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文档简介

学生特异体质调查表尊敬的家长：为了保证学校组织的各项活动顺利进行，我们需要全面了解学生的体质状况，以便于科学合理地安排各项活动。因此，我们现在进行学生特殊体质调查，请家长们积极配合。如果您的孩子曾经患有或正在患有以下疾病，请在附件中的“学生特殊体质调查表”中填写相关信息。请务必保证填写的内容真实有效，如有虚假信息，后果由家长承担，学校不予负责。请在“身体状况”栏内填写“是”或“否”，或者具体写明相关部位。如果您的孩子不宜参加某些活动，请在表格中注明。为保护您的隐私，如果有需要保密的信息，请在表格中注明。请在回执单上签字确认所填信息真实有效。谢谢您的配合！滕州市望重学校回执单：我已仔细阅读《学生特殊体质调查表》，所填信息为本人亲自填写，保证真实有效。家长签名：时间：年月日学生特殊体质调查表学生姓名：家庭详细住址：特殊体质登记表年级：班级：名称：心脏病：哮喘：糖尿病：肾脏病：肿瘤部位：过敏部位：肢体残障部位：曾经骨折部位：曾经开刀部位：其他：您孩子不宜参加的学校活动有：身体状况名称：血液病：血友病：癫痫：疝气：身体状况名称：软骨病：易流鼻血：肝炎：肺结核：学生需紧急送医时，是否有指定医院？如有，请填写指定医院名称，如未指定特殊医院，为在紧急情况下争取抢救时间，本校将视作家长授权学校，由学校决定送诊医院。指定医院名称：学生紧急

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