病历书写规范及质量控制

病历书写规范及质量控制病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣；反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低；反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。病历质量的优劣，与医疗安全密切相关，是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标，也是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此，不断提高病历书写的内涵质量，是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一，这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。

根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规有关规定，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，2010年3月1日，卫生部颁布实施了修订完善后《病历书写基本规范》。2015年3月江苏省病历书写规范（第2版）。

病历书写基本要求第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔（如麻醉记录单、疾病证明书及某些其他需复写的医疗文书）。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。但疾病名称不能中外文混用，如肺Ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，修改人签名，并注明修改的日期。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页面修改不超过两处，否则由原来记录者及时重抄（上级医师审阅修改者除外）。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。病历书写基本要求第十条

对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。1.凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”。如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。2.医疗付费方式分为：（1）城镇职工基本医疗保险；（2）城镇居民基本医疗保险；（3）新型农村合作医疗；（4）贫困救助；（5）商业医疗保险；（6）全公费；（7）全自费；（8）其他社会保险；（9）其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。病案首页填写规范要求病案首页填写规范要求3.职业：需填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、工人、农民、学生等。4.身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外（需注明无法采集的具体原因），住院患者入院时要如实填写身份证号。5.工作单位及地址：指患者在就诊前的工作单位及地址。6.户口地址：按户口所在地填写。7.转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。病案首页填写规范要求8.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。9.门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。病案首页填写规范要求10.入院诊断：指患者住院后由主治医师（或主治以上职称的医师）首次查房所指出的诊断。11.入院后确诊日期：指明确诊断的具体日期。病案首页填写规范要求12.出院诊断：指患者出院时，临床医师所做的最终诊断。主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断：是指产科的主要并发症或伴随疾病。如确无主要并发症或伴随疾病，按ICD-10080-084要求填写。其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。病案首页填写规范要求13.入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

病案首页填写规范要求14.医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时在医院感染栏目中还要重复填写，但不必编码。医院感染的诊断标准按《卫生部关于印发医院感染诊断标准（试行）的通知》（卫医发［2001］2号）执行。病案首页填写规范要求15.病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。16.损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药等。不可以笼统填写车祸、外伤等。17.治愈：指疾病经治疗后症状消失，功能完全恢复或功能只受到轻微的损害。18.好转：指疾病经治疗后，症状减轻，功能有所改善。

病案首页填写规范要求19.未愈：指疾病经治疗后病情无明显变化或恶化。20.死亡：指患者在住院期间死亡。21.其他：包括自动出院、转院以及因其他原因而离院的患者。病案首页填写规范要求22.签名

医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中“科主任”栏签名可以由病区负责医师代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。

病案首页填写规范要求编码员：指负责病案编目的分类人员。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控日期：由质控医师填写。病案首页填写规范要求23.手术及操作编码：按照全国统一的ICD-9-CM-3编码。24.手术、操作名称：指手术及非手术操作（包括：诊断及治疗性操作）名称。25.切口愈合等级：I/甲、I/乙、I/丙、I/其他，II/甲、II/乙、II/丙、II/其他，III/甲、III/乙、III/丙、III/其他。病案首页填写规范要求26.诊断符合情况：符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较的前三项诊断其中之一相符时计为符合。不符合：指主要诊断与相比较的前三项诊断不相符。不确定：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别。

病案首页填写规范要求临床与病理：临床指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合判定标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良性或恶性，均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性感染或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符，计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。病案首页填写规范要求27.抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）患者的抢救，每一次抢救均应在病程记录中有抢救记录，无记录者不按抢救计算。抢救次数及抢救成功标准：（1）对于危重患者的连续抢救使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。（2）经抢救的患者，如果病情平稳24小时以上再次出现危急情况需要进行抢救，按第二次抢救计算。

（3）如果患者有数次抢救，最后一次抢救无效而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

（4）慢性消耗性疾病患者的临终前救护，不按抢救计算。病案首页填写规范要求住院病历书写内容及要求入院记录书写内容及要求1.患者一般内容包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、婚姻状况、出生地、身份证号码、职业、住址、入院日期、病史陈述者、记录日期。2.主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求：①主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字。②有明确的意向性：可指向何系统的疾病。如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天。③一般不宜用诊断或检查结果代替症状。④能反应疾病起病方式。如：持续时间为1h——急性；持续时间为20年——慢性⑤要用医学术语，不照搬患者的言词。入院记录书写内容及要求3.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史书写内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果，睡眠、饮食、大小便等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性资料等。4.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况及疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。5.个人史：包括出生地及居留地，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无外地长期居住史，有无疫水接触史及是否到过流行病疫区，生活习惯及有无烟酒、药物嗜好以及有无冶游史。入院记录书写内容及要求6.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、痛经及生育等情况。7.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。8.体格检查：按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱、四肢，神经系统等。入院记录书写内容及要求9.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。10.辅助检查：指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括患者入院后24小时内应完成的检查结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称及检查日期。11.住院医师或以下医师书写的住院病历，入院时的诊断一律写“初步诊断”。如初步诊断为多项时，应当主次分明。住院后主治及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为“入院诊断”12.上级医师查房后对初步诊断的更改，应用红笔做出修正诊断并签名。首次病程记录书写要求1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日、时、分入院。2.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。3.初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。4.诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。首次病程记录书写要求5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊，如“鉴别诊断：胃癌已做病理为。。。。。。，无需与其他疾病鉴别”。6、诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。7、首次病程记录8小时内完成。日常病程记录内容患者的主诉；医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料；医师根据前两项资料对病情和治疗作出的分析和判断；进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据；医嘱增加、更改、停止的理由；以及结合本学科最新进展对患者的诊疗提出个人的见解等。日常病程记录内容3、各种会诊的意见及执行情况；除单独专页“会诊单”外，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。日常病程记录内容5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录（大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录），有操作者、记录者签名。6、病程记录中应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药以及向患者及其亲属交待的事项。日常病程记录内容7.手术科室患者的病程记录，除以上一般内容外，还有以下要求：①患者病情较重或手术难度较大时，要有术前讨论记录。新开展手术、第一次术后出现并发症再次手术的也要求有术前讨论记录。②手术前一天应有术前小结。③手术前有第一手术者查看患者的病程记录。④术前、术后要有麻醉医师查看患者记录（应在术前、术后48小时内访视；病危、病重患者术后24小时内访视），记录内容要求具体，由麻醉医师书写。

日常病程记录内容

⑤术后至少连续3天书写病程记录（包括术后当天书写的术后首次病程记录），此3天内要有手术者和主治医师以上的医师查房记录，术后首次病程记录由术者或委托第一助手在送患者回病房后即刻完成。

⑥应有出院前一天（或出院当天）的情况记录，包括症状、体征、术后伤口情况、有无引流管、拆线与否、出院带药以及向患者及其家属交代的事项。日常病程记录内容

特别强调：1.对病危患者应当