战场抗休克与心肺复苏(江)

AntishockandCardiopulmonaryResuscitation(CPR)inBattlefield

HealthServiceDepartment

AntishockinBattlefieldDefinitionofshock

Shockisastateofinadequatetissueperfusionresultingindecreasedamountofoxygentovitaltissuesandorgansleadingtoreducedremovalofwasteproductsofmetabolism

Causesofshock(1)Heartattack

(2)Severeorsuddenbloodlossfromaninjuryorseriousillness(3)Largedropinbodyfluids,suchasfollowingasevereburnorseverevomitingand/ordiarrhea(4)Bloodpoisoningfrommajorinfections

(5)Exposuretoextremeheatorcoldfortoolong有害因素有效循环血量锐减组织器官氧合血灌注不足缺氧代谢增加末梢循环衰竭神经

内分泌

循环

代谢休克是一种细胞急性缺氧的综合征。功能障碍临床表现神志障碍皮肤苍白及凉湿血压下降脉压减小、脉搏细速肢端青紫少尿一、

休克的分类

Hypovolemicshock

Distributiveshock

Cardiogenicshock

Categoriesofshock(1)Hypovolemicshock(2)Non-hemorrhagic

shocka.

Cardiogenicshock

b.

Septicshock

c.

Neurogenicshock

d.

Anaphylacticshock/Vasogenicshock

BloodlossPlasmalossElectrolyteslossTraumaticshockHypovolemicshock

分类（一）低血容量性休克1．失血性休克由于血管的破损，血液大量流出体外（外出血）或在体内腔隙溢积（内出血）所致的休克。

分类体重70kg伤员不同部位损伤出血量估计部位失血量（ml）部位失血量（ml）前臂骨折400～800胸腰椎骨折500～1000肱骨骨折500～1000胸腔伤1000～4000胫骨骨折500～1200一侧血胸约2000闭合性股骨骨折1000～1500肋骨骨折每根约150骨盆骨折1500～3000腹腔伤1000～40001．失血性休克2．失血浆性休克主要为血管内胶体、晶体物质流出。分类（一）低血容量性休克分类（一）低血容量性休克1．失血性休克2．失血浆性休克3．失水失盐性休克体内大量水、电解质丢失是最常见的发生原因。分类（一）低血容量性休克1．失血性休克2．失血浆性休克3．失水失盐性休克4．创伤性休克创伤后除血液丢失外，组织损伤后大量液体的渗出、毒素的分解释放、吸收以及神经疼痛因素等，都可导致休克。InfectiousshockNeurogenicshockAnaphylacticshock1.Hypovolemicshock2.Distributiveshock分类（一）低血容量性休克（二）容量分布不当性休克分类1．感染性（中毒性）休克是战伤感染后的严重并发症。主要由于外源性或内源性的细菌毒素进入血液循环导致菌血症或败血症，血压明显下降所致。（一）低血容量性休克（二）容量分布不当性休克分类1．感染性（中毒性）休克高动力型（高排低阻型）低动力型（低排高阻型）革兰阴性菌：大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌革兰阳性菌：金黄色葡萄球菌、产气荚膜杆菌真菌、病毒、立克次体

1．感染性（中毒性）休克2．神经性休克由于脊髓损伤或强烈的精神刺激引起神经反射性血管扩张，导致周围血管阻力锐减，有效循环血量相对不足而引起休克。（一）低血容量性休克（二）容量分布不当性休克分类1．感染性（中毒性）休克2．神经性休克3．过敏性休克由某些药物、血清、食物等引起的机体严重全身性变态反应而出现的休克。战伤晚期并发感染也可引起。（一）低血容量性休克（二）容量分布不当性休克分类多见于急性心肌梗死、严重心律紊乱、心内或肺内血栓栓塞和心包急性填塞等情况下引起的急性循环功能障碍。（一）低血容量性休克（二）容量分布不当性休克（三）心源性休克分类二、休克的病理生理休克前期：以血液动力改变为主的早期变化（代偿期）。休克期：组织血液灌流不足、缺血缺氧引起的一系列损害（失代偿——抑制期）。休克前期和休克期是一个连续性的病理过程。（一）微循环收缩期（二）微循环扩张期（三）微循环衰竭期二、休克的病理生理（一）微循环收缩期病理生理循环血量↓静脉回心血量↓心肌的舒缩功能↓心输出量↓血压↓组织灌注↓交感神经系统↑心跳↑周围和内脏血管床收缩体液从血管外间隙进入血管肾脏重吸收↑尿量↓保证重要生命器官得到较充足的血液灌流（一）微循环收缩期（二）微循环扩张期病理生理酸中毒组织细胞缺氧缺氧代谢自由基炎性因子毛细血管网开放回心血量↓心排出量↓血压↓（一）微循环收缩期（二）微循环扩张期（三）微循环衰竭期

病理生理弥散性血管内凝血血液粘稠血流缓慢广泛缺氧和坏死组织细胞缺血、缺氧加重器官的功能性和器质性损害三、战伤休克的临床表现generalstateofhealthandchangeofconsciousness

skin

heartrateandarteriotony

breathe

urineoutput

临床表现（一）一般情况及神志变化兴奋抑制烦躁不安口渴头晕

皮肤苍白畏寒出粘汗

呼吸浅快淡漠、抑郁反应迟钝

意识模糊昏迷血压降至60mmHg皮肤颜色和肢体末梢温度——面颊、口唇、甲床毛细血管充盈试验——按压甲床5秒，按压前额或胸骨柄部位的皮肤2～3秒（二）皮肤临床表现皮肤由红润转为苍白四肢凉而潮湿（二）皮肤临床表现口唇发绀颈静脉萎陷毛细血管充盈变慢皮肤苍白出冷汗休克恶化皮肤由苍白转为红润（二）皮肤临床表现四肢厥冷范围缩小不再出冷汗表浅静脉由萎陷转为充盈休克减轻收缩压正常脉压变小心率增快

临床表现（三）脉搏和动脉血压血压下降脉搏快而细弱脉搏细而慢休克指数（脉搏/收缩压）正常：0.5，休克：1.0～1.5重度休克：2.0以上休克恶化浅而快深而慢临床表现（四）呼吸

临床表现（五）尿量少尿无尿四、战伤休克的诊断快速、严重的出血严重烧伤焦虑意识模糊躁动不安激动意识的改变脉搏异常脉率超过100次/分血压低皮肤凉而湿冷皮肤颜色改变呼吸浅快。口渴、口干。恶心或呕吐（一）战场上休克的快速诊断Clinicalsignsofacutehemorrhagicshockinclude:

%BloodlossClinicalSigns<15Slightlyincreasedheartrate,Localswelling,bleeding15-25Increasedheartrate,Increaseddiastolicbloodpressure,prolongedcapillaryrefill25-50Abovefindingsplus:hypotension,confusion,acidosis,decreasedurineoutput>50Refractoryhypotension,refractoryacidosis,death（二）休克程度的判断分期代偿期失代偿期抑制期程度轻度中度重度神志清楚，躁动不安清楚，表情淡漠意识模糊或昏迷口渴诉口渴较重严重，无主诉皮肤色泽稍苍白苍白苍白，青紫肢端温度正常或发凉，有冷汗发凉冰冷血压正常或稍高，脉压差<20～30mmHg收缩压90～60mmHg收缩压<60mmHg或测不到脉搏90～110次/min，有力110～140次/min细速，摸不到呼吸深快浅快表浅，不规则压指甲试验1s内充盈充盈迟缓充盈非常迟缓颈静脉充盈塌陷空虚尿量正常少尿，25～35ml/h少尿或无尿失血量占全身血容量(%)15～203545诊断五、休克的战场救护（一）预防休克（二）积极消除病因（三）补充有效循环血量（四）其他治疗（五）休克伤员的分级救治（一）预防休克1．战前增强体质及免疫能力2．保持呼吸道通畅3．及时对伤部止血、包扎、制动4．镇静、止痛5．注意伤员的体位6．及早补充液体7．注意防暑保暖，保持伤员正常体温战场救护外科伤员休克常常需要手术处理原发病变，同补充血容量一样重要。掌握好手术时机是个关键。（二）积极消除病因战场救护1．液体选择2．补液的量、速度和监测3．补液途径战场救护（三）补充有效循环血量1．液体选择（1）晶体液平衡盐溶液、生理盐水、林格液

（2）胶体液全血、血浆、白蛋白、右旋糖酐、中分子羟乙基淀粉

战场救护（三）补充有效循环血量1．补充必需的液体选择2．补液的量、速度和监测中度休克：平衡盐液加输血1000～2000ml重度休克：输血，平衡盐液3000～4000ml平衡盐溶液与全血的比例，平时可为2:1或3:1，战时4:1500～1000ml低分子右旋糖酐

战场救护（三）补充有效循环血量1．补充必需的液体选择2．补液的量、速度和监测尿量40～50ml/h脉搏有力＜110/min收缩压＞90mmHg脉压差＞20mmHg呼吸均匀20次/min，PaO2＞80mmHg四肢温暖，末梢循环充盈良好神志清楚、安静红细胞压积＞35％血浆电解质和酸碱平衡基本正常战场救护（三）补充有效循环血量1．补充必需的液体选择2．补液的量、速度和监测3．补液途径战场救护（三）补充有效循环血量（四）其他治疗多巴胺5％碳酸氢钠液心包穿刺战场救护（五）休克伤员的分级救治1．连抢救组的救治范围（1）松解限制性衣物（2）止血（3）包扎（4）固定（5）保持呼吸道通畅（6）对张力性气胸穿刺排气（7）防治休克；防治感染（8）饮水战场救护2．营救护所的救治范围是（1）维护呼吸道通畅（2）补充与纠正急救措施（3）对张力性气胸穿刺排气。（4）止痛镇静（5）抗休克（6）防治感染。（7）后送战场救护（五）休克伤员的分级救治3．团以后各级救治机构建立抗休克组织，对休克伤员进行全面、彻底的救治。战场救护（五）休克伤员的分级救治六、特殊环境中的战伤休克特殊环境是指海拔高度达3000m以上、超高或超低气温环境、海水浸泡以及环境气压的突然改变（如突然减压）等。大量的研究表明在特殊环境中的战伤休克发生率及休克严重程度均较寻常环境明显增高。七、抗休克裤的使用（一）抗休克裤的作用机制（二）抗休克裤的构成和使用方法（三）适应证和禁忌证（四）注意事项（一）抗休克裤的作用机制1．抗休克2．减缓、制止包裹部位的活动性出血3．固定骨折抗休克裤（二）抗休克裤的构成和使用方法抗休克裤（三）适应证和禁忌证1．适应证①伤员的收缩压低于80mmHg的低血容量休克、神经源性休克和过敏性休克；②感染、中毒性休克；③腹部或腹部以下的活动性出血需直接加压止血者；④骨盆骨折或双下肢骨折的急救固定；⑤脑外科坐位手术过程中防止