创伤生命支持

创伤生命支持

AdvancedTraumaLifeSupport于学忠1第1页定义创伤是指机体遭受外力（机械、物理、化学等）直接或间接打击后在外力直接作用局部造成组织破坏或在力作用下继发远处组织器官损伤甚至发生全身反应。根据受伤机制，临床上一般将创伤分为钝挫伤、挤压伤、跌堕伤、烧伤、切割伤、火器伤、蛰咬伤等几个类型。2于学忠第2页创伤影响原因社会发展科学进步人口变化生活方式变化其他原因3于学忠第3页创伤发生原因战争年代和平年代交通事故工伤自然灾害洪水地震火灾4于学忠第4页创伤后死亡高峰期第一种高峰：创伤后数秒至数分钟内。主要见于脑、脑干、高位脊髓、心脏、积极脉和大血管损伤。5于学忠第5页项目目标控制内容可归纳为四大控制，即进度、成本、质量、安全控制。这四个方面包括了工程实行控制最主要工作，另外尚有某些其他控制工作。（1）协议控制当代工程项目参与单位一般用协议联结，以确定它们在项目中地位和责权利关系。协议定义着工程目标、工期、质量和价格，具有综合特点，还定义着各方责任、义务、权力、工作，因此与协议有关工作也应受到严格控制。6于学忠第6页（2）风险控制工程项目风险控制是对工程项目从识别到分析乃至采取对应措施等一系列过程,包括使积极原因也许性及后果最大化和使不利事件也许性及对工程项目目标影响最小化两方面内容。项目管理中，风险控制是一种必须高度重视热点问题。7于学忠第7页（3）项目变更管理及项目标形象管理控制经常要采取调控措施，而这些措施必然会造成项目目标、对象系统、实行过程和计划变更，造成项目形象变化。在实际工程中，控制几个方面总是互相影响、互相联系，因此应强调综合控制。分析问题、作项目实行情况诊断，必须综合分析成本、进度、质量、工作效率情况并作出评价。调整方案时，要采取技术、经济、协议、组织、管理等措施，对进度、成本、质量进行综合调整，假如仅控制一两个参数容易造成误导。8于学忠第8页创伤后死亡高峰期第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血9于学忠第9页创伤后死亡高峰期第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原由于创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症。10于学忠第10页创伤后急救黄金时间创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合。强调急诊救治主要性，在创伤后数小时内成功处理患者，能够使患者死亡率、致残率将至最低。11于学忠第11页常见致伤原因机械原因：如锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击等所致损伤。物理原因：如高温、低温、电流、放射线、激光等，可造成对应烧伤、冻伤、电击伤、放射伤等。12于学忠第12页常见致伤原因化学原因：如强酸、强硷可致化学性烧伤，战时可受化学战剂染毒造成化学伤。生物原因：如虫、蛇、大等咬伤或螫伤，可带入毒素或病原微生物致病。多种致伤原因所致损伤各有其特殊性，必须根据其特点进行救治。13于学忠第13页创伤分类为了实行高效率救护，使最需要得到帮助伤员优先得到诊断与治疗，必须对伤病员进行分类，根据伤情进行急救。目前比较通用创伤分类办法是将创伤部位、外力作用类型、受伤类型及伤情四者相结合，综合分析，对及时明确诊断，判断损伤严重程度、决定救治次序、分类转送等提供根据及方便。14于学忠第14页创伤分类根据受伤部位分类按外力作用类型分类按受伤类型分类按伤情严重程度分类15于学忠第15页根据受伤部位分类

根据人体解剖特点，按照损伤部位，分为下列几个：颅脑部颌面颈部胸部16于学忠第16页根据受伤部位分类腹部骨盆部脊柱脊髓部上肢下肢17于学忠第17页根据受伤部位分类18于学忠第18页按致伤原因分类根据致伤原因分为：刺伤火器伤挤压伤或挤压综合征撕裂伤19于学忠第19页撕脱伤钝挫伤扭、拉伤其他损伤，如烧伤、冻伤等。

按致伤原因分类20于学忠第20页按受伤类型分类

按创伤后体表有没有伤口，分为闭合伤和开放伤两类；火器伤按伤道形态，能够提成切线伤、贯通伤、盲管伤和反跳伤四种；按体腔（颅腔、胸腔、腹腔、脊髓腔和关节腔等）伤中硬脑膜、胸膜、腹膜、椎管内壁以及关节囊是否被穿透，可提成穿透伤和非穿透伤。21于学忠第21页按伤情严重程度分类

根据创伤后机体局部创伤情况及全身反应，分为：

轻伤中等伤重伤特重伤22于学忠第22页ATLS标准创伤处理必须掌握三个标准：群体伤时优先处理有生命危险伤员，多发伤时优先处理威胁生命伤情；无须因诊断不明确而延误有效治疗。应综合分析伤情，病史在初次评定与诊治中不是必需。23于学忠第23页重大事故优先处理标准：在受伤患者与严重程度不超出医务人员处理能力时，优先处理那些病情危重、多发创伤患者。在受伤患者与严重程度超出了医务人员处理能力时，优先处理那些耗时短、所需医疗人力与设备少患者。24于学忠第24页ATLS必须掌握急救技术正确评定创伤程度心肺复苏操作办法经口或鼻气管插管技术血氧及二氧化碳监测技术紧急气管切开术25于学忠第25页ATLS必须掌握急救技术休克及威胁生命安全原因判断技术四大技术静脉切开术气胸排气有关技术X光、CT有关诊断技术神经系统查体技术骨骼肌肉系统损伤诊断及处理。26于学忠第26页创伤后临床体现全身体现：外伤性休克。局部体现：疼痛、肿胀、瘀斑、压痛和功能障碍。开放伤者则有伤口，可有出血如并发感染，局部疼痛、肿胀、压痛等炎症征象更为显著，伤口并有分泌物。并发伤和并发症：不一样部位能够并发各部位主要脏器伤、血管伤和神经伤。常见并发症有休克、感染、肾衰等。27于学忠第27页ATLS基本程序准备分诊初次评定复苏与急救初次评定及复苏有关辅助检查28于学忠第28页ATLS基本程序二次评定二次评定有关辅助检查复苏后处理及生命体征监测专科治疗29于学忠第29页准备A：院前120维持气道与心肺复苏抗休克与止血简单固定生命体征监测转运统计：创伤发生时间、地点、发生机制及患者病史、病情。30于学忠第30页准备B：院内急救空间急救人员，用否院内支持？急救物品术前准备辅助检查准备传染病防护措施31于学忠第31页分诊---院前年纪>55或<5岁孕妇有心脏病、肺病或免疫抑制DM，肝硬化，肥胖，凝血性疾病GCS<14RR<10OR>29sBP<90mmHg连枷胸2处以上长骨骨折踝、腕近段骨折头、颈、躯干、肘和膝关节以里锐器伤肢体瘫痪骨盆骨折创伤合并烧伤从机动车内抛出同伴死亡被抛出或翻滚小朋友高速机动车事故（车速>64kmh,变形>50cm,乘客车厢变形>30cm）获救时间>20min坠落高度>6m翻车撞击行人速度>8kmh摩托车撞击>32kmh或人、车分离32于学忠第32页分诊---院内A多发伤有没有生命危险？立即手术？休克？大出血？B群体伤伤情分类及标志不一样救治区域。33于学忠第33页初次评定意识状态心跳呼吸气道异物、堵塞大出血脊椎损伤内脏脱出34于学忠第34页初次评定四肢变形环境情况暴露受伤部位（避免冻伤）特殊人群优先处理标准人人平等标准35于学忠第35页特殊人群优先处理标准小朋友：所需输血量、输液量、药品剂量小，相对体表面积大。孕妇：存在解剖构造和生理功能变化。老人：生理功能储藏减少。存在DM，CHF，CAD，限制性或阻塞性肺病，肝病，出凝血疾病，周围血管疾病等。合并用药史。36于学忠第36页复苏与急救急救标准：把保存伤员生命放在首位。尽也许保存或修复损伤组织与器官，并恢复其功能。积极防治全身与局部多种并发症。

37于学忠第37页复苏与急救A：维持气道与颈椎保护视、听、感：异物，面、颌骨骨折，气管、喉骨折。（chinlift,jawthrust）颅脑外伤昏迷或GCS<=8假设复合伤、昏迷患者、锁骨以上钝器伤患者存在颈椎损伤。（颈椎保护）

38于学忠第38页复苏与急救B：呼吸与通气支持清除呼吸道异物、通畅呼吸道，必要时给予人工通气。通过视、触、叩、听发觉：张力性气胸、连枷胸、肺挫伤、大量血胸、开放性气胸。注意：张力性气胸患者体现为呼吸困难、频速，正压通气使病情加重。昏迷患者气管插管-正压通气会造成气胸。39于学忠第39页复苏与急救C：循环与止血胸外心脏按压、建立静脉通路、复苏药品、电除颤、液体复苏等失血是创伤患者最常见死亡原因注意患者意识状态、皮肤颜色、脉搏止血：活动性外出血采取局部加压包扎止血，不用止血带、止血钳等。注意：胸腔、腹腔腹膜后内出血及长骨骨折造成出血。注意：老年人40于学忠第40页复苏与急救D：功能障碍神经系统功能评价能够用GCS。意识障碍原因：缺氧、脑灌注不足、CNS损伤、饮酒或服用药品。注意：talkanddie,硬膜外血肿41于学忠第41页复苏与急救E：暴露与保温彻底暴露利于对患者全面检查。环境、输血、输液是造成患者低体温常见原因。注意：减少失血量，减少输液是避免因大量输血/液最佳措施。42于学忠第42页复苏与急救其他：休克内脏脱出伤口包扎临时固定止痛除去致伤原因避免继续损伤监测生命体征变化43于学忠第43页复苏与急救初次评定中也许急救措施A：jawthrust,chinlift

清醒病人：鼻咽气道昏迷病人：口咽气道或气管插管、气管切开B：治疗张力性气胸，给氧，监测SaO2C：建立静脉通路：2条Ivs,

化验：血型、配血、Hct、HCG

治疗：2—3LRingeriv,无效则输血。同型血vsO型血。一般不用血管活性药、激素、NaHCO3、或连续晶体，必要时手术治疗。E:

保温44于学忠第44页初次评定及复苏辅助措施多功能监护导尿管胃管动脉血气X线及超声检查45于学忠第45页初次评定及复苏辅助措施多功能监护：心率及心律血压氧合情况呼吸频率

46于学忠第46页初次评定及复苏辅助措施导尿管

通过监测尿量判断循环情况。但在存在尿道出血、会阴淤斑、阴囊内有血、前列腺活动、骨盆骨折等情况下，应先行直肠、外阴检查，必要时行造影检查，尿道完整情况下可导尿。47于学忠第47页初次评定及复苏辅助措施胃管胃肠减压预防误吸胃内营养观测出血48于学忠第48页初次评定及复苏辅助措施X线及超声检查（不应因妊娠回避必要X线检查）

生命体征平稳后择期进行：

创伤部位

创伤程度

内脏器官损伤情况

内出血49于学忠第49页二次评定时机：生命体征平稳后目：明确诊断（伤部、伤型、伤因、伤情）内容：病史查体GCS评分辅助检查方法：Headtotoe50于学忠第50页二次评定病史：伤因、伤时、地点、姿势、受伤机制、伤后局部和全身体现、处理通过等。

A :Allergies.M :Medicationcurrentlyused.P :Pastillness/Pregnancy.L :LastMealE :Events/Environmentrelatedtotheinjury.51于学忠第51页二次评定病史（创伤类型）钝性伤：问询是否使用安全带，方向盘变形，撞击方向，车损情况，是否抛出。穿通伤：受伤部位，子弹口径与速度，弹道方向，射击距离。烧伤与低温：爆炸，碎片，吸入有毒气体。饮酒、吸毒、落水等是造成患者热量大量丢失原因。环境原因：接触化学制剂、有毒物质、射线等，应注意本身保护。52于学忠第52页交通事故与也许损伤53于学忠第53页交通事故与也许损伤54于学忠第54页交通事故与也许损伤55于学忠第55页交通事故与也许损伤56于学忠第56页全身检查:

先检查伤员神志、呼吸、脉搏、血压等生命体征，然后对各系统作全面认真检查，确定有没有休克、主要脏器伤或多发伤。如伤员有危及生命严重损伤或并发症，应先采取对应急救措施，待伤情好转后再作全面检查。二次评定（查体）57于学忠第57页二次评定（查体）局部检查：注意局部形态变化、解剖差异、机能丧失等情况，确定损伤部位、性质程度和范围。对闭合伤要查明深部主要组织器官有没有损伤。对开放伤要理解伤口形状、大小、深度、出血情况、污染程度、有没有异物存留、以及深层主要组织器官损伤情况等。

58于学忠第58页头部：触摸头皮和头颅骨（血肿、骨摩擦音），检查耳、鼻有否出血及脑脊液流出，触摸面部有否骨折征。

二次评定（查体）59于学忠第59页二次评定（查体）眼睛：眼球和瞳孔情况，有否结膜出血（多发创伤常有眼球严重创伤），精确记下每一种眼球视敏度，有问题者应在急救病人同步尽快找眼科医生会诊及时处理，以防失明。

60于学忠第60页口腔：有否异物，出血及血块或脱落牙齿。

二次评定（查体）61于学忠第61页头、面不创伤患者应假设有颈椎损伤，实行颈椎固定并检查。颈椎触痛、皮下气肿、气管偏移、喉骨折。颈部血管损伤。（超声、造影）急诊医生不要探察颈部穿通伤：动脉出血、膨胀血肿、动脉挫伤、气道损伤等应由外科医生探查或与外科医生协同探查。一侧上肢瘫痪也许是颈N根或臂丛N损伤。二次评定（查体）62于学忠第62页胸部：视：开放性气胸与连枷胸、血肿。触：锁骨、肋骨、胸骨、软骨骨折。听诊：肺，气胸，血胸。注意心包填塞与张力性气胸体现。X线检查注意：老年患者心、肺代偿功能差。小朋友也许在没有显著骨折情况下发生严重胸腔脏器损伤。二次评定（查体）63于学忠第63页腹部：详细诊断一般是困难，关键是判断手术指征。腹部体征随时间变化。诊断：腹腔盥洗、腹部超声，循环稳定期CT。骨盆骨折能够合并大量失血。腹膜后器官损伤：十二直肠、胰腺、肾脏与输尿管等。二次评定（查体）64于学忠第64页二次评定（查体）会阴、直肠、阴道会阴区检查：挫伤、裂伤、血肿、尿道出血。直肠检查：出血、前列腺、直肠壁完整性、扩约肌张力。阴道检查：出血、裂伤。注意：骨盆骨折、骑跨伤也能够造成女性病人尿道损伤。注意：HCG检查65于学忠第65页骨骼、肌肉四肢：畸形、触痛、运动功能。骨盆：髂骨、耻骨、会阴、阴囊淤斑提醒骨盆骨折，体检要轻。肌腱、韧带损伤造成运动功能障碍血管、神经损伤也许是筋膜综合征所致。注意：不检查患者背部，不是完整检查。二次评定（查体）66于学忠第66页二次评定（查体）神经系统CNS与周围神经损伤：意识状态，GCS，瞳孔反应，感觉、运动功能等。固定：颈托与spineboard。密切观测神经系统功能状态变化，请神经外科医师会诊硬膜外、硬膜下血肿、凹陷性骨折手术治疗。67于学忠第67页二次评定（辅助检查）化验穿刺和导管检查影象学检查68于学忠第68页特殊检查：如X线检查、超声检查、腰穿和腹穿等检查。必要时还可做血管造影检查及腹腔镜检查。

二次评定（辅助检查）69于学忠第69页注意事项：

辅助检查是必须，但检查前要考虑下述两点：首先病人全身情况是否允许，因频繁翻动血容量不足病人，可引发血压下降；其次要估计一下检查作用是否与制定目前急救计划密切有关，如关系不密切或仅为除外某些损伤，应放在病人情况稳定后再考虑。重点应放在临床上认真反覆检查上，如颅骨摄片应在主管医生检查后，高度怀疑有颅骨开放、凹陷骨折或有引发大脑中动脉破裂出血骨折时才进行。二次评定（辅助检查）70于学忠第70页注意事项：发觉危重情况如窒息、大出血等，必须立即急救，不应单纯为了检查而耽搁急救时机。检查步骤应尽可能简捷，问询病史和体格检查能够同步进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。二次评定（辅助检查）71于学忠第71页重视症状显著部位，同步应认真寻找比较隐蔽损伤。例如：左下胸部伤有肋骨骨折和脾破裂，肋骨骨折疼痛显著，脾破裂早期症状也许被掩盖，但其后果更为严重。接收多种病人时，不可忽视不出声病人。由于有窒息、深度休克或昏迷等病人已不呼唤呻吟。一时难以诊断清楚损伤，应在对症处理过程中密切观测，争取及早诊断。

二次评定（辅助检查）72于学忠第72页颅脑损伤：凡疑有颅脑损伤者，应重新认真分析病史、受伤机制及伤后意识变化情况。伤后始终昏迷还是昏迷－清醒－昏迷，检查瞳孔大小及其变化。两侧瞳孔对称性缩小，常为中脑及延髓损伤；而出现一侧性瞳孔散大（两侧瞳孔大小不等），则瞳孔散大同侧也许有硬膜外或硬膜下出血，或有颞叶泡回小脑蒂切迹疝（严重创伤休克病人虽然可故意识含糊甚至昏迷，但绝不致有瞳孔方面变化，切勿混同）。椎体束征存在（失语、痉挛性瘫、腱反射亢进、病理反射），说明有脑组织挫裂伤及颅内血肿；去大脑僵直，说明有脑干损伤。主要器官系统损伤诊断73于学忠第73页主要器官系统损伤诊断胸部损伤：常见有肋骨骨折和血气胸，病人可有不一样程度呼吸困难、气促、咳血、紫绀等。严重创伤可诱发ARDS，一般在伤后1－2天后出现。值得注意是，长管状骨骨折，未能及时有效固定期，可发生脂肪栓塞。胸部X线片可发觉是否存在肋骨或胸骨骨折，是否有血气胸或肺不张存在，心脏纵隔有否移位。发生ARDS时可见两肺有“雪花状”阴影。横膈破裂时可见腹部空腔脏器影入胸腔内。

74于学忠第74页主要器官系统损伤诊断腹部损伤：穿通伤容易被发觉，但多发创伤病人大多数合并腹部非穿通伤。其他部位创伤经常更容易吸引检查医生注意力，因而造成漏诊。因此应反覆认真检查病人腹部情况。尤其是足够补液、补血后，血压仍不回升者，应想到有腹腔内出血也许。如发觉有左（或右）下肋骨骨折存在时，应高度怀疑有脾脏、肾脏或肝脏挫裂内出血。75于学忠第75页主要器官系统损伤诊断骨关节损伤：多发损伤病例常合并一处或几处骨折，大多数病人合并有两处以上骨折，其中以上、下肢骨折最为多见，而下肢骨折机率又为上肢骨折两倍。另外，头颅和脊柱骨折也不少见，四肢骨折可见有肢体肿胀，外观畸形和假关节活动，诊断并不困难。不过，某些骨折，如医生思想上重视不够或检查不认真，容易漏诊。如脊柱骨折和骨盆骨折，一旦漏诊则容易在急救过程中造成脊