第二十六章胃十二指肠疾病病人的护理

湖北医药学院护理学院护理三系外科教研室刘俊第二十六章

胃十二指肠疾病病人的护理学习内容

第一节、解剖生理概要第二节、胃十二指肠溃疡及并发症1.胃十二指肠溃疡2.胃十二指肠溃疡急性穿孔3.胃十二指肠溃疡大出血4.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻第三节、胃癌教学目标识记

胃十二指肠的解剖生理特点胃十二指肠溃疡、胃癌的病因病理理解

胃十二指肠溃疡、胃癌的临床表现胃十二指肠溃疡并发症的临床表现胃十二指肠疾病的处理原则运用

胃十二指肠溃疡并发症病人的护理胃十二指肠疾病手术病人并发症的预防、观察和护理★为重点

第一节解剖和生理概要胃的解剖

旅客发生紧急情况时的处置

创胃的血供

胃的血供：丰富动脉：胃后动脉、胃短动脉静脉：与同名动脉伴行

胃的淋巴引流

胃的神经胃的生理两大功能：运动、分泌是贮存、消化食物的重要器官混合性食物从进食至胃完全排空约需4-6小时胃液约1500-2500ml，由胃酸、胃酶、电解质、粘液、水分组成十二指肠位于幽门和空肠间，长25cm左右，形成C状包绕胰头分四部球部:是十二指肠溃疡的好发部位降部:后内侧中下1/3是胆总管和胰管的共同开口水平部:肠系膜上动、静脉在水平部的末端前方下行升部:十二指肠悬韧带是十二指肠与空肠分界的解剖标志第三节胃十二指肠溃疡及并发症十二指肠前壁小溃疡病因攻击因子

胃酸、胃蛋白酶、微生物、药物等（病理性高胃酸分泌)保护因子

胃粘膜屏障胃粘膜屏障受损胃溃疡、十二指肠溃疡病理生理和分型胃溃疡多发于胃小弯根据胃溃疡发生部位和胃酸分泌可分四型（1.2.3.4型）十二指肠溃疡发生在壶腹部球部以下溃疡为球后溃疡临床表现1.特点:反复性:慢性过程呈反复发作周期性:发作呈周期性节律性:发作时上腹痛呈节律性2.症状3.体征辅助检查胃镜检查X线钡餐检查胃酸测定处理原则1.非手术治疗（1）一般治疗：饮食、生活、心理、劳逸结合（2）药物治疗：抑酸药、保护胃粘膜药

手术治疗（1）适应症a、内科治疗无效者b、发生严重并发症者:急性穿孔、大出血c、瘢痕性幽门梗阻d、癌变（2）手术方式a、胃大部切除术：毕Ⅰ式、毕Ⅱ式、胃大部切除术后Roux-en-y吻合术

b、迷走N切断术：较少用

胃大部切险术毕Ⅰ式毕Ⅱ式迷走N切断术迷走N干切断术选择性迷走N切断术高选择性迷走N切断术

护理诊断1.疼痛:与粘膜受刺激有关2.潜在并发症:出血、感染、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征、腹泻、残胃癌等

护理措施1.缓解疼痛（1）心理护理（2）用药护理（3）饮食指导2.预防并发症，促进康复护理措施★1.观察和预防胃大部切除术并发症a、出血、感染、倾倒综合征b、吻合口溃疡c、残胃癌2.观察和预防迷走N切断术后并发症a、胃潴留：禁食、胃肠减压、静脉输液b、胃小弯坏死穿孔c、腹泻：抑制肠蠕动药、饮食指导d、吞咽困难：1-2月可缓解，必要时食管扩张

术后并发症的观察和护理1、胃大部切除术后★a、术后出血b、感染c、十二指残端破裂d、胃肠吻合口破裂或瘘e、残胃癌f、术后梗阻：输入段梗阻吻合口梗阻输出段梗阻术后出血1、24h内出血（凶险）2、4-6天出血3、10-20天出血

十二指残端破裂:3-6天原因:输入段梗阻表现:上腹突发剧痛、发热、WBC↑、腹穿结果、腹部体征胃肠吻合口破裂或瘘：3-7天原因：吻合口张力大、低蛋白表现：腹痛、发热、伤口敷料被胆汁浸湿胃排空障碍（残胃蠕动无力）7-10天原因：1、胆汁反流（主因）2、输出段肠麻痹功能紊乱3、与变态反应有关表现：胀、痛、吐食物和胆汁术后梗阻1.输入段梗阻:急性完全性输入段梗阻、慢性不完全性输入段梗阻2.吻合口梗阻3.输出段梗阻急性完全性输入段梗阻慢性不完全性输入段梗阻输出段梗阻晚期并发症1.碱性反流性胃炎：烧心、吐胆汁样液2.倾倒综合征早期倾倒综合征：餐后半小时出现晚期倾倒综合征：餐后2-4小时出现3.营养性合并症健康教育告知病人及家属溃疡病的有关知识强调保持乐观情绪的重要性和方法强调劳逸结合饮食指导学会正确服用药物定期门诊随访二、胃十二指肠溃疡急性穿孔★病因和病理1、病因：为溃疡突破浆膜所致2、临床病理特点：高酸、高碱性消化液刺激→化学性腹膜炎→“样板强直”→消化液溢出减少、腹膜渗出液稀释→腹痛减轻→细菌侵入滋生→细菌性腹膜炎→症状加重临床表现症状：a、穿孔多发于夜间空腹或饱食后，b、突发上腹刀割样剧痛，迅速波及全腹，c、并有生命体征改变感染特点：发热、休克

体征视诊：表情痛苦，倦曲位，舟状腹，腹式呼吸减弱或消失触诊：全腹压痛、反跳痛、肌紧张（板状腹）叩诊：肝浊音界缩小或消失听诊：肠鸣音减弱或消失

辅助检查X线：膈下游离气体血常规：WBC及中性粒细胞腹穿：抽出白色或黄色混浊液体，可含食物残渣或胆汁膈下游离

气体

处理原则非手术治疗适应症：空腹穿孔、超过24h，腹膜炎局限，无出血梗阻措施：半卧位、胃肠减压、禁食、补液、抗生素应用、病情观察手术治疗单纯性穿孔修补术：老年年弱、穿孔时间长胃大部切除术：继往有出血、幽门梗阻，疑为癌性溃疡者

护理诊断1.疼痛：与消化液对腹膜的强烈刺激有关2.体液不足：与消化液大量丢失有关3.潜在并发症：腹腔内残余脓胀：与并发腹膜炎有关护理措施★1.缓解疼痛（1）禁食、胃管（2）体位（3）用抗生素2.维持体液平衡3.预防腹腔内残余脓胀（1）体位：半卧位（2）遵医嘱应用抗生素、控制感染（3）保持腹腔引流通畅三胃十二指肠溃疡大出血病因与病理1.病因:为溃疡侵蚀基底血管所致破裂.2.临床病理特征:溃疡基底血管破裂→出血→呕血及柏油样大便→休克前期或休克期表现.血红蛋白值明显下降.临床表现呕血、黑便？失血表现：大于400ml，面色苍白、口渴、脉快；大于800ml，休克症状：烦躁不安、脉细速、呼吸急促、血压下降腹部体征：上腹部轻度压痛，肠鸣音亢进辅助检查纤维胃镜检查实验室检查血管造影处理原则非手术治疗■一般处理：禁食、留置胃管、休息、镇静、吸氧■补充血容量：输液、输血■止血：药物止血、内镜止血■胃镜下止血手术治疗指征:1.严重大出血，短期内出现休克2.经非手术治疗出血不止或暂止血又复发3.老年患者，血管硬化，难以自止4.近期曾发生过大出血或合并幽门梗阻或穿孔5.胃镜检查有动脉搏动性出血的方式：胃大部切除术、贯穿缝扎止血术等护理诊断1.焦虑、恐惧：与大出因有关2.体液不足：与出血后血容量↓有关护理措施★1.缓解焦虑、恐惧：清理呕吐物2.维持体液平衡：（1）体位：平卧位，头偏向一侧（2）补充血容量：建立通道（3）止血：药物或冰盐水洗胃（4）饮食：禁食，出血停止后可进流食（5）严密病情观察及生命体征四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因及病理病因：

幽门附近溃疡在愈合过程中，瘢痕组织形成，使幽门狭窄。病理：

梗阻初期（胃排空受阻）↑蠕动→、胃壁肌肉代偿性增厚病情发展（胃排空障碍加剧）→胃代偿功能↓、胃高度扩张最后→蠕动↓、胃内容物潴留→呕吐→水电解质营养素损失→低K低CL性碱中毒。

临床表现a、上腹不适：嗳气酸臭味b、突出表现：呕吐大量宿食c、营养不良d、腹部体征：胃型和胃蠕动波辅助检查1.胃镜检查：胃内大量食物和胃液2.X线钡餐检查：已明确幽门梗阻者避免此检查处理原则手术治疗为主，解除梗阻，纠正代谢紊乱及营养不良手术：胃大部切除术胃空肠吻合术加迷走N切断术护理诊断1.体液不足：与禁食、呕吐、胃肠减压有关2.营养失调：低于肌体需要量与呕吐有关

护理措施★1.维持体液平衡：静脉输液、密切观察记录出入液量2.提供营养支持：非完全梗阻给无渣半流质，完全者禁食，手术前后输注肠外营养液、输血等3.完全梗阻者行胃肠减压，做好术前胃的准备：术前3天每晚温盐水洗胃（300-500ml）

第三节胃癌

我国最常见的恶性肿瘤，男性中占第二位，女性中占第四位50岁以上，男性高于女性男:女＝2:1死亡率为25.23/10万

胃癌病因环境饮食因素：幽门螺杆菌感染：引发胃癌的主要因素之一癌前病变和：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、遗传因素：有家族史的高于普通人群2-3倍病理和分型早期胃癌：病变局限于粘膜和粘膜下层，癌灶直径在5mm以下为微小胃癌，10mm以下为小胃癌，分三型：隆起型、浅表型、凹陷型

早期胃癌各型模式图

Ⅰ型（隆起型）

Ⅱa型（浅表隆起型）

Ⅱc型（浅表凹陷型）

Ⅲ型（凹陷型）

2、进展期胃癌(中\晚期胃癌)病变超过粘膜下层侵入肌层或邻近器官分四型:结节型(肿块型)溃疡局限型溃疡浸润型溃疡弥漫型

Ⅰ型（肿块型）

Ⅱ型（溃疡局限型）

Ⅲ型（弥漫浸润型）Ⅳ型（弥漫浸润型）

病理型分型1.乳头状腺癌2.管状腺癌3.低分化腺癌4.黏液腺癌5.印戒细胞癌等■特殊类型有：腺鳞癌、鳞状细胞癌、类癌、未分化癌等临床病理分期（UICC）T代表原发肿瘤浸润胃壁深度N代表局部淋巴结的转移数M代表肿瘤远处转移转移途径1.淋巴转移(主要途径)淋巴结分三站16组转移途径2.直接浸润3.血行转移：肝、肺、胰、骨骼4.腹膜种植：常转移到直肠膀胱（或直肠子宫）陷窝、腹膜转移癌性腹水及癌性腹膜炎、转移到卵巢、脐旁转移结节（玛丽.约瑟夫结节）

临床表现

☆

症状：上腹隐痛、嗳气、反酸、食欲不振、呕吐、消瘦、呕血、黑便；贲门胃底癌有胸骨后疼痛和进行性哽噎体征：锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、营养不良、恶病质等。

辅助检查1.内镜检查：胃镜检查为诊断早期胃癌的有效方法组织学检查：阳性率达95%

辅助检查2、影像学检查：（1）X线气钡双重造影：86.2%（2）腹部B超（3）CT、MRI3、超声胃镜NEW4、实验室检查：隐血试验阳性

处理原则☆早期发现、诊断、治疗是提高胃癌疗效的关键手术治疗：根治性手术微创手术：NEW姑息性手术短路手术化疗：最主要的辅助治疗其他治疗：放疗、介入