第八章 肝、心病辩证

第八章脏腑辨证第八章脏腑辨证

概说一、概念：以脏腑的生理、病理为纲，对病证进行综合分析，判断其病位、病因、病性的辨证方法。二、沿革1、《内经》提出脏腑辨证的观点。2、《金匮要略》开始以脏腑病机辨证。3、《中藏经》初步建立脏腑辨证系统。4、唐、宋、金元时期对脏腑辨证有较大的充实和发展。《千金要方》《小儿药证直诀》《医学启源》《脾胃论》。5、明清时期对脏腑病证取得较大的成就。（张景岳、绮石、李中梓、王泰林、叶天士）6、解放后建立较完整的脏腑辨证理论体系。三、理论依据：是以脏腑的生理功能、病理变化为理论依据。生理、病理不同，反映症状、体征有别，故可作为辨证依据。四、目的：脏腑辨证的主要目的是判断疾病病位。它是以病因病性辨证为基础，三者相互结合，辨明病机，为论治提供可靠依据。五、方法：脏腑辨证要以五脏为中心，从整体观的角度进行分析，注意相互联系。详于五脏，略于六腑。六、意义：脏腑辨证是各种辨证方法的核心，是中医临床各科的辨证基础。各种辨证方法均要落实到有关的脏腑，故与脏腑辨证有密切联系。七、适用范围：主要用于内伤杂病的辨证。第一节肝病辨证概说1、生理功能：肝经的经脉绕阴器，循少腹，布胁肋，系目睛，上巅顶。足少阳胆属胆络肝，绕行头身之侧。肝主疏泄，藏血，胆贮藏排泄胆汁，助消化，与情志有关。2、病因：实证：肝失疏泄，情志所伤；气郁化火，气火上逆；用阳太过，阴不制阳；阳亢失制，肝阳化风；寒邪、火热、湿热之邪内犯。虚证：久病失养；它脏病变所累；失血所致。3、常见症状：精神抑郁，急躁易怒，胸胁、少腹胀痛；头目眩晕，巅顶痛；肢体震颤，手足抽搐；目疾，月经不调，睾丸疼痛。4、常见证型实证：肝郁气滞；肝火炽盛；肝阳上亢；肝风内动；肝经湿热；寒凝肝脉。虚证：肝血虚，肝阴虚。肝病病机

肝气郁结↓气郁化火

肝火炽盛↓火热灼阴

肝阴虚肝血虚↓水不涵木肝阳上亢↓阳亢化风肝风内动一、肝血虚证1、概念：指肝血不足，失于滋养，以眩晕、视减、经少、肢麻手颤及血虚症状为主要表现的的虚弱证候。2、病因：脾胃虚弱，化源不足；失血过多、久病重病、失治误治、营血亏损。3、临床表现：主症：头晕眼花，面白无华，爪甲不荣，视物减退，夜盲。兼症：肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞤动，妇女月经量少，色淡，甚则闭经。舌脉：舌淡，脉细。4、证候分析：头面耳目爪甲筋膜失养失于滋养：不养头部——头晕眼花。不养面部——面白无华。不养睛目——视物减退，夜盲。不养爪甲——爪甲不荣。不养冲任——月经量少，色淡，甚则闭经。血虚生风：肢体麻木，关节拘急，手足震颤，肌肉瞤动。血虚舌脉：舌淡，脉细5、审证要点：眩晕、视减、经少、肢麻手颤与血虚症状共见为主二、肝阴虚证1、概念：指肝阴亏损，肝失濡润，阴不制阳，虚热内扰，以头晕、目涩、胁痛、烦热为主表现的虚热证候。又称为肝虚热证。2、病因：情志不遂；温热病后期；肾阴不足，水不涵木。3、临床表现：主症：头晕眼花，两目干涩，视力减退，胁肋隐隐灼痛。兼症：面部烘热，颧红，口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗，手足蠕动。舌脉：舌红少苔乏津，脉弦细数。4、证候分析失于滋润：阴不养头——头晕眼花阴不滋目——两目干涩，视力减退。阴不养面——面部烘热，颧红阴不养胁——胁肋隐隐灼痛。阴虚生风：手足蠕动。（经脉失养）阴虚内热：口咽干燥，五心烦热，潮热盗汗。阴虚舌脉：舌红少苔乏津，脉弦细数。5、审证要点：头晕、目涩、胁痛与虚热症状共见为主。6、鉴别诊断：肝血虚与肝阴虚共同点：均属虚证，皆见头面经脉失于滋养和虚风内动。不同点：肝血虚肝阴虚目部：视物模糊，夜盲两目干涩，视力减退面色：面白无华面部烘热，颧红虚风：麻木拘急震颤瞤动手足蠕动病性：血虚阴虚三、肝郁气滞证1、概念：指肝失疏泄，气机郁滞，以情志抑郁、胸胁少腹胀痛为主要表现的证候。又叫肝气郁结，肝郁证。2、病因：精神刺激，情志不遂；病邪侵扰；它脏影响。3、临床表现：主症：情志抑郁，善太息，胸胁或少腹胀满窜痛，胁下癥块。兼症：咽部异物感，瘿瘤，瘰疬，乳房胀痛，痛经，月经不调，闭经。舌脉：舌苔薄白，脉弦，或涩。4、证候分析经气不利：胸胁或少腹、乳房胀满疼痛，窜痛。情志不遂：情志抑郁，善太息。气滞生痰：咽部异物感，瘿瘤，瘰疬。气滞血瘀：胁下癥块，痛经，月经不调，闭经。气滞舌脉：舌苔薄白，脉弦，或涩。5、审证要点：情志抑郁，胸胁少腹胀痛为主。四、肝火炽盛证1、概念：指火热炽盛，内扰于肝，气火上逆，以头痛、烦躁、耳鸣、胁痛及火热症状为主要表现的实热证候。2、病因：情志不遂，气郁化火；火热之邪内侵；其它脏腑火热累及。3、临床表现：主症：头晕胀痛，痛如刀劈，耳鸣如潮，面红目赤，口苦口干，急躁易怒。兼症：失眠，恶梦纷纭，胁肋灼痛，吐血，衄血，小便黄短，大便秘结。舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。4、证候分析：肝火上冲：头晕胀痛，痛如刀劈，面红目赤。胆火上逆：耳鸣如潮，突发耳聋，口苦口干。经气不利：急躁易怒，胁肋灼痛，失眠，多梦。热盛伤津：吐血，衄血，小便黄短，大便秘结。实火舌脉：舌质红，苔黄，脉弦数。5、审证要点：头痛、烦躁、耳鸣、胁痛与火热症状共见为主。五、肝阳上亢证1、概念：指肝阳亢扰于上，肝肾阴亏于下，以眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软为主要表现的证候。2、病因：素体阳旺，性急多怒；长期恼怒焦虑；平素肝肾阴虚；房劳太过，年老伤肾。3、临床表现：主症：眩晕耳鸣，头重脚轻，腰膝酸软。兼症：头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦。舌脉：舌红少津，脉弦或弦细数。4、证候分析：阳亢于上：眩晕耳鸣，头重脚轻，（上实）头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦。阴亏于下：（下虚）腰膝酸软。阴虚舌脉：舌红少津，脉弦或弦细数。5、审证要点：眩晕耳鸣、头目胀痛、面红、烦躁、腰膝酸软为主。6、鉴别诊断：肝火炽盛与肝阳上亢。共同点：均有火热上炎，阳亢于上，头面部症状突出。不同点：肝火炽盛肝阳上亢病程：病程较短，病势急病程较长，病势略缓。病性：实热证上实下虚症状：目赤头痛头目胀痛胸胁灼痛眩晕耳鸣口苦口渴头重脚轻便秘尿黄腰膝酸软阴虚证：不明显明显六、肝风内动证1、概念：泛指易风阳、火热、阴血亏虚等所致，出现眩晕欲仆，抽搐，震颤等具有动摇特点的证候。2、分类：肝阳化风，热极生风，阴虚生风，血虚生风。（一）肝阳化风证1、概念：指肝阳亢逆，肝风内动，以眩晕、肢麻震颤、头胀痛、面赤、甚至卒然昏倒、口眼歪斜、半身不遂为主要表现的证候。2、病因：肝阳素亢，耗伤肝阴；肝肾阴虚，阴虚阳亢。3、临床表现：（1）眩晕欲仆，步履不稳，头胀头痛，急躁易怒，耳鸣，项强，头摇，肢体震颤，语言謇涩，手足麻木，。（2）突然昏到，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌强不语，喉中痰鸣。（3）舌脉：舌红，苔白或腻，脉弦细有力。4、证候分析：（1）中风先兆(风中经络)肝阳上亢：眩晕欲仆，步履不稳，头胀头痛，耳鸣。亢极生风：头摇，肢体震颤，项强，手足麻木。风痰阻络：语言謇涩。（2）风中脏腑风痰闭窍：突然昏到，不省人事。风痰窜络：口眼歪斜，半身不遂。风痰阻窍：舌强不语，喉中痰鸣。风痰舌脉：舌红，苔白或腻，脉弦细有力。5、审证要点：眩晕、肢麻震颤、头胀痛、面赤、甚至卒然昏倒、口眼歪斜、半身不遂为主。（二）热极生风证1、概念：指热邪炽盛，引动肝风，以高热、神昏、抽搐为主要表现的证候。在卫气营血辨证中属血分证候。2、病因：外感温热病邪。3、临床表现：主症：高热烦躁，神志昏迷，手足抽搐。兼症：口渴，躁扰如狂，颈项强直，两目上视，角弓反张，牙关紧闭。舌脉：舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。3、证候分析：里热蒸腾：高热烦躁，口渴。热扰心神：神志昏迷，躁扰如狂。热灼筋膜：手足抽搐，颈项强直，两目上视，角弓反张。热盛舌脉：舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。5、审证要点：以高热、神昏、抽搐为主。（三）阴虚生风证1、概念：指肝阴亏虚，虚风内动，以眩晕、手足震颤、蠕动或肢体抽搐及阴虚症状为主要表现的证候。2、病因：外感热病后期；内伤久病阴亏。3、临床表现：主症：手足震颤、蠕动或肢体抽搐。兼症：眩晕耳鸣，潮热颧红，口燥咽干，五心烦热，形体消瘦。舌脉：舌红少津，脉细数。4、审证要点：眩晕、手足震颤、蠕动与阴虚内热症状共见为主（四）血虚生风证1、概念：指肝血亏虚，虚风内动，以肢麻、震颤、拘急、瞤动、瘙痒及血虚症状为主要表现的证候。2、病因：久病血虚；急慢性失血。/3、临床表现：主症：手足震颤，肌肉瞤动，肢体麻木，关节拘急。兼症：眩晕耳鸣，面白无华，皮肤瘙痒，爪甲不荣。舌脉：舌质淡白，脉细弱。4、审证要点：肢麻、震颤、拘急、瞤动、瘙痒与血虚症状共见为主。5、鉴别诊断：肝阳化风、热极生风、阴虚动风和血虚生风。病因：肝阳化风证为阳亢阴虚；热极生风证为火炽盛；阴虚动风证为热病伤阴；血虚生风证为失血失养。病机：肝阳化风证为肝阳亢逆；热极生风证为热伤筋膜；阴虚动风证为阴虚失滋；血虚生风证为血虚失濡。病性：肝阳化风证为阴虚阳亢，上盛下虚；热极生风证属实热证；阴虚动风证为阴虚内热证；血虚生风证为血虚证。临床表现：肝阳化风证多有慢性病史，表现为眩晕欲仆，头痛项强，肢麻震颤，步履不稳；热极生风证多为急病、重病，表现为高热神昏抽搐；阴虚动风证多见于热病后期，表现为眩晕、手足震颤、蠕动；血虚生风证多见于慢性病证，表现为肢麻、震颤、拘急、瞤动。七、寒滞肝脉证1、概念：指寒邪侵袭，凝滞肝经，以少腹、前阴、巅顶等肝经经脉循行部位冷痛为主要表现的实寒证候。又称寒凝肝经证，肝经实寒证。2、病因：寒邪内侵。3、临床表现：主症：少腹冷痛，阴部坠胀作痛，阴囊收缩引痛。兼症：得温则减，遇寒加甚，巅顶冷痛，恶寒肢冷。舌脉：舌淡白润，脉象沉紧，或弦紧。4、证候分析：寒凝筋脉：少腹冷痛，阴部坠胀作痛，阴囊收缩引痛，巅顶痛。以上各症得温则减，遇寒加甚。寒失温煦：形寒肢冷。寒证舌脉：舌淡白润，脉象沉紧，或弦紧。5、审证要点：少腹、前阴、巅顶与实寒症状共见为主。第二节辨心病证候概说1、生理功能心的经络循行手臂内侧后缘。主血脉，主神志，开窍于舌，下络小肠。2、病因虚证：思虑劳神太过，先天不足。脏气虚弱，久病伤心。实证：痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血。3、常见症状：以血脉、神志为主要临床表现。心悸怔忡，心烦心痛，失眠多梦，健忘神昏，神识错乱，脉结、代、促。此外，舌体病变，舌痛，舌疮。4、常见证型虚证：心血虚，心阴虚，心气虚，心阳虚，心阳暴脱。实证：心火亢盛，心脉痹阻，痰蒙心神，痰火扰神。附：瘀阻脑络。一、心气虚证1、概念：心气不足，鼓动无力，以心悸、神疲及气虚症状为主症表现的虚弱证候。血脉病变为主。2、病因：素体久虚；久病失养；老年体弱。3、临床表现：主症：心悸、胸闷、气短，活动后加重。气虚见症：精神疲惫，面色淡白，自汗，舌质淡，脉虚。4、证候分析：（1）心气失运：鼓动无力——心悸怔忡。宗气衰少——气短胸闷。卫外不固——自汗。脏腑衰弱——精神疲惫。活动后以上诸证加重。血脉失充——面色淡白，舌淡，脉虚。（2）心神失养：神气不足——精神疲乏。5、审证要点：心悸、神疲及气虚证。二、心阳虚证1、概念：指心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生，以心悸，胸闷痛及阳虚症状为主要表现的虚寒证候。血脉病变为主。2、病因：由气虚进一步发展而来，或其它脏腑波及。3、临床表现：主症：心悸怔忡，心胸闷痛，气短。阳虚见症：畏寒肢冷，面色白，自汗，面唇青紫。舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱，结，代。4、证候分析：（1）心阳失运：鼓动无力——心悸怔忡。脉失温养——心胸憋闷，疼痛，气短。阳失温煦——畏寒肢冷，自汗。面色白，舌淡胖，苔白滑。血脉寒凝——面唇青紫。舌质紫暗，脉弱、结、代。（2）心神失养：精神不振——精神萎靡。5、审证要点：心悸，胸闷痛与阳虚症状共见为主6、鉴别判断：心气虚无寒象。心阳虚有虚寒内生的表现。三、心阳暴脱证1、概念：指心阳衰极，阳气暴脱，以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微为主要表现的危重证候。2、病因：心阳虚进一步发展而来；寒邪暴伤阳气；痰瘀阻塞心窍。3、临床表现：心阳虚为基础。冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸微弱，面色苍白，心痛剧烈，口唇青紫，重则神志模糊，昏迷，脉微欲绝。4、证候分析：阳衰失运卫外不固——冷汗淋漓。肢体失温——四肢厥冷。宗气外泄——呼吸微弱。脉道失充——面色苍白。心脉瘀阻——心痛剧烈，口唇青紫。神散不收——神志模糊，昏迷。5、审证要点：心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微。四、心脉痹阻证1、概念：指瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，以心悸怔忡，胸闷心痛为主要表现的证候。2、病因：心阳不振为本；瘀血、痰阻、阴寒、气滞为诱发因素。

3、临床表现：主症：心悸怔忡，心胸憋闷作痛，痛引肩背内臂，时作时止。兼症：瘀血：痛如针刺，舌暗，青紫斑点，脉细涩、结、代。痰阻：心胸闷痛，体胖多痰，身重困倦，苔白腻，脉沉滑。寒凝：痛势剧烈，突然发作，遇寒加剧，得温痛减，形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟，紧。气滞：疼痛而胀，与精神因素有关，胁胀，喜太息，舌淡红，脉弦。4、证候分析：心失温养：心动失养：心悸怔忡。心脉痹阻：心胸憋闷疼痛。经脉牵引：肩背内臂引痛，时作时止。瘀血阻络，痰阻经脉，寒凝经脉，气滞经脉，故有各种兼证。5、审证要点：以心悸怔忡，心胸憋闷疼痛与瘀血症状共见为主。6、注意：本证为本虚标实，发作为实证，缓解为虚证，各种诱因挟杂为病。五、心血虚证1、概念：指心血亏虚失于濡养，以心悸，失眠及血虚证症状为主要表现的虚弱证候。主要表现为心神病变和血虚。2、病因：生化之源不足，失血过多，久