冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病魏焕焕张亚帅1.疾病概述2.病史介绍3.护理诊断4目前存在的护理问题5.护理新进展6.讨论内容内容疾病概述病史介绍护理诊断目前存在的护理问题护理新进展讨论查房目标1.了解冠心病的发病机制，冠心病的几种临床分型；冠心病的治疗。2掌握冠心病判断标准，冠心病的分型、治疗原则，以及常用药物。3熟悉冠心病的护理诊断及宣教4发现护理工作中的不足，及时改进疾病概述疾病介绍冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。病因1、年龄、性别本病多见于40岁以上人群，49岁以后进展较快，男>女但女性更年期后发病率明显增加。近年来发病率有年轻趋势。2、血脂异常脂质代谢异常时动脉粥样硬化最重要的危险因素。3、高血压血压增高与本病密切相关。60%~70%的冠状动脉粥样硬化病人有高血压，高血压病人患本病较正常者高3~4倍。4、吸烟吸烟可造成动脉壁氧含量不足，促进动脉粥样硬化的形成。且与吸烟的支数成正比，被动吸烟也是冠心病的危险因素。5、糖尿病和糖耐量异常6、其他：肥胖、缺乏体力劳动、进食过多的动物脂肪胆固醇、遗传因素、A型性格等临床分型根据病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床特征。1979年世界卫生组织曾将之分为无症状性心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死5型。近年趋于将本病分为急性冠脉综合征（ACS）和慢性冠脉病（CAD）或称慢性缺血综合征（CIS）两大类。其中最常见的是心绞痛型，最严重的是心肌梗死和猝死两种类型心绞痛定义不同人的心绞痛发作表现不一。多数人形容其为"胸部压迫感"，"闷胀感""憋闷感"，部分病人感觉向双侧肩部、背部、颈部、咽喉部放散，休息或者含服硝酸甘油缓解。分型稳定型心绞痛不稳定型心绞痛临床特征典型症状:乏力（77%）心悸（77%）慢性房颤（75%）心慌（75%）心律失常（72%）呼吸困难（72%）临床表现心绞痛是一组由于冠状动脉粥样硬化病变引起急性暂时性心肌缺血、缺氧的症候群：1、胸部压迫窒息感、闷胀感、剧烈的烧灼样疼痛，一般疼痛持续3-5分钟，偶有长达15分钟，可自行缓解。2、疼痛常放射至左肩、左臂前内侧直至小指与无名指。3、疼痛在心脏负担加重(例如体力活动增加、过度的精神刺激和受寒)时出现，在休息或舌下含服硝酸甘油数分钟后即可消失。4、疼痛发作时，可伴有(也可不伴有)虚脱、出汗、呼吸短促、忧虑、心悸、恶心或头晕症状。心肌梗死心肌梗死是冠心病的危急症候，通常多有心绞痛发作频繁和加重作为基础，也有无心绞痛史而突发心肌梗塞的病例(此种情况最危险，常因没有防备而造成猝死)。临床表现1、先兆

50%—81.2%的病人发病前数天有乏力、胸部不适、活动时心悸、心绞痛等前驱症状，以新发生心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。2、症状

1）、疼痛：最早出现最为突出的症状。多发于清晨，尤其是晨运和排便时。疼痛性质和部位与心绞痛相似，但程度更剧烈，持续时间可达数小时或数天，经休息和含服硝酸甘油不能缓解。2）、全身症状：一般在疼痛后24~48h出现，表现发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等。3）呼吸短促、头晕、恶心、多汗、脉搏细微。与迷走神经受坏死心肌刺激心排血量降低组织灌注不足有关。4）、心律失常以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。5）、低血压和休克皮肤湿冷、灰白、重病病容。一般发生在病后数小时至一周内，主要为心源性休克，为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。6）、心力衰竭发生率32%~48%，主要为急性左心衰。诊断冠心病的诊断主要靠临床表现(病人症状)、检查。当一个具有冠心病发病基础(年龄较大，多重危险因素)的患者出现具有下列特征的胸痛时，要高度怀疑冠心病。1、疼痛部位：胸骨后。2、放射：向下颌、左上肢、左肩。3、性质：压榨性，烧灼样。4、持续时间：1-5分，不超过15分。5、诱因：劳累、寒冷或饱餐。6、缓解方式：休息、舌下含化硝酸酯类(1-3分)。检查方法1、心电图：心电图是冠心病诊断中最早，最常用和最基本的诊断方法。运动负荷试验和24h动态心电图可显著提高缺血性心电图的检出率。2、心电图负荷试验：主要包括运动负荷试验和药物试验(如潘生丁，异丙肾试验等)，心电图是临床观察心肌缺血最常用的简易方法，当心绞痛发作时，心电图可以记录到心肌缺血的心电图异常表现；无心肌缺血表现，心电图可以完全正常，为揭示减少或相对固定的血流量，可通过运动或其它方法，给心脏以负荷，诱发心肌缺血，进而证实心绞痛的存在，运动试验对于缺血性心律失常及心肌梗塞后的心功能评价也是必不可少的。3、放射核素检查：根据病史，心电图检查不能排除心绞痛时可做此项检查，可以显示缺血区，明确缺血的部位和范围大小，观察左心室壁的运动和左心室射血分数有助于判定心室功能。4、冠状动脉造影：是目前冠心病诊断的“金标准”。5、超声心动图：心脏超声可以对心脏形态，室壁运动以及左心室功能进行检查，是目前最常用的检查手段之一，血管内超声可以明确冠状动脉内的管壁形态及狭窄程度6、心肌酶学检查：是急性心肌梗塞的诊断和鉴别诊断的重要手段之一，临床上根据血清酶浓度的序列变化和特异性同工酶的升高等肯定性酶学改变便可明确诊断为急性心肌梗塞.治疗1、急救措施休息和舌下含化硝酸甘油。一旦发生了心绞痛的症状，要立即休息，同时要舌下含化一片硝酸甘油，一般经休息或含化硝酸甘油，通常一两分钟内心绞痛就可以缓解。也可含化或服用中药复方丹参滴丸或救心丸，但其缓解心绞痛需要的时间较长。如果含化硝酸甘油五分钟仍不缓解，可再含化一片硝酸甘油。如果是初次发生了心绞痛，无论药物能否缓解，均需尽快到医院去就医，因为初次发生心绞痛，有发生心肌梗塞的危险性。2、药物治疗硝酸酯类，如硝酸甘油，消心痛，欣康，长效心痛治。他汀类降血脂药，如立普妥，舒降之，洛伐他丁，可延缓或阻止动脉硬化进展。抗血小板制剂，阿司匹林每日100-300mg，终生服用。过敏时可服用抵克立得或波立维。β-受体阻滞剂，常用的有倍他乐克，阿替乐尔，康可。钙通道阻滞剂，冠状动脉痉挛的病人首选，如合心爽，拜心同。3、手术治疗(冠状动脉搭桥术<主动脉-冠状动脉旁路移植手术>)冠状动脉搭桥术是从患者自身其他部位取一段血管，然后将其分别接在狭窄或堵塞了的冠状动脉的两端，使血流可以通过“桥”绕道而行，从而使缺血的心肌得到氧供，而缓解心肌缺血的症状。这一手术属心脏外科手术，创伤较大，但疗效确切。主要用于不适合支架术的严重冠心病患者(左主干病变，慢性闭塞性病变，糖尿病多支血管病变)。4、介入治疗(经皮冠状动脉介入治疗(PCI)：支架术)介入治疗不是外科手术而一种心脏导管技术，具体来讲是通过大腿根部的股动脉或手腕上的桡动脉，经过血管穿刺把支架或其它器械放入冠状动脉里面，达到解除冠状动脉狭窄的目的。介入治疗的创伤小，效果确切，风险小(<1%)。普通金属裸支架的再狭窄率为15%-30%。药物涂层支架的应用进一步改善了支架术的长期疗效，一般人群再狭窄率3%，糖尿病/复杂病变约为10%，其效果可与冠状动脉搭桥手术相媲美。5、其他治疗运动锻炼疗法：谨慎安排进度适宜的运动锻炼有助于促进侧支循环的发展，提高体力活动的耐受量而改善症状。冠心病二级预防原则（ABCDE）AAspirin(阿司匹林或联合使用氯吡格雷)抗血小板聚集;抗心绞痛治疗（硝酸酯类）Bβ受体阻滞剂;控制血压CCholesterollowing控制血脂水平；戒烟DDietcontrol控制饮食;治疗糖尿病EExercise鼓励有计划的、适当的运动锻炼；健康教育，普及冠心病的知识病史介绍病史介绍患者：张香玉男59岁住院号00266245入院时间：2015—01—1118:25主诉：持续性胸痛6小时入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死（侧壁、后壁）killip1级

2、高血压3级极高危患者6小时前无明显诱因突然胸骨后及心前区压榨性疼痛，向左、右侧肩部及背部，呈持续性，较为剧烈，难以忍受，伴全身冷汗，感恶心、上腹部饱胀，无晕厥、黑曚，无呼吸困难、无呕吐，无咳嗽、气喘、呃逆、畏寒、发热、咳血症状，至当地医院就诊，行心电图检查示“侧壁心肌梗塞”，建议至上级医院治疗，为进一步治疗转至我院急诊。来我院途中胸痛持续，未见明显缓解，性质同前，复查心电图显示“侧壁、后壁ST段改变”，考虑“急性侧壁、后壁心肌梗死”，请我科会诊后认为，患者有急性PCI治疗适应症，无禁忌症，但患者及家属拒绝行急诊PCI，予“阿司匹林片300mg、氯吡格雷片300mg顿服”，等对症治疗后胸痛程度较前减轻，为求进一步诊治，急诊拟“急性心肌梗死”收住我科。有2~3年的高血压病史。心理社会史个人史：生于路桥区，小学，农民，长于本地，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿区、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史及药物成瘾史，有吸烟史30余年，约一包每天，未戒烟，有饮酒史30余年，约每天四两白酒，未戒酒，否认夜游史。婚育史：26岁结婚，配偶体健，育有一子，体健，家庭关系和睦。家族史：父母亲已故，死因不详，1兄弟4姐妹，一兄弟死因“带状疱疹”，其余均体健，否认家庭性遗传病、精神病、传染病或类似的病史。入院查体T37.2P75次/分R19次/分Bp133/83mmhg意识清楚，自主体位，急性面容，平车推入，皮肤黏膜无黄染，无水肿，无皮疹、皮下出血、皮下结节、瘢痕。全身浅表淋巴结无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张，呼吸运动两侧对称，叩诊双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。率齐，未闻及病理性杂音。腹平坦，对称。肾区无叩区痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。关节活动无痛，双下肢无水肿。肌张力增高或降低，四肢肌力5级。治疗经过01-11诊疗计划心内科护理常规，一级护理，吸氧，病重，监测血压、心率予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集、低分子量肝素抗凝，雷贝拉唑片护胃，氯化钾缓释片补钾，前列地尔针改善循环等药物治疗。中医诊断考虑“气滞血瘀”，予丹红针活血化瘀。完善血生化、心肌酶谱、肌钙蛋白、血、尿、便常规检查；观察心电图变化，查心脏超声、床边胸片。向患者及家属交代病情，患者入院时出现急症再灌注指征，反复与家属沟通，仍拒绝，予签字。01-12诊疗计划患者入院后仍感心前区持续性疼痛，向肩背部放射，后于昨夜间行选择性冠状动脉造影+冠脉内支架植入术，手术顺利，术后监测生命体征平稳。现患者无明显胸痛胸闷不适，继续给予阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片抗血小板聚集、低分子量肝素抗凝，雷贝拉唑片护胃，氯化钾缓释片补钾，前列地尔针改善循环，丹红针活血化瘀等综合治疗，注意动态监测心电图，观察生命体征变化，注意休息，合理饮食，避免情绪激动。01-13患者诉恶心较前明显好转，无胸痛心悸，无胸闷，无呼吸困难，无头昏头疼不适，心电监护提示心率69次/分，血压96/65mmHg.诊疗计划监测生命体征变化，血压稍偏低，继续予多巴胺针维持，现无胸痛胸闷不适，提示治疗有效，继续予心抗血小板聚集、抗凝、调脂稳定斑块、护胃、补钾、改善循环等综合治疗。注意休息、合理饮食，避免情绪激动，密切观察病情变化，根据病情调整治疗。实验室检查日期01-1101-12钾

3.48mmol/L3.32mmol/L肌酸激酶

304U/L白细胞计数

10.8*10^9/L

9.8*10^9/L

肌钙蛋白I测定

0.42ug/L总胆红素

41.3umol/L尿酸569umol/L甘油三酯3.50mmol/L十一种健康功