胸痛诊断指南

胸痛指南前言患者年轻女性，间断胸痛半年，伴有胸闷，无咳嗽、发热，发作时血压偏高，肋软骨压痛阳性，双上肢血压无异常，胸片未见异常，血常规白细胞总数正常，中性分类34.7％，淋巴分类66.2％，心电图正常，血气分析正常，D－二聚体正常，生化转氨酶升高明显，腹部B超正常，胸部增强CT正常。前言前言前言胸痛是急诊内科经常面对的问题，急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%

前言急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，危险性也存在着较大的区别

越是严重的疾病，其预后就越具有时间依赖性，即诊断越早，治疗越及时，预后越好，反之亦然前言回顾性研究发现在最后确诊为急性冠脉综合征的15608名急性胸痛病人中，有2992人在急诊科被诊断为非心源性胸痛将近3%在急诊室被诊断为非心源性胸痛的病人回家后在30天内发生了恶性心脏事件

前言对急性胸痛病人给予快速鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处置，是目前急诊医生面临的巨大挑战之一流行病学呼叫救护的病人中25％最初是因为胸痛66％胸痛原因可能是心肌缺血或梗塞40％证实是心梗或心肌缺血美国：胸痛病人最终有17％符合心肌缺血，8％符合心肌梗塞哥德堡：非外科性住院患者20％因为胸痛流行病学AetiologyGeneralpractitioner(1–3)%Dispatchcentre(4)%Ambulancecrew(5)%Emergencydepartment(6)%Cardiac20606945Musculoskeletal436514Pulmonary4445Gastro-intestinal5636Psychiatric11558Other16191826流行病学Disorder/diseaseKlinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdo´ttirn=190Psychiatric8115Cardiac162218Chestwall/musculoskeletal364549Gastrointestinal1924Respiratory/pulmonary536Pulmonaryembolism2Other/nodiagnosis161716关键胸痛的主要问题是临床症状的千变万化，以及病人提供病史的各种各样。为了减少致死性疾病，需要更好地描述各种形式的胸痛解决分步明确快速通道定义发生在胸廓与胸腔部位的疼痛分类按感觉分为：

源于胸壁表层的皮肤或骨骼肌肉病变的疼痛源于深层内部脏器(循环器官;呼吸器官;消化器官等)病变的疼痛按与心脏的关系分为：

非心脏之胸痛心脏之胸痛

源于胸壁表层的皮肤或骨骼肌肉病变的疼痛此种疼痛是经由该部位的痛觉神经向中枢神经传导疼痛的感觉;疼痛的部位和皮肤或骨骼肌肉病变的部位大致是一样的.此种疼痛较为单纯,比较容易定位.源于深层内部脏器(循环器官;呼吸器官;消化器官等)病变的疼痛此种疼痛则是经由比较复杂的神经径路向中枢神经传导疼痛的感觉,因此疼痛的部位不一定与脏器病变的部位一致.此种疼痛较为复杂而不易定位非心脏之胸痛(Noncardiacchestpain)食道病态之胸痛

食道病态(包括食道蠕动异常,胃酸或胆汁回流等)引起之胸痛经常与心绞痛很相似.此种胸痛可能会持续几个小时,病人经常会在熟睡中痛醒或是与进餐有相关,心口灼热感,咽物困难及胃酸反流等症状.此种病人经常会因服用制酸剂及改善肠胃道蠕动之药物而减轻胸痛之症状非心脏之胸痛(Noncardiacchestpain)呼吸器官病变的胸痛呼吸器官的病变,包括胸膜炎,肺炎,肺栓塞,气胸,异物(如鱼骨刺),肺肿瘤或肺癌等都会引起胸痛非心脏之胸痛(Noncardiacchestpain)纵膈腔病变的胸痛纵膈腔的病变,包括纵膈腔炎,纵膈腔肿瘤等都会引起胸痛非心脏之胸痛(Noncardiacchestpain)表层胸壁病变的胸痛皮肤病变

皮肤的病变,包括化脓性感染,带状庖疹,摔伤及外伤等,通常是表层的疼痛,范围较为清楚,且和病变部位一致.理学检查可看到皮肤的病变非心脏之胸痛(Noncardiacchestpain)表层胸壁病变的胸痛肌肉病变

肌肉的病变,包括拉伤,外伤,血肿,肌肉发炎等.通常此种源於肌肉病变之胸痛会因咳嗽,胸廓或上臂的运动诱起痛感或使疼痛加重.检查时可压触到疼痛的部位非心脏之胸痛(Noncardiacchestpain)表层胸壁病变的胸痛骨骼病变

骨骼的病变,包括骨折,外伤,骨髓炎或肿瘤等.通常此种源於骨骼病变的胸痛会极为厉害持久,且会局限於病处

非心脏之胸痛(Noncardiacchestpain)表层胸壁病变的胸痛神经病变

神经的病变,包括病毒感染(尤以带状庖疹),外伤或神经受压迫.通常此种源於神经病变的胸痛发生会相当急速,局限於肋间部位,呈现烧灼,刀割或针刺的感觉,而且常会因遇冷,咳嗽及深呼吸而加重.理学检时可沿著发炎神经发现压痛感;在带状庖疹时,皮肤表面可能出现疱疹非心脏之胸痛(Noncardiacchestpain)表层胸壁病变的胸痛乳房女性病人发生胸痛时,特别要注意乳房的病变,包括乳房发炎,良性肿瘤或恶性肿瘤等非心脏之胸痛(Noncardiacchestpain)情绪障碍

情绪障碍(包括焦虑症,神经循环无力症及心脏神经症等)之病人经常会陈诉胸痛,此种胸痛多发生在较年轻之病人,由其是中年女性，与运动无关(非运动当时),休息也无法使疼痛减轻.胸痛可能会继续数小时或整天都在胸痛,而且病人除了胸痛之外还经常会感到心悸,呼吸不畅感,胸口沉闷,胸口压迫感,晕眩及四肢异常感等等不舒服的症状.此类病人多呈焦虑,抑郁或紧张状,就诊时极力要使医师相信其胸部疼痛是源於心脏心脏之胸痛(Cardiacchestpain)心肌缺血之胸痛心包膜性之胸痛非典型胸痛症侯群(atypicalchestpainsyndrome)大血管病变之胸痛心脏之胸痛(Cardiacchestpain)典型的心绞痛典型的心绞痛最重要的特点是症状与体力活动及情绪紧张有关,而休息之后此胸痛会改善.然而病人的感觉不一定是痛,而可能是紧,闷,压迫感,或透不过气等.此种不舒服的部位通常会在胸骨下方,不过也时常会引起颈部,下颚,喉咙,背部,肩部,腹部或手臂的疼痛.有时病人唯一的不适只是手臂或手腕的麻木或沉重的惑觉心脏之胸痛(Cardiacchestpain)不稳定型心绞痛胸痛之程度较剧烈且次数较多在休息时仍然发作的心绞痛最近2个月内新发作的心绞痛胸痛呈持续性及再发性不稳定型心绞痛是一种不良的徵象,很可能短时间内会变成急性心肌梗塞心脏之胸痛(Cardiacchestpain)急性心肌梗塞急性心肌梗塞的主要症状是较严重的胸痛,典型的胸痛是发生在胸廓的中心.有些病患会有手臂部辐射痛,或辐射到腹部,背部或颈部.此严重的胸痛常会持续30分钟以上,且常会伴有虚弱感,出汗,恶心,呕吐和眩晕的感觉,以及明显的焦虑不安心脏之胸痛(Cardiacchestpain)心包膜病变之胸痛心包膜性之胸痛常是因为心包膜发炎而引起.此种胸痛通常是针刺,灼热,或是刀割感,而且常会因为咳嗽,咽物,深呼吸,或躺下来而加重痛感.心包膜性之胸痛可能持续数小时或数天心脏之胸痛(Cardiacchestpain)非典型之胸痛少部份二尖瓣膜脱垂之病人会有非典型之胸痛,此种非典型之胸痛有如剌伤或灼热的感觉,且每一次胸痛之强度及胸痛之部位都不一定,大多数是与运动无关.此种非典型之胸痛可能只有几秒钟,但也可能持续数小时或数月之久心脏之胸痛(Cardiacchestpain)大血管病变之胸痛主动脉夹层的胸痛是相当激烈的,有撕裂的感觉;此种主动脉夹层的胸痛通常在前胸中央,往背部扩散,身体位置的改变也无法减轻痛感胸痛的特征胸痛的特征主要通过五方面来描述，即疼痛部位与放射部位、疼痛性质、疼痛时限、诱发因素、缓解因素和伴随症状，这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索

部位和放射部位位于胸骨后的胸痛：提示是心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病

心前区：见于心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹

胸部侧面的疼痛：急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎，肝脏或膈下病变也可以表现为右侧胸痛

部位和放射部位局限于心尖区或左乳头下方：多为心神经官能症等引起的功能性胸痛，也可以是结肠脾曲综合征

放射到颈部、下颌、左臂尺侧：心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎

部位和放射部位放射到背部：见于主动脉夹层、急性心肌梗死

放射到右肩的右胸痛：提示可能为肝胆或是膈下的病变

疼痛性质压迫性、压榨性、闷涨感或是“重物压迫感”、“带子捆紧感”：心肌缺血性胸痛刀割样锐痛：心包炎、胸膜炎和肺栓塞

疼痛性质突发的撕裂样剧痛：主动脉夹层

针扎样或电击样瞬间性疼痛：功能性胸痛、肋间神经炎、带状疱疹、食管裂孔疝

疼痛时限一瞬间或不超过15秒的胸痛，不支持心肌缺血性胸痛，而更可能为肌肉骨骼神经性疼痛、食管裂孔疝的疼痛或是功能性疼痛

持续2至10分钟的胸痛，多为稳定性胸痛疼痛时限持续10到30分钟的则多为不稳定心绞痛

持续30分钟以上甚至数小时的胸痛可以是急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、骨骼疼痛

诱发和缓解因素心肌缺血性胸痛，休息或含服硝酸甘油后即可缓解

15分钟以上不缓解的则可能是心肌梗死或非心肌缺血性胸痛

食管痉挛的胸痛多在进食冷液体时诱发，有时也可以自行发作

诱发和缓解因素急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关

肌肉骨骼和神经性胸痛往往在触摸或胸部运动时加重

伴随症状胸痛伴皮肤苍白、大汗、血压下降或休克:急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或急性肺栓塞

胸痛伴咯血:肺栓塞、支气管肺癌等呼吸系统疾病

伴随症状胸痛同时伴有明显的呼吸困难:提示病变严重累及心肺功能，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿等

胸痛伴有吞咽困难:食管疾病

伴随症状胸痛伴随发热:大叶性肺炎、急性胸膜炎、急性心包炎等急性感染性疾病胸痛病人出现明显的焦虑、抑郁、唉声叹气症状:心神经官能症TypicalfeatureinvarioustypesofchestpainCauseofpainTypeofpainReferredpainResponsetoposture/movementResponsetofood/fluidTendernessResponsetonitroglycerinIschaemiccardiacpainVisceralYesNoNoNoYesNon-ischaemiccardiacpainVisceralYesNoNoNoNoPulmonarydiseaseVisceral/cutaneousUsuallynoNoNoNoNoPneumothoraxVisceral/cutaneousNoYesNoUsuallynoNoMusculoskeletalCutaneousNoYesNoYesNoGastrointestinalVisceralYesNoYesNoNoAorticaneurysmVisceralSometimesNoNoNoNoPsychiatricVisceral/cutaneousvariableNoNoNoNoNo体格检查生命体征:怀疑主动脉夹层时应该测四肢血压

颈静脉充盈或怒张可见于心包压塞、肺栓塞等引起的急性右心衰

注意胸廓有无单侧隆起，有无局部皮肤异常，有无触痛压痛

体格检查注意肺部呼吸音改变情况、有无胸膜摩擦音

心脏检查:心界大小、心音强弱、杂音及心包摩擦音

腹部:注意有无压痛，尤其是剑突下、胆囊区部位

下肢有无肿胀,下肢深静脉血栓形成辅助检查血常规:判断有无感染存在心电图、肌钙蛋白、心肌酶学:确诊急性心肌梗死D二聚体:急性肺栓塞的诊断动脉血气分析、胸部X线检查:判断有无气胸和呼吸衰竭辅助检查大便潜血:排除不典型的消化性溃疡腹部B超:判断肝脏、胆囊和膈下病变心脏超声、主动脉螺旋CT:主动脉夹层冠状动脉造影:反复胸痛而心电图正常的可疑冠心病病人急性胸痛的诊断性试验迅速明确高危病人，提供准确的治疗心电图基本目的：对于胸痛病人，明确心肌缺血额外目的：心律失常、左室肥厚、束支传导阻滞、PE时的右室劳损心电图ST抬高是心肌梗塞最敏感和特异性标志，在80～90％心梗病人中会出现新的局限性ST抬高。但在胸痛发展成心梗的病人中仅有30～40％有最初的ST抬高。心电图ST压低表示心肌缺血，对于进行性心梗诊断差，大约50％患者最终发展成心梗。心电图对称性T波倒置是非特异性标志，可能提示心肌缺血、心肌炎或者肺栓塞。胸痛伴有对称性T波倒置的患者有1／3最终会发展成心梗。心电图胸痛病人新出现的Q波对心梗有诊断意义，其中90％有进展性心梗。心电图急诊胸痛的患者，就诊时有1／3心电图正常，但5～40％有进展性心梗。在胸痛而缺乏心电图心梗诊断病人中，4％有冠心病病史和2％没有冠心病病史患者会发展成急性心梗。生化标记物名称开始时间高峰时间持续时间cTnI3~6h9dcTnT3~6h14dCK6h24h3~4dCK-MB4h16~24h3~4dAST6~12h24~48H3~6dLDH8~10h2~3d1~2w生化标记物症状发作后3～6小时内，在除外心梗方面，肌红蛋白优于CK-MB和cTnT，但最大阴性预测值只有89％。在心梗发作6小时内，CK-MB亚型敏感性和特异性都高于CK或肌钙蛋白在773例没有ST抬高但最终发展成心梗患者中，94％cTnT阳性，100％cTnI阳性症状发作7小时侯，CK-MB和cTnT的阴性预测值高于肌红蛋白。影像学技术胸部X线心脏肥大、肺炎、肺水肿影像学技术放射性核素扫描AuthorTracerPatientsno.SensitivitySpecificityNegativepredictivevalueOutcomeWackersTl-20120310072100MIVanderWieckenTl-201149908096MIMaceTl-2012010093100MIHennemannTl-20147744295MIBilodeauMIBI459675---CADVarettoMIBI6410092100CADKontosMIBI532937099MIHellerTetrofosmin357906099MIHiltonMIBI1021007699In-hospitaleventsVarettoMIBI641006710018-monthevents影像学技术二维超声心动可以证明或排除胸痛病人室壁运动异常急性心梗诊断敏感度高（93％），特异性低判断预后：收缩期功能不全是心脏事件短期和长期的独立预后变量经食道超声可确诊主动脉夹层影像学技术缺点需全天候值守需专业人员费用昂贵证据分级LevelofEvidenceA=Dataderivedfrommultiplerandomizedclinicaltrialsormeta-analysesLevelofEvidenceB=Dataderivedfromasinglerandomizedtrialornon-randomizedstudiesLevelofEvidenceC=Consensusopinionoftheexperts,retrospectivestudies,registries推荐分级ClassI:Conditionsforwhichthereisevidenceand/orgeneralagreementthatagivenprocedureortreatmentisusefulandeffective.ClassII:Conditionsforwhichthereisconflictingevidenceand/oradivergenceofopinionabouttheusefulness/efficacyofaprocedureortreatment.IIa:Weightofevidence/opinionisinfavourofusefulness/efficacy.IIb:Usefulness/efficacyislesswellestablishedbyevidence/opinion决策推荐如果病史和体检不能明确胸痛原因，需作心电图（ClassI,levelC)在对胸痛进行评价时，推荐生化标记物，特别是肌钙蛋白与CK-M