新生儿缺氧缺血性脑病3

围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患(jíhuàn)心脏病变严重失血或贫血病因缺氧(quēyǎnɡ)是核心第二页，共三十二页。

缺氧缺血加重→脑血流重新(chóngxīn)分布缺氧(quēyǎnɡ)缺血为部分性或慢性大脑(dànǎo)半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变发病机制1第三页，共三十二页。

缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损

大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病(fābìng)机制1脑血流改变(gǎibiàn)缺氧(quēyǎnɡ)缺血加重→脑血流重新分布第四页，共三十二页。

选择性易损区（selectivevulnerability)

足月儿

早产儿脑组织(内在)特性不同(bùtónɡ)而具有对损害特有的高危性

大脑(dànǎo)矢状旁区脑组织脑室(nǎoshì)周围的白质区第五页，共三十二页。

脑血管自主(zìzhǔ)调节功能障碍脑血管自主(zìzhǔ)调节功能障碍血压高

血压低压力(yālì)被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少

颅内出血缺血性脑损伤发病机制2第六页，共三十二页。脑组织代谢(dàixiè)改变缺氧(quēyǎnɡ)脑组织无氧酵解↑组织(zǔzhī)中乳酸堆积能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制3第七页，共三十二页。细胞膜上钠钾泵功能(gōngnéng)不足细胞膜上钠钾泵功能(gōngnéng)不足Na+、水进入(jìnrù)细胞内细胞源性脑水肿第八页，共三十二页。Ca2+通道开启(kāiqǐ)异常Ca2+通道(tōngdào)开启异常Ca2+内流脑细胞损伤(sǔnshāng)受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏第九页，共三十二页。ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白(dànbái)水解酶O2次黄嘌呤氧化酶氧自由基损伤(sǔnshāng)缺氧(quēyǎnɡ)缺血再灌注尿酸+O2-

第十页，共三十二页。Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经(shénjīng)毒性突触超微结构第十一页，共三十二页。

临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识(yìshí)、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度第十二页，共三十二页。意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程(bìngchéng)及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大

分度轻度(qīnɡdù)中度重度

HIE临床(línchuánɡ)分度第十三页，共三十二页。辅助(fǔzhù)检查血清肌酸磷酸激酶同工酶B超CT扫描(sǎomiáo)核磁共振（MRI）脑电图第十四页，共三十二页。

CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后(yùhòu)有一定参考价值最适检查时间生后2～5天辅助(fǔzhù)检查第十五页，共三十二页。CT扫描(sǎomiáo)弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿(shuǐzhǒng)（箭头）第十六页，共三十二页。CT扫描(sǎomiáo)

脑室内积血（箭头(jiàntóu)）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血(chūxiě)（箭头）第十七页，共三十二页。

磁共振成像

(MRI)分辩率高，三维成像，显示(xiǎnshì)清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性辅助(fǔzhù)检查第十八页，共三十二页。头颅(tóulú)MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层(dànǎo-pícéng)深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质(báizhì)信号增高,灰质变薄,灰白质(báizhì)分界消失第十九页，共三十二页。丘脑异常高信号(xìnhào)，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度HIE（生后3月）头颅(tóulú)MRI第二十页，共三十二页。头颅(tóulú)MRI重度HIET2WIDWI左侧(zuǒcè)顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号第二十一页，共三十二页。

脑电图客观反映脑损害程度(chéngdù)判断预后有助于惊厥的诊断

在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等

辅助(fǔzhù)检查第二十二页，共三十二页。中华医学会儿科学分会新生儿学组制定(zhìdìng)的

足月儿HIE诊断标准

诊断第二十三页，共三十二页。

有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心<100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显(míngxiǎn)窒息史出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7

足月儿HIE诊断(zhěnduàn)标准第二十四页，共三十二页。出生后24小时内出现神经系统症状(zhèngzhuàng)，并持续24h以上排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤

确诊同时具备(jùbèi)以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准！

第二十五页，共三十二页。支持治疗(zhìliáo)控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗

治疗第二十六页，共三十二页。维持良好的通气功能(gōngnéng)—支持疗法的中心保持PaO2>60～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持(zhīchí)治疗1第二十七页，共三十二页。维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始(kāishǐ)可同时加用多巴酚丁胺支持(zhīchí)治疗2第二十八页，共三十二页。维持血糖在正常高值—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率(sùlǜ)通常为6～8mg／(kg·min)监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持(zhīchí)治疗3第二十九页，共三十二页。

控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定(āndìng)顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠对症(duìzhèng)治疗1第三十页，共三十二页。

治疗脑水肿控制液体量

每日液体总量不超过60～80mL/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每4～6小时1次，连用3～5天

一般(yībān)不主张用糖皮质激素对症(duìzhèng)治疗2第三十一页，共三十二页。内容(