血液管理-合理用血研讨会

心血管手术血液管理1“阜外——国家心血管病中心”发展蓝图

整体构想：集医疗、科研、预防和人才培养于一体的国家级心血管病的临床医学部与预防研究部

临床医学部：阜外医院现址新大楼示意图血液管理的必要性心血管手术患者输血与预后关系阜外医院实施的血液管理措施结果体会主要内容病人血液管理包括：血液保护临床合理输血改善病人转归病人为中心血液管理的必要性输血的风险（传染性和非传染性）客观上需要血液管理，杜绝不必要输血！血源紧张和供需矛盾加剧经济和医学的快速发展，社会老龄化，天气和特殊事件的影响，采供血和医疗需求矛盾加剧。临床上存在不必要的失血和输血，节流！血液管理与提高医疗质量相结合---改善病人转归减少出血和输血，减少ICU和住院时间，减少并发症，减少医疗费用体现以病人为中心的医疗服务宗旨输血的风险7输血的非传染性风险是引起输血后并发症和死亡率增高的主要原因－（Transfusion2000;40:134s)输血的非传染性风险被低估100倍－DavidKessler,美国FDA前委员（JAMA;2003;269:2765-8)输血的非传染性风险是一些潜在的、致命的输血并发症。它的发生率远远高于输血后肝炎和艾滋病。－CanJAnesth2001;48(4):PPs6-s12输血可使患者更早出院？

错误的观念之一大量证据表明：输血可使心脏手术患者术后ICU停留时间和住院时间延长，生存率降低。输血有利于患者康复?

-错误的观念之二输血可增加伤口感染发生率显著增加术后并发症（肾衰，肺损伤，死亡）血液是免费的？

-错误的观念之三血液是有限的宝贵资源！血液在捐献时是无偿，随后的储存、运输、检验、管理，甚至包括输血引起的并发症的治疗都不是免费的！输血与预后的研究Koch,etal.,CriticalCareMedicine2006;34:1608-1616输血与单纯冠脉搭桥患者的预后（n=11,963）随着红细胞输注量增加生存率降低黑色：无输血，绿色：1U，黄色：2U，蓝色：3-5U红色：≧6单位AnnThoracicSurgery2006;81:1650-710,289patients;49%weretransfused;8223intheOR;9748intheICUTheAssociationofPerioperativeRBCTransfusionsandDecreasedLong-TermSurvivalAfterCardiacSurgery

AnesthesiaandAnalgesia2009;108:1741-6

9079例患者（输血组3254例）红细胞输用量1-2U术后随访4.4年输血组患者术后生存率降低16%即使输1-2U红细胞，仍会增加死亡率！“存储损害”红细胞储存期间发生的可逆和不可逆的功能性和结构的改变引起微血管血流阻塞，局部组织缺氧，增加输血后并发症红细胞结构改变<棘红细胞>渗透脆性增加变形能力减低红细胞的变形能力正常红细胞：直径8微米，厚2微米；微循环血管内径3~8微米。随储存时间延长，红细胞变形能力进行性降低，通过微循环的能力随之降低红细胞的生物化学改变ATP，2,3二磷酸甘油酸,pH,NO降低游离血红蛋白，生物活性物质，可溶性脂类增加储存损害的特点:

红细胞结构和功能的改变ModifiedfromVandrommeetalScandinavianJTrauma,ResuscitationandEmergencyMedicine2009;17:3521红细胞储存期限的研究红细胞储存期限对心脏手术患者的影响%withineachgroupxRBCperpatientMeandaysofstoragexRBCperpatient红细胞最大储存天数与不良预后发生率之间的量效关系曲线Kochetal.,NEnglJMed2008;358:15-25生存率N=2872(黄色代表新鲜血),N=3130(蓝色代表陈旧血)血液管理措施组建医院血液管理团队，多科室协作，协调人更新医护人员陈旧的输血观念制定合理的输血指证制定有效、可行的血液保护操作规程制定评价指标和考核、奖励办法定期评估血液管理措施效果，改进和提高心血管手术患者输血的特殊性

-15%～20%的患者占用了80%的血液资源

体外循环后凝血功能异常（血小板功能、纤溶、凝血因子、低温）创面大，失血多（大血管手术，联合手术、复杂先心病、二次手术等）心脏、血管手术直接失血或意外大量出血术前抗凝治疗（阿斯匹林、波立维、华法林）的影响高龄患者、合并疾病多（心衰，肝功能不全，糖尿病等）对血液资源依赖性大（婴幼儿CPB手术）心血管手术的失血绝大部分可以回收阜外医院外科系统节约用血操作规程

-阜外医院输血管理委员会输血指证详细的血液保护措施各科室（心外科、麻醉科、体外循环科、术后ICU和输血科）医护人员血液保护的职责监督检查办法输用红细胞指征

－提高血液携氧能力血红蛋白<80g/L体外循环中血红蛋白<70g/L危重病人和年龄大于70岁者，血红蛋白<90g/L婴幼儿及术前紫绀患者除外输用FFP指征

－补充凝血因子⑴ 出血时，PT>正常1.5倍、或INR>1.6，APPT＞正常2倍⑵ 大量失血或大量输血后（出血量或输血量相当于患者自身血容量，70ml/kg）⑶ 血液回收洗涤成品血大于2000ml⑷ 紧急对抗华法令的抗凝血作用（5～8ml/kg）⑸ 抗凝血酶III缺乏引起肝素耐药者⑹ 术后病人出血，在排除外科活动出血和肝素残余作用后，要求有PT、APTT或TEG结果支持。(7)TEG结果：R值延长，凝血因子缺乏治疗凝血因子缺乏时FFP用量：10～15ml/kg禁止用FFP扩充血容量和提高血浆蛋白！输用血小板指征血小板计数低于50×109/L，拟行心血管手术预计CPB时间较长（>6小时）、再次心脏手术、心脏移植手术、大血管手术及可能需要大量输血的病人，即使术前血小板计数和功能正常，亦可考虑准备血小板术中、术后发生难以控制渗血，并确定或高度怀疑血小板功能障碍者（如使用氯吡格雷，长时间CPB)弥漫性出血，TEG结果显示:MA值降低，血小板功能低下具体的血液保护措施（术前）35术前识别需要输血的“高危”患者采取相应的处理措施36（术前）短：尽量选择手术时间短，创伤小的手术方案采用off-pump的冠状动脉旁路移植术hybrid技术腔镜技术、小切口技术平：手术过程平稳，止血技术扎实

养成良好的止血习惯，做到充分、细心、迅速快：缩短学习曲线，提高熟练程度

外科医师在围术期减少出血发挥着最重要作用！37具体的血液保护措施（术中）

外科医师对输血“高危”病人，实施最高级别血液保护措施。术中控制性降压：维持合适麻醉深度，必要时辅助药物控制血压，以最大限度减少出血。除术前有脑缺血（如颈动脉狭窄）外，收缩压一般不超过120mmHg。具体的血液保护措施（术中）

麻醉医师预防应用合成抗纤溶药物氨甲环酸-推荐用法：CPB手术，总剂量30mg/kg。10mg/kgCPB前静脉注射，10mg/kg加入CPB预充液中，10mg/kg持续静脉滴注至手术结束。非CPB手术，总剂量20mg/kg。术中持续输注。氨甲苯酸和6－氨基乙酸的效价分别是氨甲环酸的1/2和1/10具体的血液保护措施（术中）

麻醉医师

合理的术中抗凝管理充分抗凝有利于防止和减轻CPB和手术引起的凝血激活，减少凝血因子消耗。CPB后中和肝素时鱼精蛋白首次剂量不要超过1:1(对CPB时间超过2h者，首次剂量不应超过1:0.75)，以避免短时间大量鱼精蛋白对血小板功能的抑制作用。需强调指出，中和肝素是一个过程。术后6小时内，应随时评估是否存在肝素