-CO2气腹对呼吸的影响(昆明学习班)

CO2气腹对呼吸系统的影响昆明医学院附属二院麻醉科SICU黄青青生存所需的氧气与CO2的产生耗氧及产生CO2的量不同，但其比率相同O2250ml/分CO2200ml/分O21000ml/分CO2800ml/分CO250ml/分O240ml/分安静时呼吸商（R）CO2产生量与O2消耗量的比碳水化合物蛋白质脂肪R=0.75~0.9通常以0.8计摄取O2排出CO2—肺的气体交换作用1分钟7升的空气出入（通气）3亿个肺泡70m2肺泡表面积1cmH20的压力膨胀150ml的柔软性1分钟血流5升300m2毛细血管表面积气体交换的条件充分的通气通气与血流平衡弥散顺利影响气体交换的3要因环境：大气压氧浓度通气（肺泡通气）

潮气量呼吸频率死腔量肺泡水平的气体交换

通气/血流比弥散能力

静脉性分流PaCO2与肺泡通气O2C02肋间肌肋间肌膈肌动态肺容量功能残气量有效的通气—肺泡通气从鼻到肺泡以上的气道对气体交换来说是无用的空间，称为死腔。肺泡通气量

＝分钟通气量－死腔通气量

＝（潮气量VT－死腔量VD）×Rf浅快呼吸

Vt＝300ml，Rf=20bpm

VA＝(300-150)×20

=3000ml/min深大呼吸

Vt＝600ml，Rf=10bpm

VA＝(600-150)×10

＝4500ml/min死腔通气量肺泡通气量死腔通气量肺泡通气量PaCO2与肺泡通气量的关系PaCO2＝K·二氧化碳产生量（ml/分）肺泡通气量（L/分）404.5PaCO2

mmHgVA(L/min)PaCO2为肺泡通气量的指标肺泡通气量PaCO2环境肺泡水平气体交换各级氧分压的变化PO2＝PB×FiO2PIO2＝(PB－47)×FiO2PAO2＝(PB－47)×FiO2－PaCO2/RPaO2＝(PB－47)×FiO2－PaCO2/R－AaDO2环境因素大气压氧浓度由肺泡通气量决定反映肺泡水平气体交换障碍肺泡气中PO2和PCO2的变化PaO2与PaCO2氧浓度增加1%，PaO2上升7mmHg。PaCO2如变化8mmHg，PaO2反方向变化10mmHg。高碳酸血症CO2气腹对通气的影响

气腹将使横隔抬高而减少功能残气量,也可使气道压增加而导致通气血流比改变。对一般患者、肥胖以及ASAⅢ-Ⅳ的患者，气腹可使其肺顺应性降低30%-50%。胆囊切除术中肺总顺应性改变腹内压力14mmHg；头抬高10。；A：充气前；B：充气后30min。CO2气腹对通气的影响

对于无心血管疾病的患者，腹内压力14mmHg；头抬高10-20度的头高位或头低位将不会引起生理死腔量增加。动脉血C02分压升高一般情况下，无论妇科手术时的侧卧位还是胆囊切除术时的头高位，C02气腹都可使PaCO2进行性升高。PaCO2在建立气腹后15-30min达到高峰并维持下去，其升高的程度取决于腹内压。此期间后若出现PaC02再次明显上升，则应仔细寻找原因，如是否存在皮下C02气肿等。胆囊切除术呼吸参数的变化13例ASAⅠ-Ⅱ级的患者;分钟通气量100ml/kg/min;RR12次/min;IAP:14mmHg。PaCO2和PETCO2之间的关系在ASAⅡ～Ⅲ级的患者，PaCO2与PETCO2增加幅度大于ASAI级者。这已经在慢性阻塞性肺病(COPD)患者和发绀型先心病患儿中得到证实。PaCO2和PETCO2的关系测定时间：气腹前与气腹后；ASA患者：1组：ASA1级20例；2组：ASAⅡ-Ⅲ级10例。PaCO2和PETCO2的关系在CO2排出功能削弱或伴有急性心肺功能紊乱者，PaCO2和PETCO2之间相关性差。因此，临床怀疑有CO2潴留时，即使PETCO2正常，也应当进行动脉血气分析。测定血气分析的意义掌握气体交换的能力

诊断气体交换障碍的部位诊断酸碱平衡

维持生命的指南针PHHCO3-CO2腹腔镜期间PaCO2增加的原因

腹腔CO2吸收；通气和血流比例失调；生理无效腔量增大；腹内压增高病人体位机械通气心排血量减少病情严重者。腹腔镜期间PaCO2增加的原因代谢增强；麻醉药抑制通气（如自主呼吸时）；意外事件CO2气肿CO2气胸CO2栓塞腹腔镜期间CO2增加的原因

选择氧化亚氮(N20)或氮气来建立气腹时并未发现明显的PaCO2升高，表明CO2吸收是引起腹腔镜手术时PaCO2升高的最主要原因。腹腔镜期间CO2增加的原因

通过直接测定CO2排出量(VCO2)以及对气体交换进行研究发现，腹腔镜手术过程中(腹内压12-14mmmHg),无论采用头低位的盆腔手术还是头高位的胆囊切除术，即使VCO2增加20％-30％，生理无效腔量也没有明显变化。实验研究Lister等研究了CO2气腹期间，猪VCO2与腹压的关系。发现当IAP<10mmHg时，PaCO2升高主要由C02吸收引起；IAP>10mmHg后，PaCO2升高则主要由于呼吸无效腔量增大所致。调整呼吸参数

此时，在无效腔量增大的情况下，如果不对控制呼吸的参数做出相应调整，就会使肺泡通气量降低，PaC02升高。高碳酸血症的耐受

虽然年轻或身体状况较好的患者对PaCO2升高的耐受性良好，临床上对可接受的PaCO2升高程度也没有明确的界定，可能与不同患者所处的生理状态有关。但腹腔镜手术中明智的做法是维持患者的PaC02于正常范围。高碳酸血症的耐受

PaCO2在100mmHg左右时可以最大程度地发挥兴奋呼吸的效应。PaC02继续升高，兴奋效应降低；在极高水平时，呼吸被抑制，最后导致呼吸完全停止。高碳酸血症的耐受

在通气不足的患者中，当PaCO2升高至90-120mmHg时，发生CO2麻醉。CO2浓度为30％时即可发挥麻醉作用，引起脑电图全部变平，但这是可逆的。皮下CO2气肿呼吸系统并发症气胸导管进入支气管气栓皮下CO2气肿

皮下C02气肿的常见原因是意外腹膜外充气或某些必须进行腹膜外充气的腹腔镜手术不可避免的副作用，如腹股沟斜疝修补、肾脏手术以及骨盆淋巴结切除。在食管裂孔疝修补术中，打开膈裂孔处的腹膜会使CO2通过纵隔进人头颈部皮下组织。呼吸参数的改变

在这种情况下，VCO2、PaCO2和PETCO2都上升。此时的VCO2上升，将难以通过调整呼吸参数来纠正PaC02升高。任何平台期后PETCO2增加都可能预示皮下气肿的发生。处理

发生皮下气肿后，应立即暂停手术操作，待CO2排出后再以较低气腹压施行手术。气腹压力是气肿范围和消退速度的决定性因素。皮下气肿在气腹停止后可很快缓解，即使是颈部皮下气肿，也不至导致术后拔管禁忌。气胸

建立气腹期间气体的流动可能产生纵隔气肿、单侧或双侧气胸及心包积气。腹腔、胸腔和心包腔之间残存有胚胎发育时的潜在通道，可因腹内压力增大而重新开放。气体可通过缺损的横膈或食管、主动脉裂孔等薄弱部位，产生气胸。气胸

另外，气腹期间需要提高分钟通气量，这可导致肺泡内压力增加，合并肺大泡的患者可破坏而产生气胸。上述并发症会产生严重的呼吸和循环功能紊乱。呼吸参数的改变

CO2气胸可使肺胸顺应性降低，气道压力、PaC02和PETC02升高。从效应上讲，CO2气胸还增加了吸收面积，胸膜比腹膜更容易吸收C02。肺泡破裂引起气胸时，可因心排出量减少而导致PETC02降低。气胸的诊断

除非发生张力性气胸，患者常