人工关节置换术的康复全

人工髋关节置换术后康复上海市康复治疗质量控制中心上海交通大学医学院从属瑞金医院张伟明第1页概

述髋关节是人体最大关节，它由骨盆髋臼与股骨上段股骨头两部分组成。关节软骨退变或破坏是引发髋关节疼痛最常见原因之一。经非手术治疗无法缓和症状，且有严重病损髋关节，可考虑施行全髋关节置换手术。第2页

概

述下肢人工关节置换目标：缓和疼痛，矫正畸形，重建稳定关节，恢复和改善关节活动。主要适应症：关节破坏：如类风湿性关节炎、骨关节炎、股骨头无菌性坏死关节僵硬：关节不稳或畸形：如先天性髋脱位第3页概

述人工关节是用某些生物材料或非生物材料制成关节假体，用以替代与重建病损髋关节，以缓和症状、消除疼痛，恢复和改善髋关节功能，提升生活质量。人工关节功能恢复除了手术本身效果外，还取决于术后康复训练以及正确合理使用人工关节。人工关节假体分为髋臼假体和股骨假体两部分。第4页概

述目前人工关节与骨组织连接固定，可分为骨黏合剂固定及无骨黏合剂固定两类。用骨黏合剂固定附着牢靠，可早期活动，早期负重，有助于关节功能恢复；无骨黏合剂固定，即生物力学固定，也可早期下床活动，也可负重。术后一般2-3天患者即可进行床边座位及站立训练，10天左右即可回家康复或转入专门康复医院进行康复训练。第5页康复评定Harris标准Charnley标准HSS髋关节评分：总分60分。第6页疼

痛计分活动度计分步行能力计分日常生活能力计分无

痛40正常或接近正常（屈曲>90°，内外旋>10°，外展>30°）20正常或基本正常（长距离行走有轻度跛行）30上楼正常（不用扶手）能（用扶手）不能320轻度（偶有疼痛）30良好（屈曲>60°，外展>20°，内外旋>20°）15轻度受限（轻度跛行、不用拐，30分钟行走2公里）25穿鞋袜容易困难不能320中度（步行时痛，短暂休息后缓和，偶服止痛药20尚可（屈曲>30°，外展>10°，内外旋>10°）10中度受限（单拐可行走>500米，不用拐<100米，显著跛行）15坐能坐一般椅子>1/2h坐高椅子>1/2h坐高椅子<1/2h不能坐4320重度（步行时疼痛加重，休息后减轻，有自发痛，常服止痛药10差（屈曲>30°，外展<10°，内外旋无）5显著受限（双拐可行走>300米，单拐可行走<100米，无拐可屋内活动）5极重（连续性自发性痛）0无（屈曲<10°或强直）0卧床0姓名年纪性别M.F诊断康复方式康复治疗日期总计分：康复治疗前康复治疗后评定日期：髋关节功能评定计分第7页髋关节等级和疗效评分效果总评分疼痛评分优91-10040良76-90≧30尚可50-75≧20差≦50≦10注：我国李子荣根据国外量表修订第8页康复评定肌力评定：疼痛评定：平衡功能评定：ADL评定：步态分析：下肢长度及大小腿周径测量：第9页康复评定关节活动度评定：正常活动范围：屈：130-140°伸：伸直0°，后伸：10°内收：20-30°，外展：30-45°，内旋：30-40°外旋：40-50°第10页第11页康复评定X线评定：观测假体置换位置，关系角度，假体是否松动以及骨质情况。术后术后6周术后三个月术后六个月术后一年每年第12页康复目标使患者重建髋关节最大程度恢复其功能，使其能生活自理，重返社会。第13页康复目标及作用通过合理正确康复治疗，能够恢复病人信心，激发其生活热情；通过关节积极、被动和助力运动，能够避免术后关节粘连，改善下肢血液循环，避免并发症产生；通过关节活动度训练，能够使患者满足日常生活能力需要；第14页康复目标及作用通过行走训练和肌肉力量训练，可改善患者协调性和稳定性；通过正确康复指导，合理使用人工关节，延长其有效期限。第15页康复标准个体化标准循序渐进标准全面训练标准第16页康复治疗之前必须理解患者全身情况及有没有骨质疏松假体材料术中有否并发假体周围骨折术中假体固定方式手术详细情况和切口部位患者手术后希望恢复程度和患者心理状态第17页康复治疗第18页术前康复治疗目标：减轻患者痛苦及心理负担，为术后康复治疗及功能恢复作准备。第19页训练方法心理指导，缓和担心焦虑情绪；告诉患者THA术后有关基本注意事项；指导患者进行患侧肢体臀肌、髋外展肌群、股四头肌静力性收缩以及踝关节背屈及蹠屈；加强健侧上下肢各关节积极活动及肌力练习；第20页训练方法指导病人进行深呼吸技巧练习和咳嗽训练；指导患者如何使用助行器或拐杖进行不负重触地式步行，为术后步行训练作准备；若病人为肥胖者，应指导其减肥，以减轻患髋承受力。第21页术后康复治疗第22页术后1-2天目：预防并发症，预防手术髋关节脱位，消肿止痛，防止关节周围肌肉废用性萎缩。局部冷疗呼吸训练平卧保持下肢外展位中立位半卧位，床头抬高不宜超过30°患肢肌肉等长收缩训练、踝泵训练、按摩、压力泵治疗第23页第24页术后3-5天目标：促进创口愈合，保护新髋免脱位，避免肌肉萎缩，改善关节活动度，耐受直立位。在保持髋外展位条件下，帮助患者可承受范围屈髋、屈膝和髋外展活动肌力练习连续性被动运动（CPM）机应用第25页第26页床边坐起训练扶助行器站立、行走训练合适物理治疗第27页术后6-10天左右目：加强患肢主动活动能力，进一步提高肌力，改善关节活动范围。增进移动能力。加强肌肉力量性训练转移训练从站立到步态训练第28页第29页术后3周—6周目标：继续巩固以往训练效果，提升日常生活能力，患肢负重练习，加强步态训练。加强肌肉力量性训练和关节活动度训练：转移训练步态训练改善和提升日常生活自理能力进行合适环境改造第30页第31页术后7周－12周目标：深入改善和提升前阶段疗效，逐渐改善患髋活动范围，增加患髋负重能力，使置换髋关节逐渐接近正常水平，达成全面康复目标。深入提升步行能力，从助行器（拐杖）逐渐过渡到手杖，最后徒手行走。上下楼梯训练身体重心转移训练。深入进行肌力及关节活动训练、日常生活能力训练，生活基本完全自理。第32页第33页全髋关节置换术康复注意点早期屈髋不可超出90°，下肢内收不能超出身体中线，并避免内外旋髋关节，故坐位时膝部必须低于髋部，不可身体前倾，不可两腿交叉，不可身体前倾穿鞋袜。术后6周内以平卧为主，并在两腿之间放枕头，保持髋关节外展位，术后2周可向健侧翻身，但两腿之间必须夹枕，术后6周可向患侧卧位。第34页全髋关节置换术患者须知为避免关节松动，应严禁剧烈运动及尽可能减少上下楼梯频率和长距离行走，减轻体重或控制体重，合适运动是游泳、散步等等。宜选用带扶手高度合适硬椅，不坐低软沙发，一般早期连续坐位时间宜少于45分钟。第35页全髋关节置换术患者须知穿鞋、袜练习早期用辅助器如长柄鞋拔、穿袜器或用二把长柄钳替代。第36页全髋关节置换术患者须知功能训练以不引发患侧髋部疼痛或显著不适为度。康复最佳时间段是术后六个月内，步态改善可延续到术后1年，训练量应由小到大，循序渐进，避免过渡疲劳。按时来院复查，出院后如出现下列情况应及时就诊：患侧出现肿胀；肢体位置异常或感觉髋关节脱位；局部切口出现红肿热痛。第37页下列姿势哪些正确？术后第38页第39页第40页第41页谢谢大家！第42页Harris髋关节评分

（Harrishipscore）第43页疼痛评分（44分）44无痛/不显著

40轻度疼痛，偶尔疼痛，活动中出现

30中度疼痛，一般活动时疼痛不显著，活动过度后出现，需服一般镇痛药20显著疼痛，能忍受，影响活动，有时需服可待因镇痛

10十分显著疼痛，并限制活动0完全不能活动

第44页功能（47分）步态跛行

11无

8轻度

5中度

0不能行走助行器

11无需

7长途行走时需要手杖

5行走时需手杖

3需单拐

2双侧手杖

0双侧腋拐

0不能行走行走距离

11无限制

8

6个街区，约600m

52-3街区，约2-3m

2只能在室内活动

0只能在床上活动功能性活动

上楼

4正常

2需要扶手

1通过其他方式上楼

0主线不能上楼

穿脱袜/鞋

4容易

2有些困难

0不能完成

坐

5随便什么椅子，可连续坐1小时

3坐高椅能连续半小时

0主线不能坐

乘公交/出租车

1能乘坐

0不能乘坐

第45页下肢畸形（4分）4无下列畸形1髋内收<10度1下肢伸直髋内旋<10度1双下肢长度相差<3cm1髋屈曲挛缩<30度第46页髋关节活动范围（5分）前屈0－45°×1.045－90°×0.690－110°×0.3外展0－15°×0.815－20°×0.3大于20°×0内收0－15°×0.2伸直外旋0-15°×0.4大于15°×0伸直内旋任何活动×0注：总分×0.05第47页评价效果（满分100分）总分评价≧90优80-89较好70-79良<70差

第48页人工全髋关节置换评定Charnley标准分级疼痛功能活动度1自发性严重疼痛卧床不起或需轮椅0°－30°2试图起步时即感严重疼痛，回绝一切活动常需单拐或双拐行走，时间距离都有限30°－60°3疼痛能耐受，可有限活动有夜间痛或检查时疼痛常需单拐，有显著跛行，长距离行走时跛行显著60°－100°4痛仅在某些活动时出现单拐可长距离行走，无仗受限，中度跛行100°－160°5疼痛轻微或间隙性，起步时疼痛，活动后减轻无仗行走，轻度跛行160°－210°6无痛步态正常＞210°注：活动度为内收、外展、屈曲、后伸、内旋、外旋6个方向活动角度总和。第49页疗效评定优：6级良：5级可：3或4级差：2或1级第50页疼痛评定疼痛严重强度评定目测类比评分法（VAS）口述分级评分法（VRS）数字分级法（NRS）第51页疼痛综合性问卷（MPQ）第52页疼痛评定疼痛发作频率评定疼痛情绪反应评定第53页Barthel指数评定标准日常活动项目独立部分独立较大依赖完全依赖1.进食10502.洗澡503.修饰（洗脸、梳头、刷牙、刮脸）504.穿衣（包括系鞋带）10505.控制大便105（偶失禁）0（失禁）6.控制小便105（偶失禁）0（失禁）7.用厕（包括拭净、整顿衣裤、冲水）10508.床椅转移1510509.行走（平地行走50m）15105010.上下楼梯1050第54页MBI内容及评分评分等级评定项目独立很少依赖中等依赖完全依赖进餐1052.50入厕1052.50洗澡52.51.250梳饰52.51.250更衣1052.50体位转移157.53.750行走﹡

步行157.53.750

用轮椅52.51.250上下楼梯105小便控制10(无失禁)★5(失禁1～2次/d)0(失禁≥3次/d)大便控制10(无失禁)5(失禁1～2次/d)0(失禁≥3次/d)第55页疗效评定标准0分表达完全依赖；大于60分为轻度功能障碍，提醒生活基本自理，是能否独立分界点；60～41分为中度功能障碍，生活需要帮助；40～20分为重度功能障碍，生活依赖显著；20分下列为完全残疾，生活完全依赖。第56页肌力分级标准测试成果Lovett分级M．R．C．分级Kendall百分比能抗重力及最大阻力运动至测试姿位或维持此姿位正常（Normal,N）正常-（Normal－）55－10095同上，但仅能抗中等阻力良+（Good+,G+）良（Good,G）4+49080同上，但仅能抗小阻力良－（Good－,G－）好+（Fair+,F+）4－3+7060能抗自体重力运动至测试或维持此姿位好（Fair,F）350能抗自体重力运动至接近测试姿位，能在消除重力姿位运动至测试姿位或加小助力能运动至测试姿位好－（Fair－,F－）3－40能在消除重力姿位作中等幅度运动或加中等助力能运动至测试姿位差+（Poor+,P+）2+30能在消除重力姿位作小幅度运动或加较大助力能运动至测试姿位差（Poor,P）220可见到或扪到薄弱肌肉收缩或肌腱活动，无可见关节运动差－(Poor－,P－)微（Trace,T）2－1105无可测知肌肉收缩零（Zero,O）00第57页级别名称标准相对正常肌力％0零（Zero,O）无可测知肌肉收缩01微缩（Trace,T）有轻微收缩，但不能引发关节活动102差（Poor,P）在减重状态下能作关节全范围运动253尚可（Fair,F）能抗重力作关节全范围运动，但不能抗阻力504良好（Good,G）能抗重力、抗一定阻力运动755正常（Normal,N）能抗重力、抗充足阻力运动100MMT肌力分级标准第58页常见下肢肌力检查股四头肌腘绳肌（股二头肌、半腱肌、半膜肌）小腿三头肌（腓肠肌、比目鱼肌）胫前肌第59页Berg平衡量表（BBS)从坐到站独立站立2min独立坐2min由站到坐转移（床－椅）闭眼站立10s双足并拢站立60s站立位上臂前伸站立位从地上捡起物品转身向后看转身一周双足交替踏台阶双足前后站立30s单腿站立10s注：每一项得分最低0分，最高4分，总分56分；第60页0-20分坐轮椅21-40辅助步行40-56独立行走＜40分，预示有跌倒危险性Berg平衡量表（BBS)第61页基本参数：步