急腹症的诊断、鉴别诊断与处理幻灯片-新

急腹症的诊断思路与处理原则桂林市中医院外科刘治昆一、概念急腹症是由于炎症、肿瘤、外伤、血运障碍和功能障碍等因素导致腹内脏器的梗阻、穿孔、出血、破裂，以腹痛为主要症状，以发病急骤、病情复杂多变为特点的一大类疾病的总称。一切需要迅速判断并可能需急诊手术处理的腹部疾病都包括在急腹症的范围内。急腹症的诊断思路与处理原则二、急腹症的病因l

腹膜腔内的病变1．腹膜刺激或炎症（化学刺激及细菌感染）2．空腔脏器的梗阻（包括肠道、胆道、胰管及各种腹内外疝）3．供血障碍4．支持组织的紧张与牵拉5．腹壁肌肉的损伤或炎症急腹症的诊断思路与处理原则l

腹膜腔外邻近器官的病变1．胸腔的病变：肺炎、心绞痛等2．泌尿系病变3．胸腹椎体病变4．生殖系病变急腹症的诊断思路与处理原则二、急腹症的病因l

新陈代谢紊乱与各种毒物的影响糖尿病，尿毒症，砷、铅中毒急腹症的诊断思路与处理原则二、急腹症的病因二、急腹症的病因l

神经源性●器质性：带状疱疹、末梢N炎●功能性：中空腔脏器的痉挛，肠运动功能失调，精神性腹痛急腹症的诊断思路与处理原则三、腹痛的性质2．持续性疼痛2．绞痛3．刀割样烧灼痛4．“钻顶”痛急腹症的诊断思路与处理原则四、腹痛的程度

急腹症的诊断思路与处理原则腹痛的程度一般与病变性质一致，病变严重，则腹痛剧烈。但有的情况下疼痛虽然剧烈，病变并不一定严重，如结石移位。有些病人对疼痛反应较差，如老年人，病变重而疼痛轻。五、腹痛的伴随症状l功能改变：恶心、呕吐、腹泻、发热l循环改变l全身征状：心率加快、呼吸急促、发热、休克等

急腹症的诊断思路与处理原则五、腹痛的伴随症状呕吐分反射性呕吐(腹膜和肠系膜刺激至幽门痉挛)、反逆性呕吐(肠道逆蠕动)、中毒性呕吐(晚期毒素吸收,延髓中枢)根据发热和腹痛的先后来判断病变急腹症的诊断思路与处理原则六、急腹症诊断上面临的困难“同病可以异症，异症可以同病”。一时不易确诊。传统的方法就是列举有该症的病，然后一一逐一鉴别。这样难免有遗漏，造成鉴别诊断失败。急腹症的诊断思路与处理原则六、急腹症诊断上面临的困难“以病为纲”的教学模式的影响：教科书大多按不同系统依次叙述各疾病的病因、病机、诊断和治疗等。实际的临床中，病人求治时给我们的只是一个简单的主诉。医生进一步获得的也只是该病的发病情况和发展过程、目前的阳性体征和某些检查结果。要根据以上情况去做出初步的诊断。急腹症的诊断思路与处理原则六、急腹症诊断上面临的困难各种影像学检查结果的影响：如B超、CT或者某些特殊的生化检查，虽有助于诊断，但这些检查结果也不是绝对正确。如果医生没有全面的考虑分析，也有可能做出错误的结论，引起严重后果。急腹症的诊断思路与处理原则六、急腹症诊断上面临的困难鉴别诊断较为困难：即使正确的诊断被列入了鉴别诊断中，但往往很难确诊。也就难以做出正确的处理，因而延误了应有的治疗。急腹症的诊断思路与处理原则六、急腹症诊断上面临的困难急腹症病人病情往往较重，给临床医生的心理压力大，在诊断不明确的情况下，难以确定下一步的具体处理措施。不论是采取保守治疗还是手术治疗，都将面临较大的风险。急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

l病史的采集主要询问腹痛的部位、性质、程度及伴随症状、腹痛的诱因，要详细了解过去腹部手术史、溃疡病史、黄疸史、类似腹痛发作史及过去的治疗方法。

急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

●病史的采集重点：●抓住三大主症●注重发病前的情况●注重腹痛的性质、部位等●注意年龄对急腹症诊断的启示

急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

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体检望、听、触、叩、肛门指检

望：腹部外型、有无异常蠕动、肠型、腹式呼吸情况。听：听肠鸣音，肠鸣音消失必须要听三分钟以上。触：先从正常不痛之处，由周边逐渐移向疼痛中心。叩：移动性浊音，肝浊音界。

急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

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体检对于急腹症病人，体格检查除常规记录和动态观察体温、脉搏、血压外，还应重点注意以下几项。●注意观察病人的神志、面色、出汗、呼吸、病人活动情况及体位。●要注意心肺的检查：一是排除心肺疾病引起的急腹症，二是了解心肺功能能否承受手术。●要进行全面腹部检查，并要动态观察。

急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

l实验室检查：三大常规血尿淀粉酶生化急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

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辅助检查●X线检查（包括胸、腹部检查）●B型超声检查●腹部CT检查●放射性同位素检查●诊断性腹腔穿刺及诊断性腹腔灌洗●腹腔内窥镜检查●动脉造影●全身其他方面疾病的检查急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

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辅助检查

●超声扫描已广泛应用于创伤的诊断，其敏感性达67％,特异性为98％

●2000年Wahl在美国创伤杂志上报道腹部CT扫描对肠损伤的诊断正确性优于超声扫描和诊断性腹腔穿刺抽液检查●Hirshber等在控制损伤的再计划手术中采用计算机模拟技术确定剖腹术开始到体温32℃的所谓危急时间间隔急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

●诊断性腹腔灌洗(Diagnosticperitoneallavage,DPL)阳性指标：有血、食物、胆汁、粪质RBC＞10×109/LWBC＞0.5×109/LAM＞100索氏单位细菌涂片（＋）急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

对急腹症诊断的要求：正确、及时，要求作出病理诊断。但在临床上急腹症诊断困难较大，必须要对病史，体检及辅助检查进行综合分析，这样大多数病人是可以及时获得诊断的。急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

l对急腹症病人要明确以下几点：Ø

有无急性腹膜炎Ø

有无手术指征Ø

是否为内科常见疾患而不应手术治疗Ø

若为女性应排除妇科疾病Ø

病情是否需要暂时观察一段时间，先采用非手术治疗急腹症的诊断思路与处理原则

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断思路与处理原则外科急腹症与非外科急腹症的临床鉴别

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

l腹痛部位的鉴别诊断急腹症的诊断思路与处理原则左上腹部左下腹部右上腹部右下腹部下腹部中腹部七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断思路与处理原则腹痛部位外科病变非外科病变右上腹十二指肠溃疡穿孔急性胆囊炎急性胆管炎胆道蛔虫症肝脓肿右膈下脓肿高位阑尾炎包囊虫病右下肺炎右胸膜炎右肾结石右肾盂肾炎急性肝炎七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断思路与处理原则腹痛部位外科病变非外科病变左上腹急性胰腺炎胃溃疡穿孔左膈下脓肿脾周围炎脾梗塞自发性脾破裂脾动脉瘤破裂左下肺炎左胸膜炎左肾结石左肾盂肾炎心绞痛七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断思路与处理原则腹痛部位外科病变非外科病变腹中部溃疡病穿孔急性胰腺炎肠梗阻肠套叠肠系膜血管栓塞急性阑尾炎心绞痛心肌梗塞过敏性紫癜急性胃炎或单纯性肠绞痛糖尿病、酸中毒尿毒症肠蛔虫症回肠憩室炎七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断思路与处理原则腹痛部位外科病变非外科病变右下腹急性阑尾炎肠梗阻局限性肠炎肠系膜淋巴结炎小肠穿孔肠肿瘤右腹股沟疝嵌顿肠结核右输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎(输卵管炎)卵巢滤泡破裂右卵巢囊肿扭转七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断思路与处理原则腹痛部位外科病变非外科病变左下腹乙状结肠扭转左腹股沟疝嵌顿结肠周围炎（左）左输尿管结石宫外孕破裂急性盆腔炎左卵巢囊肿扭转七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断思路与处理原则腹痛部位外科病变非外科病变下腹部阑尾炎穿孔急性盆腔炎盆腔脓肿结肠痉挛

七、急腹症的临床诊断与鉴别诊断

l临床常见急腹症的鉴别诊断

急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

l胃、十二指肠溃疡穿孔〔诊断要点〕①有溃疡病史，发病前常有溃疡发作症状。②突然发作上腹剧痛并迅速扩散至全腹或右侧腹。③疼痛常并有休克症状。④全腹肌紧张呈“板状腹”，压痛及反跳痛明显以剑突下为重，肠呜音减弱或消失。⑤腹部调线透视或调线片膈下有游离气体。〔鉴别诊断〕

与急性胰腺炎和急性阑尾炎穿孔所致腹膜炎鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（2）急性胰腺炎：〔诊断要点〕①可有暴饮暴食或酗酒诱因。②突然中上腹持续性剧烈疼痛，向腰背部放射。③重症（急性出血坏死性胰腺炎），可早期出现休克症状，面色苍白、出汗、四肢发冷湿润、脉快细微、血压下降等。④体征，中上腹及左上腹压痛，腹肌紧张一般较轻，重症有弥漫性腹膜炎表现。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（2）急性胰腺炎：

⑤血、尿淀粉酶明显增高有决定诊断意义，但如胰腺破坏严重时血淀粉酶可不升高。血钙下降比较明显。⑥B型超声检查，胰腺汾漫肿大，呈弱回声，有积液或脓肿时在病区可显示有液性暗带。⑦腹腔穿刺，可见淡红色血性液，测淀粉酶明显高值。〔鉴别诊断〕与溃疡病穿孔，急性心肌梗塞，急性胆道感染，胆囊炎等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（3）急性胆囊炎、胆石症：〔诊断要点〕①右上腹或中上腹绞痛，持续性，阵发性加剧。痛可放射到肩部或右肩胛下。②往往并有恶心、呕吐、发烧。③黄疸，单纯急性胆囊炎一般不明显，有时可有轻度黄疸。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（3）急性胆囊炎、胆石症：④体征，右上腹或上腹部压痛，腹肌紧张，Murphys征阳性，有时可扪见肿大压痛的胆囊。⑤B超检查，胆囊肿大并有结石声影。〔鉴别诊断〕与十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎。急性肝炎及右胸膜炎等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（4）胆管结石并发化脓性胆管炎：〔诊断要点〕①常有多次发作史。②右上腹或上腹剑突下绞痛。③疼痛、寒战高热、黄疽显著，即Charcot's综合征。④感染严重易出现休克。⑤体征，右上腹及上腹压痛，腹肌紧张等腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕与溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎、胆道蛔虫症等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（5）胆道蛔虫症：〔诊断要点〕①多见于儿童及青少年，有肠蛔虫病史。②右上腹或上腹剧烈绞痛，有向上“钻顶痛”感，发作时患者辗转不安，不能平卧，屈膝弯腰坐位，但在间歇期疼痛消退。③腹部体征不明显，压痛轻，无明显腹肌紧张，症状与体征不相符。④如继发胆道感染时则可出现黄疸、发热，也有继发急性胰腺炎者。〔鉴别诊断〕与胆石症、急性胰腺炎、急性肠梗阻等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（6）肝、脾破裂：〔诊断要点〕①有外伤史。②突发上腹剧痛，肝破裂以右侧为主，脾破裂以左侧为主，痛可扩散至全腹，为持续性痛，并可向肩部放射。③并有内出血及失血性休克症状，面色苍白，头晕、出汗，脉细快，血压下降等。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（6）肝、脾破裂：〔诊断要点〕④体征，全腹压痛以肝、脾区明显，反跳痛，肌紧张，有移动性浊音。⑤调线检查肝、脾阴影增大，同侧肠肌上升，脾破裂常并有助骨骨折。③腹腔穿刺有新鲜血液。〔鉴别诊断〕与空腔脏器创伤、下胸部肋骨骨折鉴别或为合并创伤。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（7）急性胃炎、胃痉挛：〔诊断要点〕①常有不洁饮食史。②中上腹阵发性绞痛。③恶心、呕吐频繁，呕吐后症状减轻。④上腹压痛但无腹肌紧张。〔鉴别诊断〕当出现腹部剧痛时应与溃疡病穿孔，急性胰腺炎，急性胆囊炎等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（8）大叶肺炎、胸膜炎〔诊断要点〕少数下肺肺炎累及膈胸膜的周围部分时可有上腹剧痛，有时与急腹症相混淆。①上腹剧烈疼痛，随呼吸而加重，并向胸、背部放射。②呼吸道感染，发冷、发热、咳嗽有铁锈样痰及呼吸迫促等症状。③无明显腹部体征，或有轻度压痛，无腹肌紧张。④肺底呼吸音减弱，有呷音或胸膜磨擦音。⑤胸部调线检查有肺部炎症阴影。〔鉴别诊断］与急性胆囊炎、急性胰腺炎及急性阑尾炎等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见上腹急腹症的鉴别诊断

（9）心肌梗塞：〔诊断要点〕①突然胸骨后及上腹部持续性剧痛，胸闷，痛常放射至左肩及左臂。②部分病人可有心源性休克症状，面色苍白、出汗、皮肤湿冷，脉细而炔，血压下降等。③多为高龄患者，有心绞痛病史。④上腹可有轻度压痛及腹肌紧张，但肠鸣音正常。⑤心电图检查，T波倒置及ST段移位等改变可确立诊断。〔鉴别诊断〕疼痛位于上腹部时，应与胃溃疡穿孔、急性胰腺炎等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

（1）急性肠梗阻：〔诊断要点〕典型机械性肠梗阻的表现。①腹痛为阵发性胀痛或绞痛、呕吐、腹胀及停止排气排便等。②常有腹部手术史，炎症病变及腹外疝等病史。③体征，腹胀，有时可见肠型、肠蠕动波，肠呜音亢进，有气过水声或金属音。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

（1）急性肠梗阻：〔诊断要点〕④绞窄性肠梗阻则表现为持续性剧烈腹痛，阵发性加重，疼痛多固定于一处，并常伴有脉快、发烧、甚至休克等中毒性症状。腹部常有限局性压痛包块，呈不对称腹部隆起。⑤调线腹部透视或调线平片，可见小肠积气、扩张。气液平面呈梯形排列。绞窄性肠梗阻则表现孤立的肠檬胀气呈“咖啡豆”状，或为较大液平面等征象。〔鉴别诊断〕主要鉴别肠梗阻部位，梗阻是否完全或是否有绞窄。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

（2）肠套叠〔诊断要点〕①多发在小儿，2岁以下多见。②阵发性腹痛，阵痛时小儿啼哭不安，腹痛常突然发作，很快消失，交替发生。③呕吐，及血性粘液粪便。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

（2）肠套叠〔诊断要点〕④体征，腹软，多数可们到条状长圆形肠套叠肿块，局部压痛。⑤钡灌肠调线检查可见套叠处呈“杯状”或“罗圈样”钡阴影。〔鉴别诊断〕与单纯牲肠绞痛，肠炎，直肠息肉，肛门脱垂，腹型紫癜等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

（3）肾、输尿管结石：〔诊断要点〕①阵发性绞痛，向会阴和大腿内侧放射。②恶心、呕吐及尿频或血尿。③体征，腹部常无压痛及肌紧张，患侧肾区有叩击痛或沿输尿管有轻度压痛。④尿检查有红细胞。⑤调线平片可显示结石阴影。〔鉴别诊断〕右肾输尿管结石与胆石症、胆囊炎及溃疡病鉴别；右侧输尿管中下段结石与急性阑尾炎鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

（4）急性坏死性肠炎：〔诊断要点〕①儿童及青少年多见。②腹痛为持续性疼痛，阵发性加剧，痛位于脐部或上中腹部。③发烧、恶心、呕吐、腹泻及血便。④严重时可出现休克。⑤体征，肠管坏死或穿孔时有腹膜刺激征。〔鉴别诊断〕需与肠套叠，急性肠梗阻，节段性肠炎及中毒性菌痢等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

（5）肠蛔虫症：〔诊断要点〕①多见于儿童，有排蛔虫史。②腹中部脐周围或部位不定的阵发性绞痛。③腹软，有不固定部位的轻度压痛，有时可触及蛔虫团索条状包块。〔鉴别诊断〕当有腹部包块时需与肠套叠鉴别急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见中腹急腹症的鉴别诊断

（6）过敏性紫癜：〔诊断要点〕①多有药物、饮食或寄生虫过敏史。②腹中部或中上腹部阵发性绞痛。③呕吐、血便，有时可有血尿。③可有关节肿痛，皮肤紫癜。⑤腹部可有局限性或弥漫性压痛，但无肌紧张及反跳痛。〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎、胃肠道穿孔等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

急腹症的诊断思路与处理原则（1）急性阑尾炎：〔诊断要点〕①腹痛初始在上腹或脐周部，以后转移到右下腹，为持续或阵发性。如阑尾腔内有梗阻时可为阵发性剧痛。②右下腹有固定压痛、反跳痛和肌紧张，Rovsillg征阳性。③早期无体温增高，炎症发展有限局性腹膜炎时则体温升高。

l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

④盆腔内的急性阑尾炎，往往不能确定腹痛转移的部位，压痛位置偏低常位于耻骨或腹股沟韧带以上，范围较广泛，腹肌紧张不明显，可有大小便刺激症状。直肠或阴道检查明显压痛。⑤腹膜后急性阑尾炎，有转移痛，匹部体征不显著，但腰大肌刺激征明显，右腰髂嵴以上部位有深压痛。⑥脐下急性阑尾炎，由于盲肠停留子右上腹未下移，阑尾位置高，疼痛的转移部位及体征均限于右上腹，容易和胆囊炎相混淆。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

⑦左侧急性阑尾炎，由于先天性内脏转位或移动盲肠，阑尾位置偏向左侧或因粘连固定于左下腹部，体征限局于左下腹。⑧小儿急性阑尾炎，症状往往不典型，胃肠道症状较重，发热较高，体征范围较广泛。⑨老年人急性阑尾炎，症状体征常较轻，与阑尾病理变化程度不符合。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

⑩妊娠急性阑尾炎，阑尾的位置向上外移位，压痛位置较高，体征表现较病变程度轻。〔鉴别诊断〕与十二指肠穿孔鉴别，部分病人穿孔后肠内容可沿升结肠向下流注于右骼窝，临床表现似阑尾炎，注意溃疡穿孔典型症状，及右上腹体征始终显著，即可帮助诊断。还有常需与右侧输尿管结石，宫外孕破裂，卵巢羹肿扭转，卵巢滤泡破裂及急性盆腔炎等鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

（2）肠系膜淋巴结炎：〔诊断要点〕①儿童多见，有上呼吸道感染史。②常先有发热后腹痛，为中腹或右下腹持续性疼痛。③右下腹压痛与肠系膜根部方向一致。④腹肌紧张不明显。⑤有时可们及肿大淋巴结。〔鉴别诊断〕与急性阑尾炎鉴别。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

（3）右腹股沟嵌顿疝：〔诊断要点〕①局部持续性剧痛，阵发性加重。②腹部有时可见肠型、肠蠕动波及肠呜亢进等肠梗阻征象。③腹股沟处有肿块，局部压痛。〔鉴别诊断〕腹股沟嵌顿疝一般容易诊断，主要鉴别有无并发急性肠梗阻和是否有绞窄。临床上对急腹症病人应常规检查腹股沟区以免忽略了疝的存在。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

（4）急性盆腔炎：〔诊断要点〕①持续性下呶部疼痛，多为两则。②早期高热。③有月经不询及白带增多。④两侧下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，部位较低。⑤阴道检查侧穹窿压痛，两侧附件部位明显增厚和压痛，有时可触及压痛肿物。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

（5）宫外孕破裂出血：〔诊断要点〕①突然下腹部一侧持续性剧痛，逐渐扩散至全下腹。②心慌、口渴、面色苍白、恶心、呕吐等内出血休克症状。③有停经或阴道不规则流血史。④下腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张及有移动性浊音。⑤盆腔检查，阴道内有血液，后穹窿饱满，一们可触及剧烈压痛的包块。③腹腔或阴道后穹窿穿刺可抽出血液。⑦尿妊娠试验阳性。急腹症的诊断思路与处理原则

l临床常见下腹急腹症的鉴别诊断

（6）卵巢囊肿扭转：〔诊断要点〕①下腹部一侧持续性剧痛，阵发性加重。②患侧腹肌紧张、压痛及反跳痛。③下腹或阴道检查可触及肿块，有压痛。急腹症的诊断思路与处理原则●非手术疗法的具体措施加强体液疗法急腹症病人有大量液体存在于第三间隙而不能参加循环，致使有效循环明显减少，必需加强补液补液的同时要注意监测血压、尿量、红细胞压积及中心静脉压，及时调整输液速度注意晶胶体的比例急腹症的诊断思路与处理原则●非手术疗法的