA/ACC对CFMR手术推荐第26页外科外科手术治疗主要限制在心衰症状加重，进行瓣膜置换或修复决策主要取决于瓣膜解剖、外科手术技术、是否再血管化和患者情况。2023AHA/ACC指南推荐：

重度MR，接收CABG手术且LVEF>30%，合适行外科手术（I级，C）；中度FM接收CABG时应考虑外科手术（IIa级，C）

优化药品治疗（包括CRT）后症状连续不缓和重度患者（心功能NYHA分级Ⅲ-Ⅳ），LVEF>30%且伴发疾病较少，再血管化不是适应症时，可行外科手术治疗（IIb级，C）第27页经皮二尖瓣修复技术

经皮二尖瓣修复技术基本上均源于外科瓣膜修复原理，受其启发改善而成。按技术原理能够分为下列几类：(1)经皮二尖瓣“缘对缘”修复术，也称“双孔技术”包括数项技术，但由于技术上或者装置上缺陷最后只有MitraClip用于临床；(2)经皮二尖瓣环成形术，包括直接瓣环成形术及间接瓣环成形术；(3)经皮二尖瓣人工腱索植入；(4)心室瓣环重构术。第28页经皮二尖瓣“缘对缘”修复术2023年，第1例MitraClip系统利用于临床2023年3月MitraClip通过欧洲CE认证，并在欧洲、土耳其、以色列和澳大利亚陆续上市并应用于临床。截至目前，全球完成近10,000例MitraClip手术，但国内尚处于起步阶段，MitraClip最佳适应证是二尖瓣脱垂和功能性二尖瓣反流EVERESTI评定了MitraClip技术安全性和有效性，EVERESTII证明了一级有效终点上MitraClip稍劣于外科手术，但在安全性方面更高、改善临床终点方面二者效果类似MitraClip技术原理第29页MitraClip推荐级别2023AHA/ACC指南初次纳入了MitraClip系统用于二尖瓣修补术第30页经皮间接二尖瓣环成形术Carillon系统原理图Monarc系统原理图第31页经皮直接二尖瓣环成形术-机械式Mitralign系统原理图GuidedDeliveryAccucinch

系统原理图第32页经皮直接二尖瓣环成形术-导管射频原理：通过射频导管使二尖瓣瓣环产生疤痕收缩第33页经皮二尖瓣环成形术-TITAN试验

TITAN试验是一项非随机非盲研究，共53例NYHAII-IV级心力衰竭患者，伴有左心室扩大和中度至重度FMR，6分钟步行距离为150～450米。其中36例成功植CARILLION二尖瓣轮廓系统，该系统置于冠状窦处，“重塑”了二尖瓣环。试验成果表白，经皮冠状窦二尖瓣成形术是安全可行，FMR平均减少了40%，可观测到逆向重构，心脏功能改善是持久。Europeanjournalofheartfailure2023第34页总结临床实践中应结合反流