DB42-T 1879-2022 精神障碍社区康复社会工作服务规范

ICS

03.080.99CCS

A

20DB42 DB42/T

1879—2022精神障碍社区康复社会工作服务规范Social

work

community-based

rehabilitation

ofmental

湖北省市场监督管理局发

布DB42/T

1879—2022前言

...............................................................................

III1

..............................................................................

12

规范性引用文件

....................................................................

13

术语和定义

........................................................................

14

基本原则

..........................................................................

25

基本要求

..........................................................................

26

服务流程

..........................................................................

37

服务方法

..........................................................................

48

服务内容

..........................................................................

79

合作资源

.........................................................................

1110

管理要求

........................................................................

1111

服务评价与改进

..................................................................

13附录

A（资料性） 社区精神康复社会工作服务转入单.....................................

14附录

B（资料性） 基本情况登记表.....................................................

15附录

C（资料性） 心理社交功能评估表.................................................

16附录

D（资料性） 精神状况综合评估表.................................................

18附录

E（资料性） 社区康复服务分类评估表.............................................

20附录

F（资料性） 助医服务流程.......................................................

22附录

G（资料性） 助医服务流程.......................................................

23DB42/T

1879—2022 本文件按照GB/T

1.1-2020《标准化工作导则

第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由湖北省民政服务标准化技术委员会（HUBS/TC05）提出并归口。间社会工作服务中心。张运。本文件实施应用中的疑问，可咨询湖北省民政服务标准化技术委员会，联系电话邮箱hbsbyfws@126.com；对本文件的有关修改意见建议请反馈至武汉市江汉区民政局，联系电话邮箱514069408@。IIIDB42/T

1879—20221 范围本文件规定了湖北省社会工作服务机构开展精神障碍社区康复社会工作服务的基本原则

、基本要求、服务流程、服务方法、服务内容、合作资源、管理要求、服务评价与改进等内容。本文件适用于湖北省内开展的精神障碍社区康复社会工作服务。2 规范性引用文件文件。MZ/T

071-2016社区社会工作服务指南MZ/T

社会工作方法

个案工作MZ/T

社会工作方法

小组工作3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1精神障碍 mental

会适应等功能损害。3.2精神障碍社区康复服务 community-based

rehabilitation

service

for

disorder多专业融合发展的社会服务。3.3精神障碍社会工作服务 social

work

service

for

mental

disorder应环境的能力。4 基本原则DB42/T

1879—20224.1 生命至上原则将精神障碍患者自身和他人的生命安全和身体健康作为首要原则。4.2 接纳原则保持非批判、无歧视、无偏见的态度，接纳精神障碍患者在认知、情绪、行为等方面的独特性。4.3尊重原则尊重精神障碍患者的尊严、价值、权利，提供平等的服务。4.4 知情同意原则本人或其家属签订服务对象知情同意书。4.5 保密原则在精神障碍患者不危害自身及他人生命安全以及不涉及违法行为的基础上，为患者保守个人隐私。5 基本要求5.1 社会工作服务机构资质及要求5.1.1 机构资质社会工作服务机构资质如下：a) 在民政部门依法登记的专业社会工作服务机构；b) 具有良好的社会信誉和健全的财务会计制度；c) 具有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；d)近三年在经营活动中没有重大违法记录；e) 人名单、政府采购严重违法失信行为记录名单；f) 年检条件的，须提供申报单位无不良行为记录承诺书。5.1.2 机构职责社会工作服务机构职责要求如下：a) 应严格遵守法律法规和章程、行业规范和服务准则，健全内部管理制度；b) 为有需求的精神障碍患者提供多种形式的社区康复服务，严格保护服务对象资料和隐私；c) 业素质培训，每年培训时长宜不少于

120

学时；d) 专业指导；e) 开展家庭照护者居家康复、照护技能培训，定期组织家庭照护者学习交流；f) 开展精神卫生健康教育和宣传活动；g) 应与精神卫生医疗机构建立康复转介机制，与就业服务机构建立就业转介机制。DB42/T

1879—20225.2 社工资质及要求5.2.1 资质社工应具备以下资质之一：a) 获得国家颁发的社会工作者职业资格证书，或具备国家承认的社会工作专业专科及以上学历；b) 在精神障碍社区康复服务领域有相关工作和实践经验。5.2.2 要求社工要求如下：a) 熟练掌握社会工作服务专业价值观和伦理守则，个案、小组和社区等专业工作方法；b) 熟练掌握精神障碍社区康复服务知识技能；c) 负责开展康复活动，心理疏导和支持，协调社会资源等；d) 为新入机构的精神障碍患者介绍各项规章制度；e) 评估、功能评估等建立服务对象个人基本信息档案；f) 根据个人基本信息及家属康复需求，共同参与制定康复计划，根据康复计划提供康复服务；g) 根据患者服药记录、康复训练等内容，做好康复服务档案；h) 督促服务对象依据医嘱按时、按量服药，按时复查；i) 外环境的安全与整洁；j) 建立社区康复站点突发事件应对管理机制。6 服务流程6.1 转入A）填写；或由社会工作服务机构自行发现患者或社区转介，经评估符合，引入康复站点。6.2 登记建档区康复服务内容、权益和义务等，患者同意参加，填写“基本情况登记表”（见附录B）。6.3 基线评估6.3.1 对刚进入社会工作服务机构参加活动的患者，应与其及监护人（照料者）进行面谈，详细了解心理社交功能评估表（见附录

C）。6.3.2 社工链接精神科医生进行精神状况医疗评估，并填写精神状况综合评估表（见附录

D）、社区康复服务分类评估表（见附录

E）。6.3.3 根据评估结果，制定五级分类康复计划，并开始提供针对性康复服务：a) 康复一级（0～

分）：进行服务转介，转介至医院或其他专业机构；b) 康复二级（40～75

分）：开展定期医疗上门服务，动态监控康复状况；DB42/T

1879—2022c)康复三级（80～115

分）：采用个案管理方式，提供一对一个案服务；d) 康复四级（120～

分）：引入康复站点进行能力提升训练；e) 康复五级（160

分）：提供就业链接服务。6.4 转出6.4.1 康复良好的患者根据自我意愿，经评估之后可协商结束社会工作服务。6.4.2康复良好、已经回归社会的患者，定期开展跟踪服务。6.4.3 患者康复需求如发生变化，可转介至其他相应康复机构，原康复机构应将患者相关档案复印后交给患者带至新康复机构。6.5应急处置6.5.1应制定应急预案，当患者病情突变，应及时联系患者监护人（照料者）、所在社区、精神医生6.5.2 为避免患者参加活动时突发紧急情况，应协助提前购买安全保险，同时如遇突发情况及时通知监护人（照料者），做好急救与转诊工作。6.5.3 当患者间起冲突，应及时隔开双方，进行分别调解，同时及时做好其他患者的情绪引导。6.5.4 患者无故缺席活动或无法取得联系，应及时联系监护人（照料者），调查患者近期病情、身体状况，根据调查情况适时调整康复计划，采取个别化服务。7 服务方法7.1 精神障碍患者个案工作7.1.1 个案工作社会的能力，促进其与环境和谐发展。7.1.2 个案接案个案接案内容：a) 对患者进行医疗评估；b) 了解患者或监护人（照料者）的来源和接受服务的意愿；c) 邀请患者或监护人（照料者）参与并澄清其期望；d) 介绍社工的职责、服务范围和服务方式；e) 初步收集与患者或监护人（照料者）有关的信息；f) 初步评估患者或监护人（照料者）的困境和需要；g) 与患者或监护人（照料者）建立专业关系；h) 根据患者或监护人（照料者）的需求及社工自身的能力，做出接案与否的决定或转介的安排；i) 填写个案工作接案记录表。7.1.3 个案预估个案预估内容：a) 收集患者或监护人（照料者）个人的生理、心理及社会等方面的资料；DB42/T

1879—2022b) 息；c) 收集患者或监护人（照料者）对自己及处境的感受、观念和期待；d) 以需求为导向，与患者或监护人（照料者）讨论其需要、困境或问题；e) 以资源为导向，识别患者或监护人（照料者）及其所处环境中的资源、优势与障碍；f) 以服务为导向，与患者或监护人（照料者）讨论选择适当的服务目标、服务内容及服务方式；g) 个案预估工作在

15

天内完成，并填写个案工作预估表。7.1.4 个案服务计划制定个案服务计划制定内容：a) 制定服务的目的与目标；b) 选择介入的服务模式；c) 制定具体的介入策略、行动步骤和进度安排；d) 明确社工和患者或监护人（照料者）各自的任务并签订个案工作服务协议；e) 确定服务评估方法；f) 填写个案工作计划表。7.1.5 个案介入内容个案介入内容如下：a) 促使患者或监护人（照料者）的认知、情绪、行为等发生正向改变；b) 用现有资源并积极发展可用资源；c) 激发患者或监护人（照料者）的主观能动性，进行能力建设；d) 促使患者或监护人（照料者）与环境相适应；e) 及时跟进患者或监护人（照料者）的困境或问题解决情况，如实填写记录；f) 进行个案管理。7.1.6 个案评估个案评估内容：a) （照料者）满意度等；b) 员的表现；对专业的反思等；c) 填写个案工作评估表。7.1.7 结案及跟进服务结案及跟进服务内容：a) 确定合适的结案时机；b) 如遇突发特殊情况，经与家属协商终止服务；c) 回顾服务过程，增强患者或监护人（照料者）独立解决问题的能力和信心；d) 巩固患者或监护人（照料者）及其所处环境已有的改善；e) 结束工作关系，妥善处理离别情绪；DB42/T

1879—2022f) 填写个案工作结案表；g) 对需要转介的患者或监护人（照料者）做好转介安排；h) 必要时提供跟进服务。7.1.8 个案记录要求个案记录要求如下：a) 个案工作会谈开始时的情况；b) 患者或监护人（照料者）与社工彼此传递的具体事实及相关回应；c) 患者或监护人（照料者）基本资料；d) 患者或监护人（照料者）来源和求助事由；e) 患者或监护人（照料者）家庭结构图；f) 问题陈述，主要是患者或监护人（照料者）对问题的看法和期待；g) 患者或监护人（照料者）的主观问题陈述，其他相关人士对问题事实的陈述；h) 患者或监护人（照料者）基本资料；i) 问题叙述及相关人员对问题的预估情况；j) 患者或监护人（照料者）及社工在会谈过程中的感受以及会谈结束的情况；k) 个案工作服务过程与结果的记录。7.1.9 其他个案工作其他个案工作服务方法符合

MZ/T

的规定。7.2 精神障碍患者小组工作7.2.1 小组工作目的小组工作目的如下：a) 活技能，有利于患者的恢复和发展；b)促进精神障碍患者的集体进步，有利于患者彼此交流和理解，分享经验，相互支持。7.2.2 小组工作时间小组工作时间要求如下：a) 于小组成员对知识的理解内化与小组工作的顺利开展；b) 开展的时段：精神障碍患者易出现精神衰退，因此小组的时间应尽量避开早上与午休的时间，态参与到小组活动中去；c) 致活动效果不理想。7.2.3小组工作前准备小组工作前准备如下：a) 经全面评估，确定每位成员当下的病情是稳定可控的，不会对社工及其他成员造成伤害；DB42/T

1879—2022b)提前掌握每一名小组成员的基本情况、服药习惯、发病征兆等；c)精神障碍患者小组工作至少需要两名社工带领；d) 做好突发事件的应急预案。7.2.4 小组工作场地小组工作场地要求如下：a) 场地不宜太小，以便可以开展各种形式的活动；b)场地要保证患者的生命安全，避免危险物品对患者造成伤害；c)应尽量不受外界的干扰，能够保护患者的病情和隐私。7.2.5 小组工作技巧小组工作技巧如下：a) 患者的兴趣和积极性；b) 到小组工作中。7.2.6 小组工作内容小组工作内容如下：a) 药物管理；b) 情绪管理；c) 生活技能提升；d) 社交技能训练；e) 职业技能培训。7.2.7 小组工作后续对小组成员进行探访，了解小组成员的康复情况，定期开展一些康复患者的主题活动等。7.2.8 与精神障碍患者有关的小组工作与精神障碍患者有关的小组工作内容如下：a) 成长小组、社会网络支持小组等类型的小组工作；b) 针对社区相关的工作人员，可以开展工作技巧培训、介入方法等类型的小组工作。7.2.9 其他小组工作的服务方法其他小组工作的服务方法符合

MZ/T

095

的规定。8 服务内容8.1 探访服务8.1.1 电话探访DB42/T

1879—20 每季度探访不少于一次。 语言简洁清晰、态度真诚，避免追问。8.1.2 入户准备 核实人员名单。 了解患者病程居住发病史、家庭困境其他等注意事项。 开展高风险人群筛选。8.1.3 入户探访

2

制定入户探访时间安排表，对接社区专职工作者，在征得精神障碍患者家属或本人同意后入户。

联系社区专职工作者一同入户，根据患者实际情况可联系精神科医生协同入户。

社工宜穿便装入户，不应穿短裙、短裤，或夸张色彩、装饰的服饰。

态度诚恳，语言平和，忌言语情绪、动作等起伏过大。

拍摄工作照片需征得同意，拍摄精神障碍患者背影。8.1.4 患者档案建立 针对精神障碍患者基本信息、病情情况、政策情况、监护人（照料者）情况、康复现状、需求情况、服务计划等内容，建立个人档案。 结合精神障碍患者病情、个人能力、康复现状进行综合评估，进行分类评估。8.1.5 家庭康复服务通过健康讲座、交流互动、联谊会等方式开展，帮助家属学习照顾患者、面对及处理困难的方法。家庭支持的内容包括但不限于：a) 分享照顾患者的经验和技巧，教给家属一些情绪自我调整、自我减压的方法；b) c) 培养家属对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法；d) 定、避至安全地带报警求助、求助时准确说出地址及现场情况等信息。8.1.6 助医助药服务 在精神障碍患者病情出现反复或加重，家属或监护人（照料者）无法仅靠自己的力量将其送策补助等相关事宜的服务。助医服务可按照助医服务流程（见附录

F）进行。 因各种原因造成的精神障碍患者家属或监护人（照料者）无法在复诊时间内前往医院为患者务流程（见附录

G）进行。8.2 社区康复站点服务8.2.1 社区康复站点筹建DB42/T

1879—20根据街道、社区实际情况，选择合适的活动场地设置康复站点，可利用现有阳光驿站、阳光家园等阵地开设康复站点服务。 宜配备

2

名工作人员，其中至少

1

名为专职社工，定期有精神专科医生坐诊服务。 应有完善制度，制度包含入站出站办法、站点学员管理办法、安全管理制度、档案保密制度等。8.2.2 社区康复站点服务内容

服药训练.1 以小组或个案工作的方式，使患者了解药物治疗的重要性、全病程治疗的理念、常见药物5

个等级：a) 物的副反应及求助方法），介绍药品名称、剂量、性状、用法、服药时间，使患者认识药物，培养患者养成按时服药的习惯；b) 面前服药，使患者学会药物的自我管理；c)使患者学会药物管理；d) 使患者学会药物的自我管理；e)养成药物自我管理的习惯；f) 第六级：患者养成药物自我管理习惯，并能向社工准确表述出服药后身体出现的不适反应。.2 应对每级进行训练，达到目的后可进行下一级训练，如患者在服药过程出现差错，社工应绪及病情，在此期间服药方式按

a)进行，稳定后再对其进行服药测试，如表现良好，可维持发病前训练级别，反之则根据测试结果调整训练级别。躯体管理训练但不限于：a)运动；b) 集体运动时鼓励协作，可通过趣味性吸引患者积极参与；c)通过线上线下方式，鼓励家属参与健康打卡，养成习惯。

生活技能训练采用场景模拟与日常实践相结合的方式进行生活技能训练，采取的训练内容包括但不限于：a) 洗脸、刷牙、漱口、饭前便后洗手、不随地吐痰等个人卫生训练；b) 洗衣服、整理内务、做饭等简单的家务劳动训练；c) 规律上床和起床时间等作息训练；d) 见面打招呼等基本礼仪训练；DB42/T

1879—2022e) 智能手机使用，乘公车地铁等交通工具训练；f) 等。 社交技能训练通过社交训练课程，开展以下常用技能训练：a)门诊）等；b)景需考虑患者的经历，尤其是创伤性体验。 职业康复训练以小组形式学习、训练，采取的训练内容包括但不限于：a) 遵守工作制度，准时上班；b) 听从具体的指令；c) 个人卫生及职业着装；d) 正确利用工作休息时间；e) 正确接受工作中的表扬与批评；f) 完成工作的责任感；g) 帮助同事及求助于同事的能力；h)遵守工作中的规则、纪律。 心理疏导服务心理疏导服务的内容包括但不限于：a) 与患者建立平等协作关系，予以感情上的支持；b) 实施心理疏导措施应贯穿于与病人接触的每一个环节；c) 通过个别咨询、支持性小组活动、各类活动等形式开展。 社区宣传社区宣传服务的内容包括但不限于：a) 开展精神疾病预防宣传讲座、公益宣传活动；b) 践。同伴支持通能力和服务要求等方面的培训。同伴支持包含但不限于以下内容：a)情感支持；b) 疾病健康教育和自我管理；c) 社交和生活技能交流等；10DB42/T

1879—2022d) 定期督导和强化培训。 家庭支持内容包含但不限于：a)照顾患者的经验和技巧；b)提高家属对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法；c) 让家属学会掌握一些情绪自我调整、自我减压的方法。0 资源链接链接各方资源，帮助患者及家庭建立社会支持网络。1 其它社区工作服务方法其它社区工作的服务方法可按照MZ/T

071-2016第5章确定的服务内容与要求、第6章确定的服务流程与方法。9合作资源9.1 医疗机构9.1.1 应与精神专科医院、社区卫生服务中心等建立长期、稳定的合作关系。9.1.2 积极配合医疗机构开展定期的健康体检、社区和家庭康复知识宣传讲座，与合作医疗机构做好服务对象的病情管理对接工作。9.2 政府部门9.2.1 畅通与政府部门沟通渠道。9.2.2 获取政府部门关于资金、场地、技术、制度规范、服务对象信息等方面的支持。9.3 街道与社区9.3.1 与服务对象所在辖区的街道及社区居委会建立稳定的服务关系。9.3.2 向街道与社区了解服务对象居住信息，包括家庭成员、经济状况、社会人际交往状况，以及社会救助保障情况。10 管理要求10.1 质量管理应建立精神障碍社区康复社会工作服务质量管理机制，主要包括以下内容：a) 服务程序的规范性、专业性；b) 服务档案的完善度、管理的规范性；c) 服务内容的针对性、服务方案制定的适用性；d) 服务对象服务满意度。11DB42/T

1879—202210.2 培训制度应对社工开展多层次培训，培训内容如下：a) 活相关的政策与办理途径；b) 精神障碍社区康复的基本知识和技术；c) 保护技术，应急处置，以及大众心理健康和精神障碍预防；d) 社会工作专业工作技能。包括社会工作专业工作方法、实践经验等；e) 情绪支持基本知识。给予社工心理支持。10.3 督导要求宜具有5年督导经验或3巧。10.4 风险管理下内容：a) 掌握与服务内容相关的法律法规，确保服务过程中各个环节符合规定；b)损失；c) 制定社工应对风险的措施，如购买人身保险、定期体检；d) 制定切实可行的风险预案，保证所有服务人员会遵守这些规定；e) 做好风险事故和处理方法的记录；f) 志愿者培训，了解基本服务信息和危机处理分工。10.5 档案管理10.5.1 管理制度应健全档案管理制度，主要包括档案的收集、整理、保管、鉴定、保密、利用、销毁等相关制度。10.5.2 建档五级分类服务评估表、访谈记录表、服务记录表等基本信息和表格。档案的建立以“一人一档”的标准，用独立的档案袋进行装存；并在档案袋封面应进行统一编码。10.5.3 保管等。档案保管年限一般为310.5.4 利用档案查阅和借出需提交申请，征得社会工作服务机构或项目负责人同意后方可办理借阅或借出。12DB42/T

1879—2022未还，应采取相应措施尽量补救。确保档案存档和管理安全，内容应保密。10.5.5 销毁10.6 投诉与争议应建立服务投诉与争议处置制度，包括：a) 应建立畅通的渠道，收集与服务质量相关的投诉和改进建议；b) 应对收到的投诉和建议应及时予以回应和反馈；c) 应根据意见和建议，采取有效措施，改进服务工作，提高服务质量。11 服务评价与改进11.1 服务评价11.1.1

应建立全面有效的服务评价管理制度。11.1.2

评价指标应包括但不限于：a)

服务对象满意度；b)

家属满意度；c)

服务效率；d)

有效投诉结案率。11.1.3

评估方式应包括但不限于：a)

观察法；b)

问卷法；c)

访谈法。11.1.4 反馈评价结果。11.2 服务改进11.2.1依据服务评价结果，制定整改措施，对服务进行持续改进。11.2.2 跟踪服务改进过程，保存服务改进记录。13DB42/T

1879—2022附

录 A（资料性）社区精神康复社会工作服务转入单社区精神康复社会工作服务转入单见表。表

A.1

社区精神康复社会工作服务转入单14

□震颤

□静

肌肉僵

眩晕

乏力

□嗜睡

□恶心

□便秘

呼吸困

QTC

DB42/T

1879—2022附

录 B（资料性）基本情况登记表康复患者基本情况登记表见表。表

B.1

基本情况登记表3.73.8DB42/T

1879—2022附

录 C（资料性）心理社交功能评估表心理社交功能评估表见示例C.1。16

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