导管相关感染的检测与预防

导管相关感染的检测与预防

桐乡一院医院感染管理科2015.05.273.导尿管相关尿路感染

(CAUTI)1.导管相关血流感染(CRBSI）学习内容2.呼吸机相关性肺炎（VAP）导管相关血流感染(CRBSI）

的监测与预防

血管导管的相关定义中心静脉导管（CVC）：

指穿刺颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处。通常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：

指由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中静脉和头静脉。导管相关血流感染的定义导管相关血流感染（简称CRBSI）：

是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源.实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血流感染的诊断标准临床诊断标准（符合下列情况之一）

1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。

2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。

3、经血管介入性操作，发烧≥38℃，寒战或低血压，无其他原因可解释。

CRBSI的诊断标准

实验室（保留导管）一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。

实验室（不保留导管）从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。CRBSI的监测观察插管处局部情况及患者的病情及时正确采样与送检填写医院感染病例登记表及相关表格积极救治病人分析感染的病原菌，采取有针对性的预防与控制措施总结经验CRBSI预防措施（一）管理要求。1.医疗机构应当健全规章制度，制定并落实预防与控制导管相关血流感染的工作规范和操作规程，明确相关部门和人员职责。2.医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。3.有条件的医疗机构应当建立静脉置管专业护士队伍，提高对静脉置管患者的专业护理质量。4.医务人员应当评估患者发生导管相关血流感染的危险因素，实施预防和控制导管相关血流感染的工作措施。5.医疗机构应当逐步开展导管相关血流感染的目标性监测，持续改进，有效降低感染率。CRBSI预防措施（二）感染预防要点。置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平正确消毒穿刺点皮肤患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。置管时最大限度的无菌屏障；置管人员戴口罩、帽子、无菌手套，穿无菌手术衣。严格执行无菌操作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉严格执行手卫生洗手并戴手套；破损或污染立即更换；尽量避免接触穿刺点皮肤。酒精→碘酒→酒精；自穿刺点由内向外以同心圆方式；消毒范围大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触；消毒三次，待干后再行置管。穿刺操作时采用最大无菌屏障

置管后保持三通锁闭的清洁选择敷料穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布更换敷料无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换穿刺点覆盖敷贴填写更换时间、操作人姓名保持三通锁闭的清洁

污染清洁置管后患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停止输液后及时更换严格保证输注液体的无菌对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定期更换怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生物培养血液培养标本的采集血培养

不宜从静脉导管或静脉留置口取血。若从导管设施取血，须同时静脉取血，以求对照，不要弃去初段血，不要用抗凝剂冲洗不主张换针头入瓶培养瓶应立即送至细菌室。如有特殊情况不能送检的，应将培养瓶置于室温，切勿放入冰箱。建议至少一次做两瓶培养，一瓶需氧一瓶厌氧5至10毫升/瓶，先打入黄色瓶盖厌氧瓶。如果血量不足，则以需氧瓶为优先对两次不同部位血培养生长同一种微生物，不同类无菌部位标本培养中生长同一种微生物或微生物快速生长（48h内）的情况下，应考虑是真正的感染。

临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者

1．发热（≥38℃）或低温（≤36℃）

2．寒战

3．白细胞增多（>10×109/L，特别有“核左移”未成熟的或带状的白细胞增多)

4．粒细胞减少（成熟的多核白细胞<1×109/L）

5．血小板减少

6．皮肤粘膜出血

7．昏迷

8．多器官衰竭，血压降低，CRP升高及呼吸快，或同时具备上述几种体征而临床可疑菌血症应采血培养。新生儿菌血症，应该增加尿液和脑脊液培养血培养检测采血指征对于疑似CR-BSI疑似病例，我们都进行血培养了吗？

–CVC–外周静脉–外周动脉•出现不能用其他原因解释的毒性征象–发热：突然发热，热型改变，>38℃–寒战–血压下降血培养皮肤消毒程序

一步法：推荐采用此法，大约需1分钟（1）使用含2%葡萄糖酸氯已定的70%已醇消毒液作用并停留30秒(洗必泰酒精）（2）待彻底晾干，或至少30秒二步法（1）用75%酒精擦拭静脉穿刺部位作用30秒，再待干30s以上。（2）然后用棉签（1%-2%碘酊作用30秒或10%碘伏60秒）消毒皮肤（3）用碘酊者，最后用75%酒精脱碘。对碘过敏的患者，只能用75%酒精消毒，消毒60s，待穿刺部位酒精挥发干燥后穿刺采血。细菌是干死的，不是淹死的用碘酊或碘伏棉签，以采血点为圆心，自内向外，螺旋环绕，半径2.5厘米消毒，无遗漏缝隙，不逆转方向，同时旋转消毒棉签。

培养瓶消毒程序：

（1）用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞，作用60秒。

（2）用无菌纱布或无菌棉签清除橡皮塞表面剩余的酒精，然后注入血液。酒精未完全挥发，会降低阳性率。

婴幼儿和儿童，一般静脉采血1～5ml，当细菌浓度足够高时，血液少于1ml也足以检测菌血症。成人血培养的采血量是8～10ml，20～30ml最合适，血液和肉汤的比一般为1︰5至1︰10

对从菌血症或真菌菌血症患者血培养中获得微生物，每个培养瓶抽取的血量是唯一重要的变量。当培养的血量从2ml增加到20ml时，血培养的阳性率增加30%-50%，因为培养的血液量增加1ml，阳性率增加3%-5%。

采血量

采血时机对间歇性菌血症，用于培养的血液应在估计寒战时或体温高峰到来之前0.5

1h采集，或于寒战或发烧后1h进行。因为细菌流入血液与寒战发作通常间隔1h，在发烧时血液可能没有细菌实际上，血培养通常是在寒战或发烧后进行。由于细菌很快会从血液中清除，因此，在寒战或发烧后1h内抽取血培养阳性率低。一般不推荐在任意时间抽取静脉血进行培养采血后应立即送到临床微生物实验室，如不能立即送检，短期内置于室温不影响细菌检出，可室温保存或置35

C

37

C孵箱中，切勿冷藏。自动化连续监测系统虽有允许延迟上机监测微生物生长的原理，还是应该尽量减少延迟上机时间。标本运送血管导管培养标准方法

经由导管抽取20ml血液，进行血液培养导管周围的皮肤乙醇消毒，然后以无菌剪刀取下约5cm长度，置于无菌容器中送检（防干燥），不能作床旁接种者，可将导管置含有少量生理盐水的无菌试管内送检。也可将剪下的导管体内段置肉汤增菌液或用于血培养液内，但不能区分导管感染菌与少量的定植菌（不推荐）再由静脉端抽血进行另外一套血液培养呼吸机相关性肺炎（VAP）

的监测与预防

概念气管插管或气管切开机械通气48小时后撤机拔管48小时内新的肺实质感染VAP是医院获得性肺炎(Hospital-acquiredpneumonia，HAP)中最重要的类型之一病原学早发性VAP(机械通气≤4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌)晚发性VAP(机械通气≥5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等嗜肺军团菌和真菌发病机制上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸吸入含有细菌的微粒血行感染由周围脏器直接感染而来气管导管细菌生物被膜(BF)的形成诊断判断是否存在肺炎依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等明确感染的病原微生物诊断方法金标准：组织病理学有炎症反应肺活组织培养微生物阳性临床诊断标准(常用）临床肺部感染评分(CPIS)临床诊断标准必要条件：胸片出现新的浸润影同时满足下列两项或两项以上：发热白细胞升高或降低脓性痰敏感性为69%，特异性为75%临床肺部感染评分指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%

简化的临床肺部感染评分注：总分为10分，CPIS≥5分提示存在VAP(机械通气情况下)微生物学诊断

细菌浓度

PSB：＞103CFU/mlBAL：＞104CFU/mlETA:＞106CFU/ml痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个)微生物学培养和药敏新的诊断技术支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度血清前降钙素C反应蛋白(CRP)VAP的诊断VAP的诊断一直缺乏统一的标准。《VAP指南》参照国内外的诊断标准，并结合我国的临床实践，提出主要以临床诊断和微生物学诊断作为VAP的诊断标准。临床诊断强调在胸部X线影像出现新发的或进展性的浸润影基础上，出现发热、白细胞升高、脓性分泌物等感染征象时需考虑VAP。VAP的诊断目前任何一种胸部影像学表现诊断VAP的特异性均不尽如人意，诊断之前需排除可引起类似VAP胸部影像改变的其他情况。VAP的微生物学诊断同样充满挑战，不仅留取标本方法有各自标准，感染与定植的区分也一直争论不休。根据现有的证据，保护性毛刷(PSB)和肺泡灌洗(BAL)对VAP的诊断敏感性和特异性高于经气管导管内吸引分泌物。治疗

加强人工气道的湿化和痰液的引流早期恰当抗菌药物治疗后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药人工气道对呼吸道湿化的影响粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死肺部感染合适的温度和湿度非常重要！痰液的引流吸痰体位引流VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养与患者体位相关策略：保持半卧位(30～45°)，应用动力翻身床邱海波中华急诊医学杂志2004VAP的非抗生素防治策略与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)和持续声门下吸引；机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。邱海波中华急诊医学杂志2004VAP的预防口腔护理：用含0.2%的氯已定（洗必泰）漱口或口腔护理q6h无禁忌症，床头抬高30~45°鼓励手术后患者早期下床活动