血液净化原理2(石家庄肾病)

血液净化原理和治疗

上海交通大学附属第一人民医院

血液净化中心

郁佩青1血液净化技术的飞速发展慢性肾衰患者的长期生存变为可能2前言肾脏的主要功能清除体内代谢产物

维持水电解质酸碱平衡

内分泌作用3肾脏的主要功能肾小球滤过180L/24h4肾小管重吸收（排尿2升/24h)Na+

K+

Ca++

H2O肌酐尿素尿酸中分子正常人体肾脏功能5血肌酐（Scr)59~130umol/L血尿素(BUN)3~6.5mmol/L

肌酐清除率（GFR)80~120ml/min肾功能衰竭急性肾损伤创伤、感染、循环衰竭等慢性肾衰各种终末期肾病功能恢复可逆或不可逆功能恢复不可逆CRRT维持性血液净化6Chronicrenalfailure,CRFAcuterenalfailure/injuryARF/AKI

AKI／ARF的RIFLE分级诊断标准分级Scr或GFR尿量危险(Risk)Scr上升或超过原来的1.5倍或GFR下降＞25%＜0.5ml/(kg·h)时间＞6h损伤(Injury)Scr上升或超过原来的2倍或GFR下降＞25%＜0.5ml/(kg·h)时间＞12h衰竭(Failure)Scr上升或超过原来的3倍或GFR下降＞75%＜0.3ml/(kg·h)时间＞24h或无尿量肾功能丧失(Loss)持续肾衰竭＞4周终末期肾病(ESRD)持续肾衰竭＞3月终末期肾病（ESRD)

8慢性肾小球肾炎糖尿病肾病肾小动脉硬化多囊肾

肾脏功能丧失CKD/CRF的RIFLE分类的定义分期描述GFR（ml/min/1.73m2)1肾损伤GFR正常或增加＞902GFR轻度下降60～893GFR中度下降30～594GFR严重下降15～295肾衰竭<15需准备透析终末期肾病(ESRD)

肾脏功能丧失10丧失清除体内代谢产物能力不能维持水电解质酸碱平衡丧失内分泌作用

肾脏功能丧失------肾脏替代

血液净化80%

腹膜透析16%

肾脏移植(肾源奇缺）11

肾脏替代

血液净化

腹膜透析肾脏移植血液透析(HD）血液滤过（HF)血液透析滤过（HDF)血液灌流(HP)血浆置换(PE)CRRT12血液净化作用清除各种代谢产物、毒物、药物过量和

某些致病因子,清除抗体（移植受者体内

抗体、免疫复合物、炎症介质）调节水、电解质、酸硷平衡13---

超出肾脏病治疗范畴

人体肾小球40000-60000d注：白蛋白65000d

人体肾脏生理

滤过14尿毒症毒素溶质分子量

15小分子物质<500(d)中分子物质500－10000大分子物质>10000尿素.肌酐.胍.酚类VitB12、PTHß2微球蛋白、菊粉生物肾&人工肾16排泄人体正常的代谢产物急慢性肾衰替代治疗毒物.药物.免疫复合物等超出排泄能力需血液净化治疗长期治疗效果不能完全达到生物肾的功能血液净化治疗的“四大”原理

弥散对流吸附超滤清除小分子物质清除中分子物质吸附与蛋白结合的毒素、炎症介质清除水份17

弥散（血液透析HD）原理：溶质通过浓度梯度自高浓度一侧向低浓度一侧扩散18作用:

清除小分子物质（<2000d）

肌酐、尿素、尿酸半透膜外透析液循环半透膜内（纤维内）血液循环溶质的弥散通量弥散面积（膜面积），半透膜厚度浓度梯度血流率（ml/min)透析液流率（ml/min)对流（血液滤过HF）水通过膜大量移动时拖曵溶质一起移动，这一溶质转运过程称为对流传质的推动力并非浓度差力学强度的差异21作用:

清除中分子物质（β2

–MG）原理:半透膜内（纤维内）血液循环血液循环补充置换液对流（血液滤过HF）模拟肾小球的滤过作用更接近人体生理功能对流（血液滤过HF）溶质对流传质速率

传质面积（膜面积），半透膜通量传质推动力（膜两侧压力差）血流率（ml/min)血细胞比容置换液输入方式，置换液量吸附

依靠有吸附作用的半透膜或活性炭等净化器吸附与蛋白结合的毒素或炎症介质

25

非选择性：电荷或孔隙（分子筛原理）——活性炭、树脂、碳化树脂和阳离子型吸附剂等

吸附剂分类选择性：生物亲和力或物理化学亲和力——免疫吸附剂

吸附27活性炭：树脂：半透膜：

吸附材料（吸附剂）增加膜的疏水性增加吸附能力

椰壳为原料，处理后疏松多孔，有吸附活性

吸附树脂高分子聚合物

吸附28活性炭：肌酐、尿酸、胍类中分子物质、外源性药物、毒物

树脂：胆红素、胆酸

中分子物质血液灌流1960，Schwab血浆置换，PE1926，Haas血液透析，HD1979，Terman免疫吸附，IA自身免疫疾病免疫介导疾病发展概况弃去血浆血细胞+置换液全血血浆分离器血浆置换（PE）弃去血浆血细胞+小分子白蛋白+置换液全血大分子球蛋白/CIC血浆分离器血浆成分分离器双重血浆置换（DFPP）配基（抗原、抗体或有特定亲和力的物质）载体（吸附材料）吸附柱清除致病因子全血或血浆净化血液，缓解病情免疫吸附基本原理结合原理BelakM.etal.TransfusionScience，1994，15（4）：419-422.结合位点免疫球蛋白的功能区NorbertBeaunetal.Exp.Opin.Invest.Drugs，2000，9（9）：2017-2038.免疫调控

快速清除血清当中的致病抗体和免疫复合物直接改善临床症状；多次重复吸附，改变细胞免疫系统的激活标志超滤原理：利用血液侧正压和透析液侧负压所形成的跨膜压(TMP)清除病人体内多余的水分36血液透析（清除小分子物质）适应证：急慢性肾衰、中毒、其它疾病治疗

慢性肾衰：GFR<10-15ml/minScr707umol/L2－3次/周10-12h/周

37血液透析急性肾衰：创伤、挤压伤、循环衰竭、多脏器衰竭等等（CRRT)38血液透析急性肾衰：急性中毒（内源性、外源性）内源性：氨、尿酸、乳酸、胆红素外源性：止痛药、抗生素、镇静剂、兴奋剂

金属类、醇类、其它39血液透析其它疾病：肝性昏迷、肝肾昏迷、肝硬变顽固腹水高尿酸血症、高胆红素血症等等40血液滤过（清除中大分子物质）并不作为慢性肾衰常规治疗，但必须是定期应用

降低与预防慢性并发症的发生有帮助降低PTH、改善钙磷代谢紊乱、预防淀粉样变更适合于：

顽固性低血压、高血压心血管功能不稳

定患者治疗41血液灌流机制：清除与蛋白、脂类相结合而血液透析

血液滤过不能清除的物质42适应证：清除外源性和内源性毒物、药物、代谢产物

与血透串联治疗尿毒症周围神经病变等并发症血浆置换/免疫吸附机制：去除致病血浆或选择性的

去除血浆中的致病因子适应证：风湿免疫疾病免疫性神经系统疾病血液、消化、肾脏系统疾病等等4344终末期肾病流行病学的概况国内外血液净化现状终末期肾病流行病学的概况(日本）45上世纪六十年代就有登记

国外透析登记发展概况1964年，EDTA首次进行了欧洲多国肾脏资料登记1968年日本开始每年进行一次全国长期透析治疗状况的调查1972年加拿大开始对ESRF登记，首次报告于1974年1989年美国国家数据信息系统（USRDS)，每年报告ESRF的发病率、患病率、死亡率、病因、患者特征等1997年国际肾脏数据登记联盟（IFRR),2002年全球有86个国家和地区加入该联盟46中国血液透析概况

缺乏全国终末期肾衰竭的发病率

(incidence)、患病率(