三甲医院 等级评审 培训会心得

等级医院评审员培训会心得一、在评审前明确几个问题关于等级医院评审工作1、三甲评审还评不评新的评审标准和评审方法体现出新的评审理念，在医院通过开展评审，加强医院内涵建设、提高管理、提升效率、改进医疗质量、保证医疗安全方面发挥的作用得到了广泛的认同。评审工作没有停止，国家的评审政策也没有变化。评审工作经过了一段时期，第一版的标准已经发挥了它的重要作用。标准中存在的一些技术层面的问题，再做相进一步的优化，未来医院评审工作也会成为新常态的工作。我省自2010年至2012年通过评审的28所三级医院在今年底或明年初才面临周期性的评审。14年完成了省人民医院、邯郸市第一医院、华北理工大学附属医院这三家医院的评审工作。今年评审工作进入一个新的常态化阶段。2、三甲评审如何评3、三甲复审申报与准备近日，三级医院和各市二级医院评审计划组织了申报，从申报的情况看，一些医院还是存在着盲目评审的问题。为了评审而评审。医院要把医院评审作为医院管理的手段，注重我们过程的改进，不要因为突击迎接评审给我们的医务人员增加负担。二、关于医院评审关于等级医院评审工作周期性评审是四年一个周期的综合性评审。不定期重点检查是在四年周期内实时地对医院进行的检查与抽查。检查与抽查占周期性评审比重的30%。现场评价：一是应该遵循医院的基本标准二是要检查医院评审标准细则的落实情况1.医院评审包括周期性评审

和不定期重点检查。

主要以查阅资料、调查访谈、实地查看、抽查考核、追踪检查为主，以检查的内容确定检查的方法，从不同角度正视问题，进而从五个检查方法中选择适用的方法。但是基本方法还是看、问、查、追。2.评审方法追踪的类型完全和JCI接轨，一个是个案追踪，一个是系统追踪。个案追踪是追踪单个患者的就医流程；系统追踪从药品追踪、感染控制、质量改进与患者安全、设施管理安全四个方面进行。3.追踪的类型这次新的评审标准和评审方法的导向是过程管理，显示真实地现状。注重流程管理发现衔接问题，注重系统问题发现潜在的失误，注重部门的协作体现团队意识，注重病人的体验寻找服务缺陷，注重风险管理保证医院安全，注重质量的提高体现持续改进，新的标准和新的方法、导向就是系统、流程、过程；从病人的体验、病人的感受中找问题、找风险、找疏漏、找不足以保证大安全。最后保证质量的提高显示持续改进。三、现场评价程序与方法关于等级医院评审工作1.分组与评审时间小组由综合管理、医疗药事、护理院感组成，每组三到四人。床位在1000张左右的医院，评审三天，每增加500张床增加一天评审时间。如有多个执业地点的，视与住院区距离和规模增加相应的评审人数。2.条款分配每组大约负责200余个责任条款，30多个共同条款（应急、急救、防火、院务公开、环境、感控）。这30多个共同条款分到三个组从不同的角度共同关注、共同打分。3.评价安排评审员评审前一到两周，提前收到申请材料、自评报告、医院前三年病案首页的分析报告。熟悉材料，抽取检查的病案，设计检查路径，选准追踪的切入点。4.每天的工作计划工作计划应包括：时间、地点、条款内容。按1500张床位，四天评审时间，综合管理组来举例，第一天上午主要是检查后勤保障，下午主要检查门诊大厅，第二天上午是急诊、营养、食堂、高压氧等，下午是根据医院的布局，便捷地进行检查，第三天上午主要是行政职能科室，下午访谈主管院领导、有关部门、职代会、各委员会、质量体系的追踪、查阅资料和病案、质量管理与持续改进会。第四天上午是查漏补缺、小组总结，下午是大组总结反馈。5.开幕会、晨会、质量管理与持续改进会、反馈会和餐间共识会①开幕会：

评审队长说明来意，介绍评审员、队员及分组；院长介绍院方人员并汇报评审工作；队长介绍此次评审的时间、安排、程序、方法和要求；强调评审纪律、评审员十不准和评审员的行为规范；评审队长与医院签署《院评审廉洁自律公开承诺书》等多项程序都要在开幕会上完成。②晨会：安排在第二天、第三天的上午八点，时间在20分钟左右，程序为队长说明晨会的目的，各组将前一天检查的问题与医院进行沟通，如与事实有出入，医院及时提供佐证，避免误判。各组要对前一天的具体问题，主要包括现象和事实，做到不进行评议、不进行定性。③质量管理与持续改进会：在第三天的下午，时间为一小时左右，程序为议题的选择，是整合前三天检查发现质量管理的问题来确定的，根据检查专家们在三天检查过程中发现的系统问题，提前一天通知院方准备，这个会由院方主持并分析，各小组组长评价，队长总结。方式方法主要是启发、引导、互动、非追责，一定要使用质量管理工具，目的在于帮组医院模拟质量管理分析，推动医院质量管理体系的建立。④餐间共识会：评审员单独用餐，餐间有效沟通，核实问题加强协作，达成共识提高效率。⑤反馈会：最后一天现场评价，时间在一小时左右，程序为院方主持，各组组长反馈，队长总结介绍医院评审前三天病案首页医疗质量检测的分析，院长表态性发言。从人、机、料、法、环、管、看、问、查、追中寻找影响安全与质量的问题和不足，人是各级各类人员及病人家属，各级各类人员的配备比例、资质、学历、职称与工作是否一致，培训、知晓情况、防护情况、安全与同工同酬，病人与家属权利、执行和履行告知情况、隐私保护、健康教育、预约诊疗、诊疗风险的告知等等，其中知情同意和履行告知是核心条款。机主要是指设施、设备、仪器的采购、配备、使用、保养、维修、校准、报废、相关证件、运行状态和日常管理，6.现场评价其中有一个核心条款，急救生命支持类设备仪器（除颤仪、呼吸机）的齐全、完好、待用、何时配备、何处放置、检查的周期以及这些设备的应急调配与监管记录。料主要是指药品、血及血制品、医用耗材和物资。其中有六个核心条款，检查药品的标识和效期，管理是否符合要求，出现问题是否能追溯，应急需要能否满足。关于医疗组一、医疗组检查要点1.对病历的抽查核心疾病、重点疾病、死亡病例、超长住院病历必抽，提前根据前三年首页信息做工作。重点疾病有哪些超标，近三年重点疾病的数据哪些不但没有改善而且出现逐年下降或突然大幅变动的情况；过去达到国家要求水平的数据去年突然下降或前几年指标都不好，评审年突然变好；做得不好的要去发现哪些系统出现漏洞，做得好的要看到医院的优点。重点手术死亡，大型医院一年有几百、上千例，一般的死亡病例抽三到五份，或十份最多不会超过二十份。这种抽样对于一个1000张床位以上，年出院病人五万以上的医院来说，基本在百分之一左右，从死亡病例中可以发掘哪些是死亡高峰的科室，对于产生纠纷的死亡病例一定要抽出来检查。一家医院近三年数据所显示的趋势很重要，突然变化的趋势一定是我们关注的重点。2.对被检查科室的选择常规选择内科系统、外科系统各数个。死亡高峰科室，问题高峰科室成为首选。通过信息需要关注的是医院感染、住院患者的管理等方面，也是第一天下午评审员从病案首页当中要关注的,从中选出问题科室。3.检查路径的设计一般情况下，设计路线图、路径图。一般按照手术科室、非手术科室、特殊科室、医技科室的顺序排布。医疗组的重点不去查后勤，医疗组查一部分职能处室，主要关注的还是和医疗、临床相关的方面。4.检查的同质化C:基本判定标准没问题，基本原则没问题，有制度有实施过程，就有基本的分数及C；B:如果工作过程中职能部能有监管、有监管的证据，分数及为B；A:如果我们的监管有持续性改进，做到PDCA循环，结果有好的效果，分数就能达到A。二、普通科室评审细节关注关于医疗组

1、询问科室的负责人

科室的基本情况，多少大夫、多少床位等。重点要了解：诊疗能力、治疗的是什么疾病、做得什么手术、去年前三位收治的疾病、做得最多的手术、最担心的手术并发症有哪些、如骨科钢板手术怕什么、股骨头坏死怕什么、能做某级手术的大夫有几位、这几位大夫的资质情况，这些都是作为科主任日常科室管理的基本常规问题。没有发生过并发症是因为做了哪些防范措施能够把严重的并发症控制好，有没有数据证明采取此措施之后并发症得到有效控制，（实际这就是科室的质量控制，真正作为外科质量控制的核心应该是严重的并发症、手术成功率、术后感染等）。2、提前要求医务处提供不同病区手术级别和例数的报表，这样就可以判定一个专业几个病区之间的参与性，从中可以找到哪个部门，哪个病区有弱项，弱项是什么。3、询问值班大夫询问大夫经常做什么手术，值班大夫执业范围的问题。我们要看医嘱怎么下，紧急情况下，大夫下的医嘱护士是否可以马上执行。查看医院流程建立的情况。4、询问护士长病人的总体情况、护士倒班保证应急人员的配备、特殊护士的资格问题、看排班表的情况、还有输血的安全，观察护士对输血流程的处理情况。按照输血的管理规范，询问血取到本科后应在常温下缓和多长时间；从血库里取出的血液是否应立即给病人输，核对流程，重点要询问输血护士如何去关注病人，按照流程在输血前应该告知患者要干什么，为什么要打这个针，准备输血前，还有一个细节，护士要在输血前告诉患者做好生活处理，输血时要避免走动以避免跑针而产生的一系列情况。护理人员在输血过程中，取来的血不能立即给病人输，要让血在室温下恢复5、10分钟或15分钟的时间（但不能在常温下放置2小时以上）。关注输血前和患者交流的流程和细节。5、环境问题多方面观察，观察环境、走廊、天花板等等，消防安全、设备安全、感染安全也是我们的核心，三十个核心条款是各检查组需要共同关注的内容。6、进入病房，输液的问题，观察床凳子的高低等等。7、护士站基本的东西都要留意，信息板上写的内容，方方面面留意，关于患者的信息板，今日停手术，有些患者明日准备手术，发现这样的信息就要关注几床明日准备手术，就要追踪这个病例，看明天的术前准备做没做，是不是按照规定宣教、术前准备、核对都已做到。如果说今天临时停手术，又要看这个病例是什么原因，停手术后对患者做没做停手术原因的预防和处理。这个病人突然停手术，病历记录没有记录，如果发现什么都没有，这种情况肯定是有隐患的，不在病程记录里不记明原因，至少停手术要说明原因，这样一系列的问题要关注。8、抢救室关于除颤仪除颤可以问溺水或心脏骤停怎么办，这也是我们的关注点，医院怎么保证在医疗救治过程当中，患者是第一位，不管出现什么样的患者，都应该做到。9、病历检查现在查病历更多的关注是否符合流程规范，该做的例如知情同意是不是每一个病人的知情同意都做到位，基本上知情同意都是通用表格，但是特殊病人、出了并发症病的病人或是高龄80岁以上多脏器有问题的手术病人要特殊关注，除了常规以外要更多的关注是体现医务工作者对个体采取个体化医疗。查重点项目，做过手术的、做过介入的、出过并发症的、术后重返的病历要进行抽查。10、选择患者追踪的个案疾病多的患者、当日手术患者、隔日出院患者还有转科多的患者肯定要去追踪，例如我们在急诊检查时，如果恰恰有一个急诊抢救的病人，病人复苏成功，外科手术转出，这个过程我们可能就该记录下来，明天可能就追踪这个病人，这就是起点。急诊这方面看抢救流程，看各科合作和沟通；明天急诊转出的患者手术，就要跟到手术室；患者做介入，就应该跟到介入室；看看这个过程中每一个环节有没有漏洞，是不是按标准去做的，个案追踪，在患者就医流程中，每一个流程环节，要考量流程环节中的法律法规、制度落实的程度、还有要看收住院的过程，看医院如何保证病人在急诊及时得到救治。包括住院环节、办住院手续等等，通过个案追踪发现交接环节上的问题。三、重症科室评审细节关注关于医疗组查看刚刚术后回来一名病人或是一份病历，先查护士，看护士执行了什么医嘱，怎么执行的医嘱，怎么使医嘱落实到位，通过医嘱反推医生是怎么下的医嘱，什么时候下的医嘱，通过医嘱看医护人员是否能及时的沟通，特殊用药的选择，这个流程是倒推的，认真系统地追踪1到2名患者，就能把医院流程、环节相关各个点都能检查的很详细。看护士记录，如果出现过敏情况怎么处理，看医生、护士是如何处理的，再开医嘱是如何做的，然后看护士的记录，看医生的记录，看所有流程环节的节点，关注流程如手术病人出了手术室多长时间下的医嘱，下了医嘱后多长时间护士执行，考量医院整体在管理层面上如何真正落实到保证病人质量的问题。四、开放病例评审细节关注关于医疗组在病房当中发现某个病人有问题、有些特殊，手术延长或是内科病人突然转到外科。例如以一名肿瘤化疗的病人进行个案追踪，我们要询问病人或病人家属知情同意情况如何，家属对病人的病情是否清楚，现在输的什么液，如果是抗肿瘤的化疗药，就要询问护士这个药在哪里配制的，医生是怎么开的，关于病程我们要看是否涉及多学科。如果肿瘤病人是首诊，首次住科室，目前的条款里要求多学科会诊（MDT），肿瘤病人几大治疗措施（内科、外科、放疗、化疗、基因、手术、生物）策略方面的选择对肿瘤病人要尽量的适合，该手术切除的不应内科化疗，本该放疗的不应大剂量化疗，如何减少偏颇，医院执行当中怎么掌握，一般原则是首诊、首次住到科室的病人，就应该请相关的内科系统、外科系统、放化疗系统来进行一次会诊，这就是基本原则。评审时寻找这样的病人，我们就要看医院有没有多学科会诊的制度，病人所住的科室有没有落实多学科会诊的制度，通过追踪病人看放化疗药是如何管理的，化疗药的使用方案，可选性怎么样，会诊后怎么样，替代方案怎么样，化疗药的管理怎么样，追踪系统的情况。五、病案检查关于医疗组先查护理记录，特别是护理记录的特殊执行项目，例如输血、病人特殊检查护理人员执行医嘱了以后，要求倒追，看谁下的医嘱，下医嘱的根据是什么，下次医嘱的指征是什么，医嘱的替代问题是什么，所以一般情况下我们先从护理上找大项。凡是出现特殊护理项目的，一定是病情变化或特殊诊疗措施的体现。例如突然换抗菌素，突然进行了血压监测，通过此处反追医生的管理，所以要先看护理单，什么时间点，做了哪些特殊的治疗，本来抗菌素用的很好，突然换了或是停了，就要从病程中要找出根源。六、个案追踪重点关于医疗组看医护人员制度的落实情况，从个案来体现跨部门交接的情况，不同部门医护人员的配合和协调情况。通过个案追踪，我们要了解到重大手术的审批、重大制度的落实、安全风险的评估。通过个案追踪引出质量管理的系统，通过个案追踪发现的问题，下一步为我们指出是质量管理有问题，还是抗菌素管理有问题，是药品管理存在问题，还是院感存在问题，然后就要针对个案发现的问题来推断系统是否存在问题，医疗组第二天、第三天就重点围绕着系统来追踪。七、系统追踪关于医疗组一个系统涉及到很多条款，例如全院的质量管理控制系统，可能就涉及到几十个条款，涉及全院每一个部门，这样的话第三天下午的质量控制会给医院出什么题目，出什么难题，题目的选择是第一天、第二天通过病人个案追踪当中发现的能够梳理到的系统问题来定。例如医院在医疗质量控制方面缺陷比较大，临床、医技、麻醉这方面不重视，那就提出“关于如何提高全员质量安全”的会议。信息的取得来自个案追踪、环节、系统当中存在的问题。例如某医院消防是个大问题、消防设施不到位、监控系统、全员掌握消防知识、培训都不到位，那就建议开一次题目为“如何提高消防安全”的质控会。系统评价的重点，侧重考察与落实执行的情况，所谓的系统追踪就是检查同一个标准在不同部门横向不同人员实施过程中的执行情况。不是单纯的一点，一个部门，一个岗位而是涉及到全院范围。最后反馈总结汇报的时候，从每一个大夫、每一个科室、中层质量管理系统，判定是否有问题，是否有待加强。风险管理、应急管理、不良事件、标准建立等纵向、横向交织在一起，就能知道医院在整个系统质量方面是否存在问题，如果判定医院系统有问题，绝对不能是零星的问题，一定要是多部门、多层次、不同组别、不同人共同提出来的问题，在某个科室发现质量控制不行，登记记录敷衍了事，只能说明这个科室的问题，其他科室是否存在同样的现象，如果只是单个科室存在问题，医务、护理、药品、质控办在管理层面上，是否清楚科室存在的现象，需要进行关注。如果在中层管理层面，知道某一个科室在质量控制、质量管理上不到位，中层管理部门是否采取了措施。某一个或几个科室质量管理不到位，中层质控办、医务处的医疗质量管理也没有发现这个信息，也没有因此而对症处理，可以认定医院在质量系统方面存在大问题。系统出现的问题往往是很严重的问题。当然我们要注意系统的建立是不是在最高层面，管理上是不是一个常态化的管理。一、对急诊的检查医疗组对具体科室的检查要点1、分诊的检查：

分诊是怎么安排的。几人值班、几人排班，分诊护士是否有三年以上护理工作经验，如何保证分诊工作的一致性，看所有分诊人员的培训情况。是不是统一进行了规范的培训，培训的内容是什么，考察分级分诊的基本标准，包括分诊培训以后护士的考核试卷，考核试卷的判卷结果，最近一次做的是什么培训，每年做几次培训。保证分诊水平的一致性，不同时段的分诊人员的错误有登记，有考核，有记录。2.日常的监管：是否按月、季度、年来统计每个人分诊的差错率，如果分诊登记表上没有这项内容，就说明医院对分诊差错没有做到监管，分诊随意、不重视分诊差错、不清楚分诊人员业务能力的高低，有监管的情况，反过来询问，既然培训的好，学习都到位，医院如何证明所有分诊人员的水平是一致的。3、急诊会诊的检查：查看急会诊登记本并询问急会诊哪个科室最多，急会诊要求十分钟内到达，每次会诊对要求的时间有没有登记。最长的时间多长，最短的时间是多短，平均时间有多少，如果有急会诊时间不达标的科室，我们要倒追对于急会诊时间不达标的科室，急诊采用什么办法，医务处对此项标准有无监管，医务处是否了解哪个大夫在值班时会比较松懈，是否掌握这些情况，如果掌握医务处都采取了哪些措施。条款升级到B乃至A水平时就要考虑到这些。4、绿色通道的检查：例如某医院急诊开通脑血管和心血管2条绿色通道，要现场检查，一个初步判断急性心梗的病人，进入急诊绿色通道，马上现场演示约会诊，会诊到后首先询问大夫负有什么职责。这里注意急会诊大夫应在主治以上，询问会诊大夫病人进入绿色通道该怎么“走”，现场演示即使不用动手，也要口述步奏及过程以及这个过程当中如何保证病人的安全。绿色通道要保持通畅，重要的是处于通道上的病人一但出现病情恶化能否保证病人能够及时地得到救治。病人在过程中心脏骤停，询问怎么办？叫谁？这并不是单纯对某例病人在绿色通道过程中救治的考量，是对医院应急救治规则、流程的考量。如果评审时遇到这样病人，就要记录下这个病人，根据这个病人的就诊流程去检查5、抢救室、重症、监护室的检查：要看人员配备、护士值班、设备使用。重点关注：对医院设置二线值班大夫不在医院，一线值班大夫急诊抢救病人而病房出现病人猝死等紧急情况，这个空档由谁来填补洞，严防空岗。6、继续关注：救治的病人需要急诊手术，通过绿色通道进入手术室，需要启动备班（二值、三值），这个时候要进行询问急诊应急、病房应急，两个大夫都上台的情况。虽然期间再来同样病情的急诊患者几率很小，但是可能性是存在的。如果这种情况真的发生了，医院的应急措施是什么？否有规章制度，询问规章制度的落实情况。7、关注设备：抢救室的面积、布局、流程、生命支持，工作量比较大的急诊科一台除颤仪往往是不够的，而除颤仪在生命支持中的使用是最多的。除颤要重点看，除颤仪的维护以使用科室和设备管理职能部门的维护为主，设备管理职能部门的维护主要是以厂家的维护（电池容量、后台技术参数等）为主，使用单位维护除颤仪的操作性。根据医院的要求，检查除颤仪的检验维护是否依照医院要求在认真的落实，检查的目标是要保证除颤仪在急救过程中的正常使用。8、关注公共区域设置的时钟:误差一般情况下不要超过1分钟，有些专家讲，1分钟到2分钟的误差可能会引起纠纷，差得更多一定会引起纠纷。抢救时上下查几十秒可以解释，但差太多很麻烦。9、急诊医师的情况：

对于急诊医师徒手心肺复是重点关注的，标准的徒手心肺复苏的程序、操作、理论，询问医生掌握的情况。10、与急诊相关的区域（病房、抢救室、观察室等等）是否按照惯例规范要求，输液是否登记，是否挂输液牌，输液牌的掉落或丢失是否能及时发现。急诊插管也是使用很多的治疗手段，要关注急诊插管备不备小儿气管插管，除颤的电极备不备小儿的除颤电极。到留观室，要考量留观室留观不超过72小时，留观病历的建立，医生的观察和倒班情况，实际上急诊重点关注能够有效的分诊、病人能够第一时间得到救治、绿色通道的通畅，评审组检查急诊科的时间掌握在120分钟左右，其中包括询问、实地检查等等方式。二、对影像科的检查医疗组对具体科室的检查要点1、夜间只有一个大夫或技师值班的情况下，要考量其对院内急救流程的知晓情况。2、考量其对徒手心肺复苏的掌握情况（理论和实际操作）。3