执业护士外科护理考点：烧伤病人的护理措施

执业护士外科护理考点：烧伤病人的护理措施执业护士外科护理考点：烧伤病人的护理措施1

1、现场急抢救理

①快速消退致伤缘由：指导和帮助伤者尽快脱离险境。若被热液等烫伤，应马上脱去或剪开浸湿的衣服;面积较小的四肢烧伤，可将肢体浸泡于冰水或凉水中，降低局部温度，减轻痛苦和热力的损害。对酸、碱等化学物质烧伤，马上脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗为首选措施，而且冲洗时间应适当延长。但生石灰烧伤，应先除去石灰粉粒，再用清水长时间的冲洗，以避开石灰遇水产热加重损伤。磷烧伤时马上将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒;不行将创面暴露在空气中，避开剩余磷连续燃烧;创面忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被汲取中毒。

②抢救生命：去除致伤缘由后，要协作医师首先处理窒息、心脏停搏、大出血、开放性气胸等危险状况，抢救生命。对头颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气及气管切开包等抢救用品，并保持口、鼻腔通畅。必要时准时帮助医师做气管切开手术。

③预防休克：遵医嘱赐予冷静止痛药，减轻或缓解痛苦。伤后应尽快补充液体，口渴者可口服淡盐水，但不能饮用白开水。中度以上烧伤需远途转送者，须建立静脉输液通道，途中需持续输液。

④爱护创面：依据烧伤创面大小，就地取材，用无菌敷料或现场最清洁的布类包裹创面，避开再污染和损伤。创面勿涂任何药物等。

⑤快速转送：有休克者，争取先抗休克，待病情平稳后再转送，转送途中必需维持呼吸道通畅;转送前和转送中避开使用冬眠药物和抑制呼吸的药物。抬病人上下楼时，头朝下方;用汽车转送时，病人应横卧或取头在后、足在前的卧位，以防脑缺血。具体记录处理内容，以便于后续医师的诊治。

2、静脉补液的护理烧伤后2日内的'护理重点是遵医嘱补充血容量，支配和调整补液的速度和液体种类，仔细细致观看病情变化，帮助医师准时修订和完善补液方案。

(1)轻度烧伤：可口服烧伤饮料，但每次口服量不要超过200ml，避开引起恶心、呕吐等反应。

(2)中度以上烧伤：遵医嘱准时补足血容量是休克期的首要护理措施。伤后应快速建立静脉输液通路，有时需多路输液，必要时静脉切开插管输液。

①补液量估量：我国目前常用的补液方案是按公式法估算，伤后第1个24小时补液量(ml)=Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积×体重(kg)×1.5ml(儿童1.8，婴儿2.0)+2000ml(儿童约80ml/kg体重，婴幼儿约100ml/kg体重)。其含义是烧伤后第1个24小时，每1%的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积，成人每千克体重需补给电解质和胶体溶液总量1.5ml，再加日需量2000ml。电解质溶液和胶体溶液的比例一般为2∶1，特重度烧伤为1∶1，生理日需量用5%的葡萄糖溶液补充。

②液体的种类与支配：电解质溶液首选平衡盐溶液，其次为0.9%氯化钠盐水。胶体常用血浆或全血，以血浆为主。紧急时也可选用血浆代用品。由于烧伤后第1个8小时内渗液最快，所以应在首个8小时内输入胶、晶体液总量的1/2，其余分别在第2、第3个8小时内输入。日需量应在24小时内匀称输入。补液的一般原则是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶体溶液交替输入，特殊留意不能集中在一段时间内输入单一种类液体，如大量输入水分，可引起水中毒。

③调整输液量和速度的指标：尿量，是反映组织器官灌流状况的简便而有效指标，对重度以上烧伤或外生殖器深度烧伤病人应留置尿管，观看尿量，留意有无血红蛋白尿，一般要求成人每小时尿量30ml以上，小儿每千克体重每小时尿量不少于1ml;其他指标包括血压、脉搏、末梢循环状况、精神状态、中心静脉压等，应维持基本正常。

3、创面的护理

(1)清创的护理：病人入院时，如全身状况允许，应在良好的止痛和无菌条件下帮助医师尽早进行简洁性清创。对浅Ⅱ度小水疱可不予处理，大疱应于底部剪破引流。水疱已破损、撕脱者，应剪除疱皮。对于深Ⅱ度、Ⅲ度创面的坏死表皮也须去除，以利于创面清洁与干燥。清创后应注射TAT，及早使用抗生素。

(2)包扎疗法的护理：对四肢浅度烧伤、病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤，宜采纳包扎疗法。此法便于护理和移动病人，有利于爱护创面，对病室环境要求较低。但包扎疗法不利于观看创面，细菌简单生长繁殖，换药时病人较苦痛，也不适用头面颈、会阴等处创面处理。护理中，应帮助医师实施包扎疗法，即经清创处理后，创面上先敷几层药液纱布，其上再掩盖2～3cm厚度、吸水性强的纱垫，用绷带自肢体远端向近心端包扎，留意显露指(趾)末端以观看血液循环。包扎时留意用力匀称，松紧相宜。应将患肢置于功能位置，指(趾)间应用敷料隔开，避开形成并指(趾)畸形。护理包括：

①观看肢端感觉、运动和血运状况，若发觉指、趾末端皮肤发凉、青紫、麻木等状况，须马上放松绷带。

②抬高患肢。

③留意保持肢体功能位置。

④保持敷料清洁干燥，如外层敷料被浸湿，须准时更换。

⑤留意创面是否有感染，若发觉敷料浸湿、有臭味，伤处痛苦加剧，伴有高热、血白细胞计数增高等创面感染表现，应报告医师，准时检查创面;如脓液呈鲜绿色、有霉腥味，表明是铜绿假单胞菌感染，可改为暴露疗法，伤口处更换下的污染敷料应烧毁，防止院内交互感染。

(3)暴露疗法的护理：暴露疗法的优点是便于观看创面变化，便于处理创面和外用药物，不利于铜绿假单胞菌生长，节省敷料，也避开换药带来的苦痛。病房应具备以下条件：

①室内清洁，有必要的消毒与隔离条件。

②恒定的温、湿度，要求室温保持在28～32℃，相对湿度以50%为宜。

③便于抢救治疗。

护理要点：

①保持床单清洁干燥。

②促进创面干燥、结痂。

③爱护创面，为避开创面长时间受压，应常常翻身。躯干环形烧伤应使用翻身床，但昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床。

(4)去痂和植皮的护理：深度烧伤创面自然愈合慢或难以愈合，而自然愈合所形成的瘢痕可导致各种畸形并引起功能障碍。因此Ⅲ度烧伤常需要实行切痂、削痂和植皮，应做好植皮手术前后护理工作。

(5)感染创面的处理：感染创面应用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织，痂下感染时应剪去痂皮或坏死组织，以清洁和引流创面。加强换药，依据创面感染程度和脓液多少，打算每日换药次数，依据感染特征或细菌培育和药敏试验选择外用药。

(6)特别部位烧伤护理：

①呼吸道灼伤，床旁应备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等;保持呼吸道通畅，如行气管切开者，应做好气管造口护理;伤后5～7日后气管壁的坏死组织开头脱落，应亲密观看，准时处理;吸氧;观看并乐观预防肺部感染

②头面颈部烧伤，病人多采纳暴露疗法，应安置病人于半卧位，观看有无呼吸道烧伤，必要时赐予相应的处理。做好五官护理及口腔护理。

③会阴部烧伤，保持局部干燥;避开大、小便污染，便后用生理盐水或0.1%苯扎溴铵溶液清洗肛门、会阴部，保持创面及四周的清洁。

4、防治感染的护理要保持烧伤创面无菌状态是很困难的，只要有创面存在，随时都有烧伤局部和全身性感染的危急。

①亲密观看病情变化：观看生命征、意识状况变化、胃肠道反应，留意是否存在脓毒症的表现，意识转变常是其早期消失的症状。同时留意创面局部状况，若创面水肿、渗出液多、肉芽颜色转暗、创缘下陷、创缘消失红肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点等都是感染的征象。如创面消失紫黑色出血性坏死斑，是铜绿假单胞菌感染的征象。

②正确处理创面：帮助医师正确处理创面并做好相应的护理工作。

③遵医嘱应用抗生素：应准时做好创面细菌培育及抗生素敏感试验，以便选用有效抗生素。

④做好消毒隔离工作：病房用具应专用;工作人员出入病室要更换隔离衣、口罩、鞋、帽;接触病人前后要洗手，做好病房的终末消毒工作。

⑤一般护理：做好降温、保持呼吸道通畅及其他基础护理工作。

5、改善养分状况烧伤后病人蛋白质丢失多，消耗增加，应鼓舞其加强养分，补充高蛋白、高热量以及多种维生素。依据不同病情赐予口服、鼻饲或胃肠外养分，促进创面修复及身体功能的康复。对大面积烧伤病人，遵医嘱每日或隔日输入适量血浆、全血或人体清蛋白，也可应用免疫球蛋白等，以增加反抗力。

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1、留意皮肤清洁卫生

烧伤后所产生的创面在愈合期间，还是会分泌少量的汁液和产生结痂，这个时期简单被细菌感染，加上皮肤表皮爱护功能没有恢复好，就简单产生皮肤感染、破溃等。所以建议在这个时期，可以实行中性清洁剂清洗，然后再使用抗疤痕药物进行治疗。

2、若患者是下肢烧伤后，不宜过早下地活动。

由于烧伤处的表皮薄软，皮肤的血管功能还没得到修复，不能承受重力的内压，当站立的时候下肢就简单造成毛细血管裂开引发其他问题，这样会简单引发疤痕增生等问题。因此，建议下肢烧伤的患者，最好三个月后进行适当的下肢活动，在活动前最好使用压力套爱护，这样可以削减疤痕充血等问题发生。

3、早期预防，持之以恒。

烧伤经过治疗后多少都会产生疤痕，而疤痕形成过程大多分为增生期、稳定期、消退期，而增生期间多数保持在半年左右，部分患者增生时期长达两年不等。不少患者由于一些缘由，如痛苦、没有急躁或方法不当等等而不能坚持疤痕康复治疗，导致疤痕增生和挛缩。

4、日常护理措施

除了上述护理措施外，患者还要合理支配生活作息时间，还有在平日饮食里，患者可以多吃一些高蛋白、高维生素的食物。此外也要留意睡姿，如烧伤部位是在胸部的话，晚上睡觉应当仰卧姿态睡觉，假如烧伤部位是在背部或臀部的话，睡觉姿态应当保持俯卧姿态，这样可以削减烧伤部位和床或其它地方触碰。

不同类型的烧伤处理和护理方法也不一样，不同的`烧伤要对症治疗，如重度烧伤可能需要进行植皮手术，轻度烧伤可以进行简洁的处理。除了要准时和正确处理烧伤外，治疗后的护理措施也很重要，所以大家不能掉以轻心。

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1.休克期的护理

(1)住单人房间，专人护理，严格隔离制度，以防交叉感染。

(2)了解病情及有无其他复合伤，以便抓住主要冲突，进行抢救。

(3)取半卧位，卧无菌床铺，并留意保暖。

(4)保持呼吸道通畅，尤其对面、颈、胸部烧伤病人应备好氧气、气管切开包等。

(5)建立有效静脉通道，补充血容量，订正水、电解质失调。必要时静脉切开，确保液体疗法的实施。

(6)亲密观看病情变化，留意对各种治疗液体疗法的实施

体温、脉搏、呼吸每30-60分钟测量1次，当收缩压低于12Kpa(90mmhg),脉压差小于3Kpa(22.5mmhg)，体温过高或过低，脉搏在120次/分以上，均应做出适当处理;留意神志变化，成人烦躁担心或神志淡漠、反应迟钝，语言无力，小儿慌张担心、抑郁，多为休克表现，应加快输液速度;烦渴是血容量不足的早期表现，此时不应过多满意病人不断喝水的要求。烧伤后大量饮水或进食可引起急性胃扩张、呕吐、甚至造成窒息，应准时调整输液速度。

观看创面渗出状况，四周是否红润，受压。

(7)留置导尿管，成人一般用双腔气囊尿管。处处膀胱原有尿液后，开头记录每小时尿量、比重、PH值。

(8)留意五官的护理，准时清除分泌物，削减创面污染机会。双耳烧伤后禁止受压，以免引起耳软骨炎。

(9)保持各种管道通畅，防止脱落及分泌物堵塞。

(10)进行各种治疗护理操作时，动作要灵敏、精确     、削减不必要的刺激，以防增加病人的苦痛。

(11)做好输液护理：

合理支配输液方案，第一个24小时，要求在前8小时输入胶晶体总量的1/2，后16小时在平均输入余量，以后每日输液总量应于24小时内平均输入。对有条件行热干风疗法的病人应适当增加水重量，成人每日增加2000-3000ml。为爱护肾功能，应早给碱性药物，其半量用于前8小时输入，并间断赐予利尿剂;输液速度以尿量监测为参考，一般维持尿量在30-50ml/h，但有血红蛋白尿、肌红蛋白尿或化学烧伤有中毒可能者，尿量应偏高，保持在50ml/h以上;计算每小时尿量时应排解甘露醇等高渗利尿剂用量。

2.感染期护理

(1)亲密观看体温、脉搏、呼吸的变化，预防败血症的发生。

体温上升时应赐予物理降温或药物降温。同时还应留意体温高是否与室温高或包扎疗法不易散热有关，可适当通风，降低室温或临时关闭烤灯。

观看脉搏，最好听心音，一般应在120-140次/分。如体温、脉搏消失分别现象，提示病情危重。

呼吸增快到30次/分以上时且不规律，应保持呼吸道通畅，预备抢救物品与器械。

(2)观看精神状态，若消失谵妄、幻觉、烦躁担心等，必要时使用使用平安带，按医嘱给冷静药物。

(3)病人消失恶心、呕吐、便血等现象，应禁食或使用胃肠减压。

(4)娴熟把握翻身床及其他床具的.应用与护理，有精神障碍者禁卧翻身床。

(5)保持各管道的通畅，如静脉输液管、导尿管、胃管等。特殊对静脉插管应加强护理，留意无菌，防止脱出。

(6)亲密观看创面变化，定时翻身及更换体位，预防褥疮。做好正常皮肤清洁、消毒和供皮区的消毒与护理。

(7)加强养分护理，帮助养分科制定出高养分食谱，呕吐不能进食者，赐予鼻饲流质，以维持养分。

(8)病情发生变化时，应准时通知医师，做出相应处理。

3.恢复期护理

(1)恢复期病人