消化道出血课件1

上消化道出血的病情观察与护理及止血治疗新进展主讲人：王薇薇消化内科内容简介定义临床表现病情观察41231止血治疗新进展6护理措施5一、简介

上消化道出血简介

上消化道出血是内科急症之一,平均病死率为10%,有20%的患者出血量大或有反复出血。患者常表现为上腹不适、呕血、便血、头晕、心慌,甚至昏厥或休克,随时会危及生命。

及时观察病情变化，积极准确治疗，细致护理，是抢救病人生命的重要环节。病死率0%20%40%60%80%100%20%10%20%大出血反复出血上消化道出血介绍二、定义

定义大出血上消化道出血

是指屈氏韧带以上的消化道包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。

是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%。主要表现为呕血和黑便，常伴有急性周围循环衰竭。

三、临床表现

临床表现临床表现发热多数病人在24h内出现氮质血症

分为肠源性、肾前性、肾性失血性周围循环衰竭出血量大、速度快有效血容量↓回心血量↓、心排量↓呕血和（或）黑便是上消化道出血的特征性表现血象的改变均有急性失血性贫血临床表现（一）呕血与（或）黑便

是上消化道出血的特征性表现。

上消化道大量出血之后，均有黑便，但不一定呕血。出血部位在幽门以下者可只表现为黑便，在幽门以上者常兼有呕血。呕血多棕褐色，呈咖啡样。临床表现(二)发热

（1）大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38℃，可持续3～5天；

机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高。（2）发热超过39℃，持续7天以上，应考虑有并发症存在。临床表现（三）血象的改变红细胞计数、血红蛋白，红细胞压积急性出血：正细胞正色素性贫血骨髓代偿：大细胞性贫血慢性失血：小细胞低色素性贫血网织红：24h升高，出血4-7天可高达5%-15%临床表现（四）氮质血症肠源性：出血后血液中蛋白消化产物在肠道吸收，致血中氮质升高肾前性：失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾小球滤过率下降，氮质储留出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～4天后恢复正常。如持续升高，提示出血未停止。肾性氮质血症：如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，肾功能衰竭四、病情观察

病情观察生命体征呕血和黑便尿量周围循环状况病情观察-观察生命体征第二部分病情观察

1.每15分钟观察1次，并做好记录。（1）患者在上消化道出血后血压下降，收缩压在10.6kpa以下，呈休克状态。但在出血休克早期，血压可因代偿而基本正常，甚至一时偏高，应注意血压波动。（2）脉搏的改变是观察休克的主要标志，休克早期脉搏加速，休克晚期脉搏细弱。（3）多数病人在休克被控制后出现低热，一般不超过38.5度，可持续3～5天，如体温持续不退或退热后又不升则应考虑再出血。病情观察-呕血和黑便第二部分病情观察

注意呕血、便血的量、性质。一般出血5～10ml，大便潜血试验阳性；出血量在60ml以上可有柏油样排出；胃内潴血在250～300ml可以引起呕血；出血量在500ml病人可有头晕；出血量达800ml时临床表现有口渴、心烦、少尿、血压下降；出血量在1000～1500ml时，可有周围循环衰歇表现，如面色苍白，出冷汗，脉细速，每分钟120次以上，收缩压下降至60～80mmHg以下，尿少、尿闭等失血性休克表现。2.呕血与咯血的区别?三、临床表现

呕血与咯血的区别咯血呕血病因肺结核，支扩，肺癌，肺炎消化性溃疡，肝硬化，急性胃黏膜病变，胆道出血，胃癌出血前症状咽喉痒感，胸闷，咳嗽上腹不适，恶心呕吐出血方式咯出呕出，可呈喷射状血的颜色鲜红暗红，咖啡色棕色，也可为鲜红血中混有物痰，泡沫食物残渣，胃液酸碱反应碱性酸性黑便无，若咽下较多血液时可有有，可为柏油样便，出血停止后可持续数日痰的性状常有血痰数日无病情观察-尿量第二部分病情观察

3.

尿量是反映肾脏灌注情况的重要指标。尿量减少是低血容量性休克的最早征象，准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。病情观察-周围循环状况第二部分病情观察

（1）失血症状：头昏、心悸、乏力、出汗、四肢厥冷、口渴、黑朦、晕厥（2）失血性休克：脉细速、心音减弱、血压下降、收缩压（90mmHg）（3）外周循环灌注不足：皮肤湿冷、灰白色、紫灰花斑、静脉塌陷4.病情观察—如何判断再出血第二部分病情观察

5.

①反复呕血或黑便次数增加，呕出物转为暗红色，便质稀薄，肠鸣音亢进；②虽经足量补充血容量，周围循环衰竭现象未见改善，CVP仍有波动；③血红细胞计数，血红蛋白量和红细胞比积继续下降；网织红细胞计数及血尿素氮持续增高；④反复胃灌洗不能使胃内吸出物由鲜红色变澄清；

患者持续存在心慌、出汗、神志恍惚、烦躁等症状。⑤五、护理措施护理措施1.2.3.4.迅速建立静脉通道吸氧及时予以止血药休息与体位5.6.加强基础护理饮食护理护理措施

（1）轻度出血可用一组静脉通道，重者需要二组至多组静脉通道。

（2）积极补充血容量，尽快配血。用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其他血浆代用品，尽快补充血容量。补液量根据合计的失血量来决定。（3）应注意避免因输液、输血过快过多而引起肺水肿。1.迅速建立静脉通道护理措施（1）可选用甲氰咪胍、垂体后叶素、立止血、止血合剂等。用止血药过程中应根据药物性质掌握禁忌药，调节输液速度。

（2）对于食管胃底静脉曲张破裂出血患者，可用三腔气囊管压迫出血；

（3）对于急性胃粘膜损害或消化性溃疡引起的出血，可用西咪替丁或雷尼替丁，或者奥美拉唑静脉滴注。2.及时予以止血药护理措施病情严重者应配合氧气吸入4-6l/h，尤其是食道静脉破裂出血者，缺氧易诱发肝性脑病。3.吸氧护理措施大出血病人应安静卧床，取平卧，下肢抬高30°，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，以免呕血引起窒息。4.休息与体位护理措施（1）口腔护理：因出血病人口腔有腥臭味，应每日两次清洗口腔，增加患者舒适感,防止口腔感染。

（2）便血护理：大便次数频繁，每次便后应擦净，保持臀部清洁、干燥;床单污染后及时更换；必要时用气垫床,定时翻身,常按摩骨突处及受压处。

5.加强基础护理护理措施（3）如出现失血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不安时，应置床档，防止坠床。（4）肝硬化出血引起氮质血症者，应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和吸收。（5）门静脉高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。。5.加强基础护理护理措施

（1）对休克、急性大出血伴恶心呕吐、食管静脉曲张破裂出血者应禁食。（2）对少量出血无呕吐、无明显活动出血病人，可选用温凉、清淡无刺激性流食。（3）溃疡病人因给予牛奶、蛋糕或豆浆等富含高蛋白质的流质饮食，避免过饥、过饱、可少食多餐，尽量不吃生、硬、粗糙食物。6.饮食护理护理措施7.心理护理消化道出血的患者易出现不良反应，如恐惧、焦虑、抑郁、悲观、失望、自暴自弃等；护理人员应主动关心，以热忱的态度、和蔼的语言来加强与患者的沟通，以帮助其树立信心。护理措施1．保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。2．注意饮食卫生、合理安排作息时间。3．适当的体育锻炼、增强体质。4．禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。5．对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平、保泰松等。8.出院指导六、止血治疗新进展

止血治疗（一)非曲张静脉出血的止血方法抑制胃酸分泌药：PPI(首选)、H2RA、内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）其他：手术、介入（血管栓塞）1/10000肾上腺素or硬化剂多见于溃疡出血口服凝血酶、去甲肾上腺素曲张静脉出血的止血方法药物止血血管加压素生长抑素三腔二囊管压迫止血内镜直视止血硬化剂注射止血(EVS)曲张静脉套扎术