2021残疾人需求调查问卷

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b、女

2、年龄____________

3、文化程度。a、没上过学

b、小学

c、初中

d、高中或中专

e、大学及以上

4、婚姻状况。

a、未婚

b、已婚

c、离异

d、丧偶

e、其他_________

5、目前的职业状况是。a、个体户

b、商业

c、学生

d、失业或待业

e、离退休

f、其他_________

6、您的残疾日期是_______年_______月

7、您的残疾类别是：

a、视力残疾

b、听力残疾

c、言语残疾

d、智力残疾

e、肢体残疾

f、精神残疾

g、多重残疾

8、您的残疾等级是

a、一级残疾

b、二级残疾

c、三级残疾

d、四级残疾

9、您觉得残疾妨碍到您的日常生活吗。

a、根本不妨碍

b、很少妨碍

c、有妨碍（一般）

d、比较妨碍

e、极妨碍

10、当您发生残疾后，您的生活由谁照料。

a、父母亲

b、兄弟姐妹

c、亲戚朋友

d、保姆

e、自理

f、其他___________

11、当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助。

a、父母亲

b、兄弟姐妹

c、亲戚朋友

d、残联或其他社会组织

e、其他___________

12、在下列康复治疗中，列出您认为最需要的前三位，第一位_______；第二位_______；第三位________。

a、康复医疗救治

b、功能恢复训练指导

c、辅助器具配发

d、康复知识宣传

e、心理辅导

f、生活自理能力训练

g、简单的劳动技能培训h、社会适应性训练

i、其他___________

13、你认为以下权利是否得到保障。

a、生活保障权

b、教育保障权

c、就业保障权

d、康复保障权

e、生活照料保障权

14、日常生活中，您有机会进行公共活动吗。

a、根本没机会

b、很少有机会

c、有机会

d、多数有机会

e、完全有机会

15、如果有机会，你愿意参与社区公共活动吗。

a、很乐意

b、愿意（一般）

c、不太愿意

d、不愿意

e、极不愿意

16、您日常的娱乐活动有哪些。

a、读书看报

b、看电视

c、和朋友聊天

d、参与简单的康复运动

e、下棋打牌

f、其他_________

17、你若在就业年龄段，现在是。

a、有劳动能力并有就业意愿

b、有劳动能力无就业意愿

c、无劳动能力

18、您觉得如何才能更好地就业。

a、提供就业信息

b、提供就业培训

c、联系就业单位

d、社会减少就业歧视

e、政府支持

f、其他__________

问卷到此结束，感谢您的填答。

第二篇：残疾人需求调查问卷大全2021年上半年残疾人需求调查问卷

您好。本次调查目的了解社区残疾人社会生活及社会需求状况。耽搁您几分钟的时间，本问卷采取不记名的形式，您的如实回答将给我们的工作带来很大的帮助。谢谢您的配合。

1、性别：a、男b、女

2、年龄____________

3、文化程度。

a、没上过学b、小学c、初中d、高中或中专e、大学及以上

4、婚姻状况。

a、未婚b、已婚c、离异d、丧偶

e、其他_________

5、目前的职业状况是。

a、个体户b、商业c、学生d、失业或待业

e、离退休f、其他_________

6、您的残疾日期是_______年_______月

7、您的残疾类别是：

a、视力残疾b、听力残疾c、言语残疾

d、智力残疾e、肢体残疾f、精神残疾

g、多重残疾

8、您的残疾等级是

a、一级残疾b、二级残疾c、三级残疾

d、四级残疾

9、您觉得残疾妨碍到您的日常生活吗。

a、根本不妨碍b、很少妨碍c、有妨碍（一般）

d、比较妨碍e、极妨碍

10、当您发生残疾后，您的生活由谁照料。

a、父母亲b、兄弟姐妹c、亲戚朋友

d、保姆e、自理f、其他___________

11、当您遇到困难需要帮助时，您通常会向谁求助。

a、父母亲b、兄弟姐妹c、亲戚朋友

d、残联或其他社会组织

e、其他___________

12、在下列康复治疗中，列出您认为最需要的前三位，第一位_______；第二

位_______；第三位________。

a、康复医疗救治b、功能恢复训练指导c、辅助器具配发

d、康复知识宣传e、心理辅导f、生活自理能力训练g、简单的劳动技能培训h、社会适应性训练i、其他___________

13、你认为以下权利是否得到保障。

a、生活保障权b、教育保障权c、就业保障权

d、康复保障权e、生活照料保障权

14、日常生活中，您有机会进行公共活动吗。

a、根本没机会b、很少有机会c、有机会

d、多数有机会e、完全有机会

15、如果有机会，你愿意参与社区公共活动吗。

a、很乐意b、愿意（一般）c、不太愿意

d、不愿意e、极不愿意

16、您日常的娱乐活动有哪些。

a、读书看报b、看电视c、和朋友聊天

d、参与简单的康复运动e、下棋打牌f、其他_________

17、你若在就业年龄段，现在是。

a、有劳动能力并有就业意愿b、有劳动能力无就业意愿

c、无劳动能力

18、您觉得如何才能更好地就业。

a、提供就业信息b、提供就业培训

c、联系就业单位d、社会减少就业歧视

e、政府支持f、其他__________

问卷到此结束，感谢您的填答。

第三篇：残疾人需求调查问卷1问卷编号：

中南路街道残疾人需求调查问卷

尊敬的

朋友：

您好。我们是中南路街道的残障社工，在阳光家园服务近两年了。为了更好的向广大残疾朋友提供社工服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解中南路街31个小区内的残疾人社会生活及社会需求状况。

对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢。

中南路街阳光家园社工站2021年11月填写说明：

①请在适合自己情况的答案上画“√”或在””上填写适当的内容；②若注明“可多选”的，属多项选择。

所在小区：

1.您的性别。a.男b.女2.您的年龄3.您的家庭人口数

4.您觉得您与家人的关系如何

a.很融洽b.比较融洽c.一般d.有点隔阂e.很少与他人接触5.您的受教育程度

a.大学及以上b.高中或中专c.初中d.小学e.没上过学6.您目前的婚姻状况

a.未婚b.已婚c.离异d.丧偶e.其它7.您目前的住房状况是

a.自有住房b.租房c.其它

8.您所参加的医疗保障形式是

a.享受城镇职工基本五险b.得到医疗、康复救助c.城镇居民医疗保险

d.重度残疾人低保e.费用全部自理f.其它9.您目前的职业状况

a.企业单位设置的残疾人岗位工作b.失业或待业c.公益性岗位d.打零工e.个体户f.已退休g.其它

9.您的主要生活来源[可多选]a.工资性收入b.家庭经营收入

c.低保

d.家庭供养e.不定期社会救助f.其它____________10.您的月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

（请将适宜的选项数字填在横在线）

a.0-500元b.501-1000元c.1001-1500元d.1501-2021元e.2021元以上

11.以下几项家庭支出请按从多到少排序____________

a.食品支出费用b.衣着及日用品支出费用c.缴纳社会保障费用d.医疗费用e.住房支出费用12.导致您残疾的原因是（

）

a.遗传或先天b.疾病c.工伤d.意外e.原因不明f.其它________13.您残疾的类别

a.视力残疾b.听力残疾c.言语残疾d.智力残疾e.肢体残疾f.精神残疾g.多重残疾14.您的残疾等级是

a.一级b.二级c.三级d.四级15.您目前生活自理能力如何

a.完全自理b.需他人部分帮助c.完全依赖他人帮助16.您现在的生活主要由谁照料（

）

a.配偶b.父母亲c.兄弟姐妹d.亲戚e.保姆f.自理g.其它___17.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]

a.住院康复b.家庭康复c.小区康复d.康复机构e.定期体检f.无18.在下列康复需求中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

a.身体功能恢复训练指导b.辅助器具配发c.康复知识宣传

d.心理辅导e.生活自理能力训练f.家庭无障碍改造g.其它________19.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

f.教育性支出g.其它_______

a.生活保障b.医疗康复保障c.住房保障d.无障碍环境保障e.教育保障f.生活照料服务保障g.就业保障h.其它20.您日常的文化娱乐活动有哪些[可多选]（

）

a.读书看报b.看电视、听广播c.书法d.唱歌e.上网f.下棋打牌g.运动健身h.旅游观光i.其它__________21.日常生活中，您有机会参与公共活动吗。（

）

a.根本没机会

b.很少有机会

c.多数有机会

d.完全有机会22.如果有机会，您愿意参与小区公共活动吗。（

）

a.很愿意

b.一般愿意

c.不愿意

d.非常不愿意23.当您有负面情绪，如心情郁闷或不开心时，您的排解方式是（

）[可多选]a.自己想办法调节情绪b.向亲人朋友倾诉

d.心理咨询师或其它专业人士c.无能为力e.其它_______________24.您愿意社工为你提供哪些服务。

a.入户探访b.心理辅导c.d.文娱活动25.您对您目前的生活状况的满意程度（

）

a.非常满意b.比较满意c.一般d.不太满意e.非常不满意26.您对未来生活的信心a.很有信心b.有一定信心c.信心不足d.没有信心e.不知道

非常感谢您的参与。祝您生活愉快，吉祥如意。

第四篇：残疾人需求问卷贫困残疾儿童康复训练救助发展示范项目

受益对象需求调查问卷

尊敬的

朋友：

您好。

我们是，为了更好的向广大残疾朋友提供康复服务，本次调查采取不记名形式，向大家了解残疾人社会生活及社会需求状况。对于在问卷中涉及的个人信息，我们将为您保密并保证这些信息只用于统计。感谢您的合作，谢谢。

儿童脑瘫康复中心

2021年3月

1.您的主要生活来源[可多选]月收入是_______元，家庭人均月收入是______元。

a.工资性收入

b.家庭经营收入c.低保d.家庭供养e.不定期社会救助f.其它2.您残疾的类别

a.视力残疾b.听力残疾c.言语残疾d.智力残疾e.肢体残疾f.精神残疾g.多重3.您的残疾等级是a.一级b.二级c.三级d.四级4.您一般康复治疗的方式有哪些[可多选]

a.住院康复

b.家庭康复c.小区康复

d.康复机构e.定期体检f.无5.在下列康复需求中按顺序列出您认为最需要的前三位，第一位___；第二位___；第三位。a.身体功能恢复训练指导b.辅助器具配发c.康复知识宣传d.心理辅导e.生活自理能力训练

f.家庭无障碍改造

g.其它________

6.在下列社会保障中，按顺序列出您认为最需要的前三位元，第一位_____；第二位_____；第三位_____。

a.生活保障b.医疗康复保障c.住房保障d.无障碍环境保障e.教育保障f.生活照料服务保障g.就业保障h.其它7.您对本次项目还有哪些方面意见、看法和建议。

非常感谢您的参与。祝您生活愉快。受益人或监护人（签字）：

第五篇：残疾人家庭调查问卷调查问卷编号

您好。我们是南京师范大学社会工作专业学生，也是南京爱德慈佑院的义工。

为了了解需要帮助人群的需要，更好的服务社会，我们特设计此次调查。此次调查

的结果保密，只会用于学术研究和社会服务之用。谢谢。

南京师范大学

社会工作专业

2021-0

4请您认真填写以下内容，如不说明都为单选，请在选定的答案前的序号上打“√”

⑷非正常失业⑹无工作

20.您家庭一个月收入为：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000

—1500元⑸1500—2021元⑹2021—3000元⑺3000元以上

21.当你知道他是智障时是什么心情。____________________________________________________________________________________________________________________

22.你这样的情绪状态持续了多久。⑴1个月⑵1-6个月⑶7-12个月⑷1-2

年⑸2年以上

23.用多长时间来接受他是智障这个事实的。⑴半年以下⑵6-12个月⑶1-2年

⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受

24.现在对被照顾者的具体期望。________________________________________________________________________________________________________________________

25.当初是如何决定由您来照顾。_______________________________________________

__________________________________________________________________________

26.您照顾期间的困难是什么。（选出最困难的三项）⑴周围人的眼光⑵相关护理

知识的缺乏⑶身体的疲惫⑷自己情绪的低落⑸照顾效果不明显⑹经济紧张⑺配偶或家庭成员的不理解⑻其它___________________

27.您照顾方面的知识技能是通过什么渠道了解的。⑴报纸⑵电视⑶网络⑷

书籍⑸讲座⑹残联相关活动⑺其他________________

28.是否到相关组织、机构或亲友处寻求过帮助。⑴是⑵否

选⑴者答。寻求帮助的过程是否顺利。⑴非常顺利⑵顺利⑶有些困难

⑷很困难

选⑵者答。原因是什么。________________________________________________

_____________________________________________________________________

_

29.每天的照顾时间多长。⑴1-3小时⑵4-6小时⑶7-9小时⑷10-12小时

⑸12小时以上

其他照顾者照顾的时间：________________________

30.您的身体状况。⑴有严重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷无疾病疾病名称______________________是否需要每天吃药。⑴否⑵是费用______元/月

31.您经常感觉到疲惫么：⑴是⑵不是

32.您容易情绪波动么。⑴经常⑵偶而⑶从不

33.您感觉的到自己照顾的这些年里自己身体的变化么。⑴明显力不从心⑵有些吃

力⑶没有感觉⑷越来越有劲

34.是否因为照顾与其他家人关系发生变化。⑴是⑵否

选⑴者答。有什么样变化。⑴配偶关系不和⑵与长辈冲突⑶与亲友疏远

⑷被亲友误会⑸其它___________________________

35.照顾期间工作是否有变动。⑴晋升⑵降职⑶调职⑷辞职⑸下岗⑹无变

动⑺其它________

以上变动是否是因为（需要）照顾他。⑴是⑵否

36.照顾期间是否通过一些方式提升自己。⑴是⑵否

选⑴者答：参加过：⑴自考⑵职称考试⑶工作相关培训⑷阅读⑸其它

_____________

选⑵者答：原因是：___________________________________________________

37.您上一次参加亲戚朋友聚会是什么时候。⑴上周⑵上个月⑶

2、3个月前⑷

半年前⑸一年前⑹几年前⑺从不参加

38.您有哪些兴趣爱好。

________________________________________________________

闲暇时间如何度过。______________________________________________________

39.您现在的人际交往群体有哪些。（可多选）⑴家人⑵亲戚⑶邻居⑷同事⑸