急性毛细支气管炎诊疗指南(整理完全)

急性毛细支气管炎诊疗指南(整理完全)毛细支气管炎是一种常见的下呼吸道感染，多发生在1-6个月的小婴儿，主要表现为喘憋、三凹征和气促。由于呼吸道管腔易被黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿和平滑肌痉挛，会发生梗阻并引起肺气肿或肺不张。本病多发生在冬春两季，呈散发或流行性发病，后者称为流行性毛细支气管炎或喘憋性肺炎。毛细支气管炎最常见的病原体是呼吸道合胞病毒（RSV），90%的婴幼儿2岁内感染过RSV，其中约40%会发展为下呼吸道感染。由于机体不能产生长期或永久的免疫力，所以常可重复感染。其他病原体如人类偏肺病毒、流感病毒、腺病毒和副流感病毒等及肺炎支原体也可导致毛细支气管炎。毛细支气管炎的主要症状为下呼吸道梗阻，表现为呼气性呼吸困难、呼气相延长伴喘鸣。严重的病例可能会出现面色苍白、烦躁不安和口唇发绀等症状。除了呼吸系统的表现，还可能出现轻度结膜炎、喉炎和中耳炎等症状。X线胸部检查和肺功能检查可以帮助确诊毛细支气管炎。血气分析可以帮助了解患儿缺氧和CO2潴留的程度。典型的病儿通常会显示PaO2下降，PaCO2正常或增高。pH值与疾病的严重程度有关。病情较重的患儿可能会出现代谢性酸中毒，由于通气/灌流(V/Q)不均而出现低氧血症。严重者可能会发生I型或II型呼吸衰竭。鉴别诊断方面，本病发生在小婴儿，具有典型的喘憋和喘鸣音，一般诊断不难，但需要与以下疾病进行鉴别。儿童哮喘是一种可能的疾病，婴儿的第一次感染性喘息发作即为毛细支气管炎，但如果多次反复发作，则应考虑有发展为婴幼儿哮喘的可能。毛细支气管炎发展为哮喘的危险因素包括过敏体质、哮喘家庭史、抗RSV-IgE升高、先天性小气道、被动吸烟等。原发型肺结核常伴有喘息，可闻及哮鸣音，可以根据结核接触史、结核中毒症状、结核菌素试验和胸部X线改变予以鉴别。其他疾病如纵隔占位、充血性心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症、异物吸入及先天性气管支气管畸形等均可发生喘息，应结合病史和体征及必要的检查作出鉴别。治疗方面，一般治疗包括护理、营养管理和其他一般治疗。护理方面，需要合理衣着，避免受凉；加强室内空气流通，以温度18～20℃、湿度60％为宜；注意隔离，以防交叉感染。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。咳嗽痰多者可以合适的力量拍背促进排痰。营养管理方面，由护士对患者的营养状况进行初始评估，记录在《住院患者评估记录》中。总分≥3，有营养不良的风险，需在24小时内通知营养科会诊，根据会诊意见采取的营养风险防治措施；总分＜3，每周重新评估其营养状况，病情加重应及时重新评估。根据需要给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予鼻饲或肠道外营养；注意适当补充白开水。其他一般治疗方面，重症患儿可采用不同方式吸氧，如鼻前庭导管给氧、面罩或氧帐等。重症喘憋病例合理应用雾化吸入，对患儿有一定帮助，可稀释痰液，易于咳出。一般雾化可与给氧同时进行，雾化后及时予以拍背、吸痰以保持呼吸道通畅。注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。但要注意输液速度，过快可加重心脏负担。对症治疗方面需要根据患儿具体情况选择相应的治疗方法。1.对于出现呼吸衰竭的患者，需要保持呼吸道通畅，清除分泌物，并在必要时进行气管插管以进行机械通气。2.在心力衰竭并发症时，需要及时进行吸氧、镇静、利尿、强心和血管活性药物等治疗。3.如果合并中毒性脑病，需要及时进行脱水疗法、改善通气、扩张血管、止痉、糖皮质激素和促进脑细胞恢复等治疗。4.如果合并中毒性肠麻痹，需要禁食和进行胃肠减压，也可以使用酚妥拉明。5.对于合并稀释性低钠血症的患者，治疗原则是限制水的摄入量，并补充高渗盐水。【分级及诊治指引】生命体征分级责任医生（血压、呼吸、心率、体温）Ⅰ级专科三线医生+ICU专科三线医Ⅱ级副主任或主任医师二线医生Ⅲ级（主治或副主任医师）一线医生Ⅳ级（住院或主治医生）稳定稳定不稳定不稳定休克、DIC心肌炎心力呼吸中毒性肠麻痹中毒性脑病抗利尿激素异常分泌综合征有并存症（基础疾病）有衰竭衰竭有有有有无有有无有无有有无无无无无无有有有有有有无无无无无无无【入院标准】如果患儿出现以下情况之一，需要住院治疗：1.在呼吸空气条件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或有中心性紫绀；2.在呼吸空气条件下，RR≥70次/min（婴儿），≥50次/min（年长儿），除了发热、哭闹等因素的影响；3.出现呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、鼻翼扇动；4.出现间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟；5.持续高热3～5天不退或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、严重贫血、重度营养不良等基础疾病；6.胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并伴有肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者；7.拒食或并有脱水征象。【特殊危重指征】1.吸入氧浓度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克或意识障碍；3.呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。【会诊标准】1.如果出现反复呼吸暂停、呼吸不规则、休克、意识模糊、严重紫绀等或生命体征不稳需要生命支持时，可以请ICU会诊；2.如果出现心肌炎或呼吸困难加重、烦躁、面色苍白、紫绀及不能用肺炎解释的心率快、肝脏短期内肿大时，可以请心脏科会诊；3.如果出现严重腹胀、肠鸣音消失、呕吐咖啡样物时，可以请消化外科会诊。1、急性毛细支气管炎是婴幼儿时期易感的呼吸道病毒感染，主要表现为喘憋、三凹征和气促。因呼吸道管腔易被黏稠分泌物阻塞，黏膜水肿及平滑肌痉挛而发生肺不张或肺气肿，患儿抵抗力低下时易合并细菌感染。病情严重时，可能出现呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性肠麻痹、中毒性脑病、抗利尿激素分泌异常、休克、DIC等表现，需要机械通气、生命支持等治疗。2、必要的检查包括血常规、CRP、大小便常规、胸片、血气分析、脏器功能、呼吸道病原学，必要时进行免疫功能、微量元素、纤维支气管镜、腹部B超、心电图、心脏彩超、肺功能、肺CT、头颅CT或MRI、腹部立位片、抗利尿激素、胸水细胞学及病原学等检查。3、毛细支气管炎的诊断主要根据临床表现、体征及相应的实验室检查，但需排除可能存在的免疫功能低下、营养不良、贫血、佝偻病、气道畸形、支气管哮喘、先天性心脏病、先天性精神运动发育迟缓等并存症。4、治疗主要是止咳、平喘、化痰，促进痰液排出及对症治疗，必要时给予短疗程的激素、IVIG、抗生素等，病情严重者可能需要机械通气等生命支持治疗。5、毛细支气管炎主要表现为喘憋、三凹征、呼吸困难，严重者可出现呼吸、循环衰竭、心功能衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等表现，随时可出现生命危险，希望家长理解并给予支持配合。6、无并存症的毛细支气管炎预后较好，急性期病程一般1周左右，后期咳嗽可持续1～2周，积极平喘、化痰、保持呼吸道通畅、注意适当护理是治疗的关键，一旦出现合并症必须及时处理，帮助患儿渡过危险期。7、及时与家属沟通，将患儿病情告知家长，特别是在患儿入院时、病情出现I、II级重症情况时、进行重大操作、检查、治疗如胸腔穿刺、纤维支气管镜、肺CT、肺功能、应用激素、IVIG治疗或生命支持时。8、请相应的专科会诊，如出现神经系统症状可请神经科会诊；出现血钠、血浆渗透压降低、ADH异常可请内分泌科会诊；出现血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血等DIC表现可请血液科会诊；出现肺不张、咳喘严重、肺部罗音控制不佳等情况时可请呼吸科会诊。【出院标准】1、咳喘症状缓解，体温正常超过72小时。2、病情稳定。【出院指导】您已经康复出院，需要注意以下事项：1.出院后1～2周请定期前往呼吸专科门诊进行随访，包括复查胸片，检查是否有咳嗽、咳痰等症状，以及是否有患上闭塞性毛细支气管炎或支气管哮喘的可能。2.如出现以下紧急情况，应及时返院或到当地医院治疗：（1）反复出现咳喘、发热等症状；（2）精神萎靡、喷射性呕吐、抽搐、腹胀、气促、紫绀、四肢湿冷等表现；（3）皮肤黏膜瘀斑、脏器出血等表现。3.在日常生活中，请注意以下健康宣教：（1）注意衣着合适，避免受凉，合理饮食，及时添加辅食；（2）鼓励适当锻炼、户外运动，如跳绳、游泳、爬山等；（3）居室应该阳光充足、通风良好，冬季室内温度尽可能达到18～20℃，湿度为55％～60％；（4）按时进行免疫接种；（5）培养良好的卫生、作息习惯，保证充足睡眠；（6）如出现生命体征不稳定等紧急情况，建议马上到当地医院进行生命支持，以免路途遥远颠簸加重病情。【门急诊标准流程】就医流程如下：1.前往客服中心办理诊疗卡和挂号；2.进行专科评估，根据病情等级进行门急诊治疗；3.门诊治疗包括抗炎止咳、解痉平喘、支持对症等；4.如病情严重升级，达到入院标准；5.好转后进行门诊随诊；6.如病情严重，需要进行生命支持治疗，则入住PICU；7.进行呼吸科会诊；8.在急诊观察室进行Ⅰ级急诊观察；9.前往呼吸专科门诊，由分诊护士服务站进行问诊内容包括有无咳嗽、喘憋、气促、紫绀、呼吸困难等，有无发热、呕吐、腹胀、抽搐、嗜睡、烦躁、面色苍白、皮肤发花、皮疹等，询问食欲、睡眠及大小便情况；10.进行门诊护理评估，评估内容包括生命体征、疼痛、营养、康复、心理等。【住院标准流程】您入院后，我们会进行以下评估和治疗：1.进行病情评估，根据病情等级进行治疗；2.进行基本资料、健康评估、营养评估、健康教育评估、心理评估、跌倒/坠床风险评估等；3.进行血气分析+电解质检查；4.根据病情，进行专科医疗/护理重点评估；5.进行出院特殊需求评估；6.如病情严重，需要进行生命支持治疗，则入住PICU；7.在呼吸科急诊或ICU医师会诊；8.在入院评估时，进行症状体征+化验检查入院评估；9.在呼吸科进行氧疗、对因治疗、对症支持治疗、防止并发症等；10.必要时进行支气管镜、肺CT检查；11.在出入PICU标准下进行入院谈话、吸氧、气管插管、心电、血氧监测、吸痰等呼吸道护理、对症支持治疗；12.好转后，如果病情评估II级以下，则转入呼吸科继续治疗；13.在急诊中心进行入院谈话、吸氧、对症支持治疗、实验室检查：血常规+血型、血气分析+电解质、病原学检查等。章后交给患者或监护人，并提醒他们注意保管。在治疗过程中，医生进行了查等，对病情进行了评估，最终确定了病情为III、IV级。经过治