代谢综合征的发病机制与防治

代谢综合征的发病机制与防治

2006年6月1日至5日，由中国铁路科学研究院和血管分子研究所联合举办的“中国第四学期全国血管疾病研讨会”将于2006年6月1日至5日在福建省泉州市召开。全国心血管病学术会议是每2年一届的学术盛会,此前已连续成功举办了八届,这次会议的规模远胜于此前举行的历届会议。来自全国各地的代表2000多人参加了大会,这次大会共收到全国各地投寄的稿件1163篇,大会设置了大会专题报告和高血压与代谢综合征、冠心病与动脉硬化、心律失常、心力衰竭、介入心脏病学、影像与基础研究及临床病例讨论等七个分会场,对当前心血管病学界的热点问题进行了交流和讨论,评选了优秀论文和优秀壁报。本次大会期间心血管病学分会还进行了换届选举,产生了中华医学会心血管病学分会第七届委员会,高润霖院士当选主任委员,胡大一教授当选候任主任委员,黄德嘉教授、林曙光教授、沈卫峰教授当选副主任委员,大会取得圆满成功。现就会议的主要研讨内容总结如下。一、代谢综合征的临床评估和危险因素防治高血压与代谢综合征是本次大会讨论最热烈的问题,诸骏仁教授就我国血脂异常防治新指南的要点进行了简明扼要的解读;刘国仗教授就高血压治疗策略的改变做了大会发言。高血压与代谢综合征分会场针对高血压和代谢综合征研究的热点问题进行了全面深入的探讨。专题报告内容主要涉及代谢综合征的发病机制、流行病学、评估和治疗,代谢综合征与高血压、冠心病、肾脏疾病、脑卒中和血管功能的关系。祝之明教授对代谢综合征的发病机制与病理生理做了全面概述,重点介绍了脂肪细胞合成和分泌的一些因子在代谢综合征发病中的作用机制及研究进展。林金秀教授提出代谢综合征是以各种危险因素聚集为特征,腹型肥胖为核心要素,脂毒性和胰岛素抵抗为主要发病机制,因此治疗策略应立足于生活方式的治疗性干预,针对其组成成分进行多环节综合治疗,减肥是代谢综合征的治疗核心。针对目前代谢综合征的定义与标准相对混乱的现状,诸骏仁教授对国内外各种版本代谢综合征的诊断标准进行了客观评估,具有一定的指导意义。吴兆苏教授就代谢综合征临床评估与危险因素防治做了精彩报告,引起与会共鸣。他强调尽管代谢综合征是近年来的医学研究热点,但是将代谢综合征的概念用于指导心血管疾病临床治疗和人群预防尚缺乏足够的循证依据。代谢综合征是动脉粥样硬化形成的中间环节还是根本原因?采用代谢综合征概念能否提高对心血管病的预测?临床医生采用代谢综合征概念诊治患者是否能比采用现有的心血管病发病危险量表获得更好的效果?这三个关键问题都未得到肯定的答案,因此他认为对代谢综合征做出准确的临床评估还为时过早;目前还没有针对代谢综合征本身的治疗,改变不健康的生活方式才是首选的一线治疗。纪宝华教授在总结发言中强调不应受困于代谢综合征定义和标准的争论,应当将精力集中于对心血管病危险因素的防治。论文报告中,上海瑞金医院高血压科和上海市高血压研究所介绍了通过建立中国人立位血浆醛固酮/血浆肾素活性(ARR)比值,并采用氟氢可的松抑制试验(FST),开展原发性醛固酮增多症(原醛)的筛选和诊断,并提出应采用肾上腺静脉取血(AVS)作为原醛分型定位及功能诊断的“金标准”。通过采用上述筛选、诊断和定位新技术,住院高血压患者中原醛检出率提高了2倍。此外,他们通过对200余例无症状性脑卒中的原发性高血压患者进行颅内动脉CT血管造影术检查和多种危险因素的检测,发现高血压患者中近30%存在颅内动脉狭窄,多见于大脑中动脉;收缩压和糖脂代谢紊乱是颅内动脉狭窄的独立危险因素。颅内动脉CT血管造影术是否可用于在高血压患者中检出缺血性卒中高危患者值得进一步研究。北京安贞医院、北京心肺血管疾病研究所流行病研究室比较美国国家胆固醇教育计划第三次报告(NCEP-ATPⅢ)、国际糖尿病联盟(IDF)和中华医学会糖尿病学分会建议的三种代谢综合征诊断标准在中国11省市35～64岁的25525人中应用的差异,发现用腰围作为代谢综合征中心性肥胖的指标优于体重指数,并建议中国人群代谢综合征诊断标准中的腰围切点,男性为85cm,女性为80cm。他们还对北京地区2740人基线血压水平及10年血压变化与肾脏损害的关系进行了研究,发现高血压与血清肌酐水平密切相关,有效控制血压能够延缓肌酐水平的上升,在一定程度上保护肾功能。福建医科大学附属第一医院心内科、福建省高血压研究所对高血压合并代谢综合征患者进行心脏超声、颈动脉超声及肱动脉超声的检测,发现代谢综合征明显加重高血压患者血管功能和靶器官损害。南京医科大学第一附属医院心内科报告了研究微量蛋白尿与代谢综合征及动脉顺应性的关系,发现在多种代谢异常聚集的个体,发生微量蛋白尿的风险显著增加;收缩压升高和动脉顺应性减退可能是导致代谢综合征患者出现微量白蛋白尿的危险因素。上海复旦大学附属华山医院心内科对4666例上海市高血压患者的调查结果显示,高血压患者普遍合并多种脑卒中危险因素,应积极采取综合干预措施。二、acs血栓的治疗高润霖教授在大会开幕式上总结了这两年来我国冠心病研究取得的进展,主要包括:(1)CCS2-COMMIT研究证实了氯吡格雷在急性心肌梗死(AMI)治疗中的价值,并为美托洛尔(商品名:倍他乐克)在AMI治疗中应用提供了重要的循证医学证据;(2)国家“十五”攻关课题证实了血脂康在冠心病二级预防中降低心血管事件的价值;(3)中国急性冠状动脉综合征(ACS)临床路径研究(CPCS)第一阶段ACS前瞻性注册已经完成,第二阶段研究正在计划中;(4)中国雷帕酶素药物洗脱支架注册研究(CCSR)为第一个Cypherselect支架注册研究,中期结果在美国经导管心血管病治疗年会(TranscatheterCardiovascularTherapeutics,TCT)上报告。并且指出近年来我国冠心病介入治疗发展迅速,每年增加病例25%到30%左右,2005年全国估计完成直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)80000例以上。各种介入治疗朝规范化方向发展,并且有组织的多中心协作研究已经开始。北京大学人民医院胡大一教授回顾了高危患者强化降脂治疗的新证据,强调对于高危患者,如冠心病和冠心病等危症者应该进行强化降脂,尤其应该关注极高危患者,如冠心病合并糖尿病或者多种危险因素的患者以及所有ST抬高或不抬高的ACS患者。大会进行的专题报告内容丰富,中国医学科学院北京阜外心血管病医院陈纪林教授探讨了ACS血栓防治策略,复习了溶栓治疗、氯吡格雷和血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂(GPⅡb/Ⅲa)应用方面的问题。武汉亚洲心脏病医院朱国英教授回顾了介入治疗开展以来不同时期介入治疗与冠状动脉旁路移植术(CABG)效果的对比,指出在前支架时代和裸支架年代,CABG优于PCI治疗,但药物洗脱支架的出现,改变了血运重建格局,药物洗脱支架与CABG之间已无明显差别。但是治疗多支血管病变时因置入多个支架造成支架内再狭窄风险增高及手术时间延长导致大量应用造影剂引起造影剂肾病等仍不可忽视。中国医学科学院北京阜外医院杨跃进教授分析了药物洗脱支架时代PCI并发症的特点和防治策略,强调在冠状动脉发生的并发症主要为冠状动脉夹层、血栓形成、冠状动脉破裂、无再流现象和冠状动脉痉挛;穿刺血管局部并发症包括出血、血肿、动静脉瘘等;其他并发症包括术后低血压,支架脱离;与桡动脉路径手术有关的并发症有筋膜室综合征,颈动脉口斑块脱落造成脑栓塞等;与药物洗脱支架相关的并发症包括晚期血栓形成、贴壁不良及边缘效应等。中国医科大学第一附属医院曾定尹教授回顾了ST段抬高心肌梗死(STEMI)最新治疗指南,讨论了AMI早期的最佳治疗策略,强调争分夺秒减少患者心肌坏死。第四军医大学西京医院贾国良教授进行了药物洗脱支架时代如何看待CABG的适应证的专题报告。北京大学第一医院霍勇教授进行了题为“非ST段抬高的急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)的介入时机:冷却期是否必要”的专题报告,指出近来的临床研究显示对于NSTE-ACS尽早介入治疗对患者更有益,不一定需要“冷却期”,但强化药物治疗以制造冷却效果却是必要的。复旦大学附属中山医院葛均波教授分析了“临界病变”(除左主干之外,狭窄程度为50%～60%的病变)的处理原则,指出对于临界病变不应盲目乐观也不应盲目积极处理,有必要寻求进一步的证据以评价病变风险,应用冠状动脉内超声技术测定冠状动脉管腔面积和压力导丝测定冠状动脉血流储备有助于更精确地评价病变风险,决定治疗策略。论文报告的主要内容包括:福建心血管病重点实验室的沈晓丽等报道缺血修饰蛋白(IMA)是诊断急性心肌缺血的敏感指标,与肌钙蛋白I联用有助于提高诊断敏感性并可用于危险分层;河北医科大学第二医院傅向华等报道24例AMI失代偿性心力衰竭患者静脉应用重组人B型脑利钠肽后血流动力学指标迅速改善,症状缓解,疗效可持续至用药后48h。上海交通大学第一人民医院吴莹等报道了AMI患者抗凝治疗中血浆组织因子和组织因子途径抑制物含量的变化,指出低分子肝素的抗凝作用与降低血浆组织因子水平并促进组织因子途径抑制物释放的特性有关;哈尔滨医科大学第一医院吴双等报道63例缺血性心肌病心力衰竭患者应用上胸段硬膜外阻滞治疗可显著改善左室重塑和心脏功能。解放军总医院段留法等对107例尸检证实的老年再发心肌梗死与初发心肌梗死的临床病理进行了比较,发现老年再发心肌梗死的特点为年龄更大,并发糖尿病者多,冠状动脉多支血管严重病变常见,心肌梗死范围大,且易形成室壁瘤;复旦大学附属中山医院黄榕翀等报道20例急诊接受经冠状动脉自体骨髓单个核细胞移植治疗的急性下壁心肌梗死患者6个月的随访结果,显示该组患者左室收缩功能和心肌灌注均较对照组改善;北京友谊医院王永亮等对306例NSTE-ACS患者的血管造影结果进行了分析,发现不稳定性心绞痛(UA)/NSTEMI患者冠状动脉病变多为2支以上,类型以B、C病变多见,NSTEMI患者病变重于UA患者,UA患者中,恶化劳力心绞痛患者病变较重,而静息型心绞痛患者血栓检出率高。三、房颤导管消融术的安全性和适应证有关心房颤动(房颤)的研究是近年来心律失常领域的热点之一,本次大会就此进行了广泛的探讨。上海交通大学附属第一人民医院孙宝贵教授的报告“心房颤动与心力衰竭”,总结了房颤与心力衰竭的流行病学资料,复习了二者的发病机制及其相互影响,指出房颤合并心力衰竭的治疗的特殊性。北京大学人民医院孙艺红报告了我国房颤血栓栓塞防治现状,调查表明我国房颤的患病率为0.77%,估计全国至少有800万房颤患者,房颤患者的脑卒中患病率为12.1%,显著高于无房颤的患者。房颤人群中曾服用华法林的患者仅占1.7%,服用阿司匹林的患者为37.9%,60.4%的患者无任何的预防性抗栓治疗。近年来房颤导管消融是心脏病学领域最大的进展之一,首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授在其报告“心房颤动导管消融治疗:争论与前景”中指出,目前房颤导管消融的成功率国际知名心脏中心的结果趋于一致,对于阵发性房颤成功率高于80%,慢性房颤的成功率可达70%以上。最近两项随机对照研究均证明,经过严格的随访导管消融治疗房颤的成功率明显高于抗心律失常药物。在取得满意疗效的同时,房颤导管消融术安全性大为提高。多项研究证明导管消融不但可以使左房直径缩小,左室射血分数提高,而且可以降低房颤患者的死亡率。根据目前的证据和专家意见,导管消融治疗可以作为有经验心脏中心的一线治疗。苏州大学附属第一医院蒋文平教授综述了“抗心律失常药物的临床应用:现状、问题和前景”,在我国目前的医疗条件下,抗心律失常药物的临床应用仍占有重要的地位。上海交通大学附属瑞金医院戚文航教授回顾分析了TRACE、LIFE、Val-HeFT等大规模临床试验的结果,指出肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药物在房颤的一级预防和二级预防中均有明确的作用。基础研究也发现,肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药物可以改善房颤患者的心房电及解剖重构。肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药物将成为心律失常治疗学中的一大亮点。起搏、心脏再同步治疗(CRT)和植入式自动复律除颤器(ICD)为心律失常另一重要内容。四川大学华西医院黄德嘉教授在大会专题报告中指出发生于院外的心脏性猝死(SCD)的抢救成功率极低,心脏性猝死的一级和二级预防是心血管病领域亟须解决的问题。一系列研究证实Ⅰ类抗心律失常药物不仅不能预防心脏性猝死,反而增加死亡率。胺碘酮也不能降低这些患者的死亡率。ICD能有效预防心脏性猝死的发生,ICD已被列为心脏性猝死二级预防的Ⅰ类适应证。在一级预防中,心肌梗死后左室射血分数≤30%为ICD的Ⅱa类适应证。目前的对策和建议一是降低患者猝死的危险,如进行血运重建、应用β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、他汀类药物、抗血栓治疗等;二是研究更好的危险分层方法,筛选出真正的高危患者。中国医学科学院阜外心血管病医院华伟教授对CRT和ICD在心力衰竭中的价值、现状和争议做了详尽的阐述。症状性心力衰竭的年死亡率很高,主要的死亡原因为心脏性猝死和泵衰竭。已有试验证明CRT不仅可以改善心力衰竭患者的症状而且可以降低死亡率,CARE-HF试验中与药物治疗相比CRT可以降低全因死亡率36%。置入CRT存在的问题和争议包括心电图QRS增宽并不一定存在心脏不同步,左室电极放置位置的优化,以及如何优化AV间期、VV间期,另外,目前手术成功率仅87%～95%而并发症较高等。COMPANION试验结果显示具有自动除颤复律功能的CRT治疗装置(CRT-D),可在CRT的基础上进一步降低死亡率,CRT-D的最佳适应证需进一步研究。中国医学科学院阜外心血管病医院张澍和华伟教授就“室性心律失常治疗策略”进行了很好的总结,其核心内容也是减少室性心律失常引起的心脏性猝死。药物治疗预防心脏性猝死作用有限,ICD应作为心脏性猝死防治的一线治疗。但是ICD治疗仍存在费用昂贵等诸多问题。对于明确由特定的室性早搏诱发的室性心动过速无条件置入ICD以及ICD置入后室性心动过速频繁发作的患者,导管消融可弥补ICD的不足。室性心律失常的治疗需要药物、ICD和导管消融的联合治疗。离子通道病是心脏性猝死的重要原因,南京医科大学附属第一医院的曹克将教授就Brugada综合征的进展作了详尽的报告。此外,北京大学人民医院的郭继鸿教授和北京朝阳医院杨新春教授就起搏部位、生理性起搏、起搏器的寿命、起搏器随访和我国的特殊问题等五方面探讨了“心脏起搏治疗:问题与前景”。四、chf治疗的发展前景有关心力衰竭的研究仍是本次大会的热点之一,其中首都医科大学附属北京朝阳医院张麟教授作了“心血管受体与心力衰竭的临床研究”;上海交通大学医学院附属瑞金医院施仲伟教授作了“血管紧张素转换酶抑制剂仍是治疗慢性心力衰竭的首选药物”;华中科技大学同济医学院附属协和医院戴闺柱教授作了“从心力衰竭指南的改变看心力衰竭治疗的进展”的专题讲座。分会场讨论的内容主要集中在心力衰竭的病因学、B型利钠肽及脑钠肽在心力衰竭中的诊断价值、慢性心力衰竭的药物及同步起搏治疗等方面。解放军总医院老年心血管病研究所赵玉生等回顾调查了1993年1月至2004年12月出院的老年慢性心力衰竭(CHF)住院患者4760例,分析结果表明,老年CHF住院患者的病因、诱因和伴随疾病构成比中,高血压病、冠心病、肺心病、糖尿病和肺炎随年龄增长而增多,风心病、心肌病随年龄增长而减少,心律失常无显著变化,住院期病死率随年龄增高。近年特别强调CHF主要是心室结构的变化,衰竭心肌和周围组织循环受体异常。张麟教授介绍,目前认为与心血管疾病有关的受体有6种:分别是β1、β2、α1、α2肾上腺素能受体、M2-乙酰胆碱能受体及ATARB在CHF中的治疗地位在逐渐提高,由ACEI的替代药物逐渐独立。ARB可明显改善CHF患者的心室重构、提高心脏功能。ACEI与ARB能否联用治疗CHF尚存争议。梁晓光等观察了福辛普利联合坎地沙坦治疗CHF的疗效,结果显示两者联用能进一步改变患者的心功能。这与2005ACC/ASH成人CHF的治疗指南中的观点一致。一些研究报道再次肯定了β受体阻滞剂在CHF中的治疗作用。此外,其他药物如重组人脑利钠肽、肌氨肽苷等试用于CHF的治疗取得了初步疗效。心脏同步化治疗(CRT)也是本次会议的一个热点。CRT能有效改善药物治疗无效的CHF患者,以及心室传导和(或)室内传导异常患者的心功能和症状。汪芳、王冬梅等分别回顾性分析了93例难治性CHF患者施行CRT治疗的临床资料,结果提示CRT治疗减轻QRS增宽患者的机械不同步,使左室充盈时间增加,二尖瓣反流减少,改善心脏功能;但对于并发症和死亡的