第十二章 生命体征的评估及护理

第十一章生命体征的评估及护理讲授人：刘利学习目标1.具有较强的护患沟通能力和严谨求实的工作态度，在护理操作过程中关心、尊重病人。数值准确。2.掌握异常体温、脉搏、呼吸、血压的评估及护理。3.熟悉体温、脉搏、呼吸、血压的正常值及生理性变化。4.了解体温的形成与调节5.熟练掌握体温、脉搏、呼吸、血压的测量法。

工作情景与任务

早晨呼吸内科来了一位男性病人小黄，20岁，昨晚被大雨淋湿了，早晨起床后感觉头晕、恶心、浑身无力、咳嗽、流鼻涕、发热，被家人送到医院就诊，以“急性肺炎”收住院。

工作任务：1.正确测量该病人的体温、脉搏、呼吸、血压。2.该病人体温过高时，采取正确的护理措施。第一节体温的评估及护理

人体具有一定的温度，这就是体温。体温可分为体核温度和体表温度体核温度指人体内部——胸腔、腹腔和脑的温度，因受到神经、内分泌系统的精细调节，通常比较稳定。体表温度指人身体表面——皮肤温度，因受环境温度等的影响，通常不太稳定，会在一定范围内发生变化。相对恒定的体温是机体进行新陈代谢和生命活动的重要条件，因此体温被视为观察生命活动的重要体征之一。一、体温的形成与调节（一）体温的形成体温是由三大营养物质碳水化合物、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。

1、产热过程人体通过化学方式产热。机体产热的过程是细胞新陈代谢的过程，主要产热部位是肝脏和骨骼肌。

（二）产热与散热产热增加因素

进食、骨骼肌运动、交感神经兴奋、甲状腺素分泌增多等；产热减少因素禁食、肌肉运动减少等。2、散热过程人体通过物理方式散热。主要部位是皮肤，占散热量70%，其余散热途径呼吸和排泄。人体散热方式主要有辐射、传导、对流和蒸发四种。（1）辐射：是指热由一个物体表面通过电磁波的形式传到另一个与之不接触的物体表面的散热方式。在安静状态下及低温环境中，辐射是主要散热方式。（2）对流：是指通过气体或液体的流动来交换热量的一种散热方式。（3）蒸发：是指由液态变为气态，同时带走大量热量的一种散热方式。在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要散热方式。如乙醇擦浴（4）传导：是指机体的热量直接传到另一个同它直接接触且温度较低的物体的一种散热方式。如冰袋、冰帽降温。（三）体温的调节

正常人的体温保持在相对恒定的状态，通过大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡二、正常体温及生理变化（一）正常体温

临床上以直肠、口腔、腋下等温度代表体温。1、直肠最接近人体深部的温度2、口腔3、腋下日常生活中采用腋下测量温度更为方便安全正常范围：36.5-37.7℃平均温度：37.5℃正常范围：36.3-37.2℃平均温度：37.0℃正常范围：36.0-37.0℃正常范围值：36.5℃（二）、生理性变化1、昼夜：一般清晨2-6时体温最低，下午2-8时体温最高。2、年龄：儿童基础代谢率高，体温可略高于成人。老年人由于基础代谢率低，体温偏低。3、性别：女性一般较男性稍高。女性在月经前期和妊娠早期，体温可轻度升高，而排卵期较低，这主要与孕激素分泌的周期性变化有关。4、运动:人体活动时体温升高。因此应在病人安静下测量体温。5、药物：麻醉药可抑制体温调节中枢，使体温调节发生障碍，扩张血管，导致散热增加。孕激素可兴奋体温调节中枢，有升高体温作用，因此女性在排卵后体温可升高0.3-0.5℃三、异常体温的评估和护理（一）体温过高体温过高又称发热，当体温上升超过正常值0.5℃或昼夜体温波动在1.0℃以上即为发热。1、发热程度口腔温度低热：37.3-38.0℃中度热：38.1-39.0℃高热：39.1-41.0℃超高热：41.0℃以上腋下温度低热：37.6-38.3℃中度热：38.4-39.3℃高热：39.4-41.3℃超高热：41.3℃以上2.发热过程及临床表现1）体温上升期：特点为产热大于散热。临床表现：病人胃寒、无汗、皮肤苍白，时有寒战。体温上升期骤升：见于肺炎球菌性肺炎、疟疾→一种蚊虫传播的寄生虫疾病渐升：见于伤寒等。2)高热持续期：产热和散热在较高水平上趋于平衡。临床表现：颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏加快、尿量减少、头痛头晕、全身不适、软弱无力等。3)退热期：散热增加而产热趋于正常。临床表现：大量出汗、皮肤温度降低。

退热期骤退：大量出汗，体液丧失，年老体弱及患心血管病得病人，易出现虚脱或休克现象，表现为血压下降、脉搏细速、四肢湿冷等。应密切观察。渐退畏寒、寒战（全身发抖、增加盖被）—全身发烫、皮肤潮红—出一身虚汗，体温上升期高热持续期退热期4.常见热型（1）稽留热：体温持续升高达39.0-40.0℃左右，持续数天或数周，24小时波动范围不超过1℃。常见伤寒、肺炎球菌性肺炎等。

临床上把各种体温曲线的形态称为热型。不同发热性疾病可表现出不同的热型，加强观察有助于疾病诊断。常见热性如下：（2）弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1℃以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。

弛张热（3）间歇热：高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39℃以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后，又再次发作。常见疟疾等（4）不规则热：体温在24小时内变化不规则，持续时间不定。常见于流行性感冒、肿瘤等。5.护理措施（1）降低体温：根据病情采用物理降温或药物降温方法。体温超过39℃可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃可用温水（乙醇）试浴，达到降温目的。采取降温措施30分钟后测量体温，并记录和交班，出现寒战注意保暖。（2）病情观察：①定时测量体温，每日测量4次，高热病人每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后改为每日2次。②观察呼吸、脉搏、血压、发热类型、发热程度、出汗情况及病人面色、精神状态等，有异常及时与医生联系。③是否淋巴结肿大、出血、结膜充血、关节肿大等伴随症状。（3）补充水分：高热病人因呼吸加快，皮肤蒸发水分及出汗，体液大量丧失。鼓励病人对饮水，每日摄水量不低于2500-3000ML，必要时按医嘱静脉输液补充水分。（4）补充营养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。（5）保证休息：高热者应卧床休息，以减少能量的消耗。（6）预防并发症：①口腔护理：护士协助病人在晨起、餐后及睡前漱口，保持口腔清洁。②皮肤护理：出汗较多的高热病人及时擦干汗液，更换衣服及床单，保持皮肤清洁、干燥、防止着凉。（7）心理护理（二）体温过低

体温低于正常范围称为体温过低。若体温低于35℃以下为体温不升。常见于早产儿、重度营养不良及极度衰竭的病人。原因（1）散热过多：机体长时间暴露在低温环境中。（寒冷中大量饮酒）（2）产热减少：严重营养不良，使机体不能产生足够的热量。（甲状腺功能减退等)（3）体温调节中枢受损：脑出血、颅脑外伤以及某些药物中毒。（使用麻醉剂、镇定剂过量）2.程度划分3.临床表现低温过低:轻度：32-35℃中度：30-32℃重度：小于30℃，瞳孔散大，对光反应消失致死温度：23-25℃

体温不升、皮肤苍白、四肢冰冷、呼吸减慢、脉搏细弱、血压下降，感觉和反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。4.护理措施（1）保暖措施：提高室温24-26℃，新生儿置于温箱中；（2）观察病情：密切观察生命体征，至少每小时测量体温一次，直到恢复正常，同时注意呼吸、脉搏、血压变化。（3）病因治疗（4）做好抢救准备四、体温测量1.水银体温计（玻璃体温计）（一）体温计种类及构造2.电子体温计3、可弃式体温计（二）体温计的消毒与检测1.水银体温计的清洁、消毒（1）消毒液：常用70%乙醇、1%过氧乙酸、1%消毒灵等。（2）方法①水银体温计使用后，全部侵泡于消毒容器内，5分钟后取出，用冷水冲洗后，将体温计的水银柱甩至35℃以下，再放入另一盛有消毒液容器内侵泡，30min后取出，用冷水冲洗，擦干后存放于清洁的容器内备用。②口表、腋表、肛表应分别消毒、清洗与存放。③消毒液和冷开水须每日更换，盛放的容器及离心机应每周消毒一次2.水银体温计的检查方法，将所有体温计的水银甩至35℃以下，于同一时间放入已经测试过得40℃以下的温水中，3分钟后取出检视。若读书相差0.2℃以上、玻璃管有裂隙、水银柱自动下降，不再使用。（三）体温测量方法【目的】1.判断体温有无异常2.检测体温变化，分析热型，观察伴随症状。3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【操作方式】1.评估（1）病人年龄、病情、意识、治疗等情况，判断采用何种测体温方式。（2）病人在30分钟内有无影响测体温准确性因素存在。（3）病人的心理状态、合作程度2.计划（1）护士准备（2）病人准备测量前30分钟无剧烈运动、进食、洗澡、灌肠等影响提问的因素。（3）用物准备体温计、消毒液纱布、记录卡、笔和表等（4）环境准备3.实施口腔测量法①将口表水银端斜放于舌下热窝，即舌系带两侧。②嘱咐病人紧闭口唇含住口表，用鼻呼吸，无用牙咬，不要说话。③三分钟后取出

口腔测量腋下测量法①②③协助病人解开衣扣，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，使之紧贴皮肤。嘱病人屈臂过胸夹紧体温计，不能合作的病人应协助夹紧手臂；10分钟后取出腋下测量法直肠测量法①协助病人侧卧、俯卧、屈膝仰卧位，露出臀部；②润滑肛表水银端，将其轻轻插入肛门3-4cm；③3分钟后取出④用卫生纸擦净肛门处。直肠测量法【注意事项】1.根据病人病情选择合适的测量方法：①凡婴幼儿、精神异常、昏迷、口鼻腔手术以及呼吸困难的病人，不宜测口腔温度；②凡消瘦不能夹紧体温计、腋下出汗较多者，以及腋下有炎症，创伤或手术的病人不宜使用腋下测温；③凡直肠或肛门手术、腹泻，以及心肌梗死病人不宜使用直肠的法。2.病人进食、饮水，或进行蒸汽吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度。3.测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除玻璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道黏膜；口服牛奶或蛋清延缓汞的吸收。4.凡给婴幼儿、昏迷、危重病人及精神异常者测体温时，应有专人看护，以免发生意外。5.如发现体温与病情不相符，应守在病人身旁重新测量。习题1.适宜采用口腔测量体温的是：()A昏迷者B患儿C口鼻手术者D呼吸困难者E肛门手术者2.患者吴某，女，27岁。肺炎球菌肺炎持续高热数天，给予冰袋降温，其原理是：()A传导B辐射C对流D抑制下丘脑E蒸发3.患者姚某，男，28岁，持续高热数天，每天体温最高40.3℃，最低39℃，此热型符合()A稽留热B弛张热C间歇热D不规则热E异常热EAB4.患者王某，男，34岁，8点体温骤升39.2℃，持续6小时后降至36.9℃，2天后体温有升至39℃，此热型可能为()A稽留热B弛张热C间歇热D不规则热E回归热5.患儿冰冰，需测量直肠温度时，护士应将肛表插入肛门()A1-2B2-3C3-4D4-5E5-6CC第二节脉搏的评估及护理

在每一个心动周期中，随着心脏的节律性收缩和舒张，动脉内的压力发生周期性变化，导致动脉管壁产生有节律的搏动，称为动脉脉搏，临床简称脉搏。一、正常脉搏及生理性变化（一）正常脉搏1、脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。在安静状态下，正常成人的脉率为60-100次╱分。2、脉律：指脉搏的节律性。3、脉搏强弱：指血流冲击血管壁的力量强度大小。脉搏的强弱取决于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性和脉压大小。4、动脉壁的情况：管壁光滑、柔软、有一定的弹性。（二）生理性变化1.年龄：脉律随年龄增长而逐渐减低，到老年时轻度增加。一般新生儿、幼儿的脉律较快，成人逐渐减慢，老年人稍增快。年龄平均脉率年龄平均脉率出生-1个月120

男女1-12个月12012-14岁85901-3岁10014-16岁80853-6岁10016-18岁75806-129018-65岁7265岁以上752.性别：女性的脉搏比男性稍快，通常每分钟相差5次左右。3.活动、情绪：运动、情绪激动可使脉率增快；休息、睡眠减慢。4.饮食、药物：进食、饮浓茶或咖啡及使用兴奋剂可使脉率加快，进食或使用镇静剂、洋地黄类药物可使脉率减慢。二、异常脉搏的评估及护理（一）异常脉搏1.脉率异常1）速脉：在安静状态下，成人脉率超过100次\分，称为速脉.常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。2）缓脉：在安静状态下，成人脉率低于60次\分，称为缓脉。常见于颅内压增高、甲状腺功能减退、房室传导阻滞或服用药物（地高辛）↓生命体征特点：”两慢一高“，心率慢、呼吸慢、血压高。2.节律异常1）间歇脉：在一系列正常均匀的脉搏中，出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇（即代偿性间歇）。多见于洋地黄中毒的病人。2）二联律、三联律：每隔一个正常搏动出现出现一次期前收缩，称二联律。每隔两个正常搏动出现出现一次期前收缩，称三联律。3）脉搏短绌（绌脉）：指在同一单位时间内，脉搏少于心率。常见于心房纤维颤动的病人。3.脉搏强弱异常1）洪脉：当心排出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力，称洪脉。常见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全2）丝脉：又称细脉。当心排出量减少，动脉充盈度降低，脉搏细弱无力，扪之如细丝，称丝脉。常见于心功能不全、大出血、休克等病人。3）水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力，如潮水涨落样称水冲脉4）奇脉：当平静吸气时脉搏明显减弱或消失称为奇脉常见于心包积液

5)交替脉：指节律正常而强弱交替出现的脉搏。

(二)护理措施1.休息与活动：根据病情指导病人适当活动，必要时增加卧床时间，以减少心肌耗氧量，必要时给予氧疗。2.加强观察：观察病人脉搏的频率、节律、强弱及动脉管壁的弹性。3.急救准备：各种急救物品齐全，抢救仪器处于良好备用状态4.心理护理：进行针对性心理护理，消除顾虑。5.健康教育：合理饮食，勿用力排便，戒烟限酒。三、脉搏测量法【目的】1.判断脉搏有无异常。2.监测脉搏变化，间接了解心脏的功能状态。3.为疾病的诊断、治疗、护理和预防提供依据。【操作程序】1.评估2.计划1.测量部位:凡可用身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉。常用的时桡动脉。2.测量脉搏的方法(触，桡动脉为例）（1）诊脉前，病人应情绪稳定，测量前30分钟无过度活动，无紧张。恐惧等。（2）病人取坐位或卧位，手臂舒适，手腕伸展。（3）护士将示指、中指并拢，指端轻按于桡动脉处，按压的力量大小以能清除触到搏动为宜。（4）正常脉搏计数半分钟，并将所测数值乘2，即为脉率。如脉搏异常或危重病人等应测1分钟。若脉搏细弱触不清，应用听诊器听心率1分钟代替触诊。（5）脉搏短绌的测量：由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”“停”口令，两人同时开始，测1分钟。记录方法：心率╱脉率。【注意事项】1.诊脉前，病人有剧烈运动或情绪激动时，应休息20-30分钟后再测。2.不可用拇指诊脉，以防拇指小动脉搏动与病人脉搏混淆。3.为偏瘫患者侧脉搏，应选择健侧肢体。全身主要动脉分布部位颈动脉——

供应脑的动脉肱动脉——

上肢的主干动脉股动脉——

下肢的主干动脉全身动脉分布图习题1.可导致脉率减慢的是（）A颅内压增高B贫血C冠心病心绞痛D急性左心衰E心源性休克2.脉搏短绌常见于（）A发热者B房室传导阻滞者C洋地黄中毒D心房纤颤E甲状腺功能亢进3.患者郑某，男45岁，失血性休克，患者的脉搏特征（）A强大有力B细弱无力C动脉壁变硬，失去弹性D单位时间内脉率少于心率E每隔一个正常搏动后出现一次期前收缩ADD4.患者包某，男，24岁。因“风心病、房颤”住院，主诉心悸、头晕、胸闷、四肢乏力、护士为其切脉时发现脉搏细速、不规则，同一单位时间内心率大于脉率，听诊心率快慢不一，心律完全不规则，心音强弱不等.（1）此脉搏称为（）A缓脉B间歇脉C绌脉D洪脉E丝脉（2）此脉属于（）A频率异常B次数异常C节律异常D强弱异常E动脉壁异常（3）正确测量脉搏的方法是（）

A先测脉率，再测心律B护士测脉率，医生测心律C一人同时测脉率和心率D一人听心率，一人测脉率，同时侧1分钟E一人测脉率，一人计时CCD第三节呼吸的评估及护理

机体在新陈代谢的过程中需要不断地从外界摄取氧气，并把自身产生的二氧化碳排出体外，这种机体与环境之间进行气体交换的过程，称为呼吸。一.正常呼吸及生理变化（一）正常呼吸

正常成人安静状态下呼吸频率16-20次╱分，节律规则，呼吸运动均匀平衡，无声且不费力。呼吸与脉搏比例1:4-1：5。男性及儿童以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。（二）生理性变化1.年龄：年龄越小，呼吸频率越快，新生儿呼吸约44次╱分。2.性别：同年龄女性呼吸比男性稍快。3.活动与情绪：劳动与情绪激动时呼吸增快。休息和睡眠时呼吸减慢4.气压：在高空低氧环境下，呼吸加深加快。5.其他：温度升高，呼吸加深加快二、异常呼吸的评估及护理（一）异常呼吸1.频率异常1）呼吸增快：在安静状态下，成人呼吸频率超过24次╱分，称呼吸增快。常见于高热、缺氧等病人。发热时体温每升高1℃，呼吸每分钟增加约4次。2）呼吸缓慢：在安静状态下，成人呼吸频率少于12次╱分，称呼吸过缓。常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。2.深浅度异常1）深度呼吸：又称库斯莫呼吸，是一种深而规则的大呼吸。见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒病人。2）浅快呼吸：是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。3.节律异常1）潮式呼吸：又称陈-施呼吸。特点表现为开始呼吸慢，以后逐渐加深加快，达高潮后，由逐渐变浅变慢，然后呼吸暂停5-30秒后，再重复出现以上呼吸。如此周而复始；其呼吸形态呈潮水涨落样，故称潮式呼吸。常见于中枢神经系统的疾病，如脑炎、颅内压增高、酸中毒等2.间断呼吸：又称毕奥呼吸。表现为呼吸和呼吸暂停现象交替出现。特点为规律地呼吸几次后，突然暂停呼吸，间隔时间长短不同，随后又开始呼吸；如此反复交替出现。常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人，常在呼吸完全停止前发生。4.声音异常1）蝉鸣样呼吸：吸气时有一种高音调的音响，声音似蝉鸣，称为蝉鸣样呼吸。发生机制：多由于带附近阻塞，时空气进入发生困难所致。常见于喉头水肿、痉挛或喉头有异物等病人。2）鼾声呼吸:是指呼气时发生粗糙鼾声的呼吸。发生机制：由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积。多见于深昏迷病人。5.呼吸困难1）吸气性呼吸困难：病人吸气费力、吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹症（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷。原因：由于上呼吸道部分梗阻，气流进入肺部不畅，呼吸肌收缩，肺内负压极度增高所致。见于喉头水肿、喉头有异常的病人。2）呼气性呼吸困难：病人呼气费力，呼气时间显著长于吸气时间。原因：由于下呼吸道部分梗阻，气体呼出肺部不畅所致。多见于支气管哮喘、肺气肿等病人。3）混合性呼吸困难：病人吸气和呼气均感费力，呼吸的频率加快而表浅。常见于重症肺炎、大量胸腔积液、大面积肺不张。正常呼吸与异常呼吸类型的特点比较（二）护理措施1.保持