中医学的辨证与治则

中医学的辨证与治则

新河县中医院刘晓娟一.中医学的辨证辨证的基本概念辨证（辨别证候）是中医学特点之一，是辨别辨认分析疾病的证候，运用四诊（望、闻、问、切）方法，全面收集临床资料，综合概括总结疾病的病因、病性、邪正对比情况，从而得出疾病的证候类型。[辨证方法]1.八纲辨证是辨证总纲、是辨证论治的核心理论 2.气血津液辨证是对脏腑辨证的补充。3.脏腑辨证是各种辨证的基础，主要应用于杂病。4.六经辨证是外感病中“伤寒”病的辨证方法5.卫气营血辨证6.三焦辨证是外感病中“温病”的辨证方法1.八纲辨证何为八纲:阴阳表里虚实寒热实际是二纲六辨阳（表、实、热）阴（里、虚、寒）表里辨病位深浅，虚实辨病证邪正盛衰，寒热辨病证性质，阴阳辨证候类别八纲证候之间并不孤立，互相联系而不可分割、表证里证鉴别表证别寒热舌象脉象兼证表证恶寒发热舌淡苔白脉浮紧鼻塞流涕，咽痛，头身、关节疼里证壮热不恶寒舌红苔黄或腻脉沉或数烦躁、腹痛、便秘、小便热赤、呕吐半表半里寒热往来苔白或薄黄脉弦胸胁苦满、不欲饮食，心烦喜呕、咽干、目眩、口苦表证与里证的关系表里同病

表证未解，又见里证表证未罢，又及于里表里出入表邪入里正气不足邪气过盛（正《邪）里证出表邪有出路，病势减轻（正》邪）如麻疹寒证热症鉴别表症别寒热面色口渴四肢二便舌象脉象寒证恶寒喜热白不渴冷小便清长、大便稀溏舌淡苔白迟或紧热症恶热喜冷红渴喜冷饮热小便短赤、大便干结舌红苔黄干脉数寒热真假鉴别表证别真寒假热真热假寒病机阴盛于内，格阳于外阳热内盛，格阴于外症状病人身虽热,反而盖衣被,口虽渴,却喜热饮,且喝水不多,虽烦躁不宁,但精神萎靡,形体倦怠.病人身感肢冷,但不欲衣被,且胸腹灼热,虽大便下利,但挟燥屎,神志昏沉,但手足躁动,形强有力.舌象舌苔虽黑,但质淡苔底白润舌质红绛,而干脉象脉虽大,但按无力脉虽沉,但数而有力寒热辨病性阳盛则热阴盛则寒阳虚则寒阴虚则热虚证实证鉴别表证别病程寒热面色形体精神声息疼痛舌象脉象虚证长形寒肢冷淡红颧红消瘦虚浮萎靡不振声低息微喜按舌淡胖虚弱细数实证短发热红润不衰尚佳声高气粗拒按质老苔厚实大有力虚实真假鉴别表证别病因舌象脉象真虚假实“至虚有盛候”病本虚证,反见充盛之状,脏腑虚衰,气血无力但见腹满腹痛但满时而减轻类似实证舌质淡嫩胖嫩脉弦但无力真实假虚“大实有赢状”病本实证,大实中见虚赢之状,热结肠胃痰食积聚,经络阻滞,见身体倦怠,稍动反感舒适类似虚证苍老坚敛脉沉细但按之有力阴阳辨别病性总纲阴证(阴病亡阴)阳证(阳病亡阳)阳证(实热证)阴证(虚热证)阳盛则阴病阴盛则阳病亡阴亡阳亡阴亡阳鉴别证别汗面色四肢神志呼吸口渴舌象脉象亡阴热汗潮红温和烦躁不安喘息短气口渴红干细数亡阳冷汗淋漓苍白厥冷神昏气微不渴淡润微细欲绝2.气血津液辩证气血同病证别临床表现证候分析气滞血瘀胸胁走窜疼痛,急躁易怒,拒按,痛经舌紫暗脉弦涩气机阻滞,血行不畅,多由肝郁气滞,失去疏泄条达,气滞则胀痛,血瘀不通则痛经气血两虚乏力自汗,面色淡白,心悸失眠,头晕目眩舌淡,脉细弱气血两虚不能上荣头面及唇舌故见面色淡,血不养心则心悸失眠气血同病气虚失血吐血,便血,崩漏倦怠乏力,面色无华,舌淡脉弱气为血帅,能统摄血液,气虚则统摄无权,气盛则血循常道不溢脉外气随血脱大出血时突然面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,气息微弱,重者昏晕,舌淡脉微欲绝或浮大中空血为气幕,血脱则气无所依,气脱阳亡不能温煦四肢,则手足厥冷,不能温固肌表则大汗淋漓,舌体失养,脉道失充津液辩证津液不足体内津液亏少脏腑失于滋润濡养的一些证候水湿停聚涉及脾肺肾三脏对水液输布排泄失调,停聚体内,形成病理产物,引起疾病水液潴留水湿停聚湿浊困阻痰饮凝聚(湿浊困阻)以脾不运湿为要,可涉及肺肾二脏,湿性缠绵,重浊,入体则气机壅塞,停于中焦为胀为痞,脘腹痞满,纳呆,停于四肢则肢体沉重胀痛,屈伸不利,易成痹证.此病程较长,难愈.(水液潴留)多由肺脾肾功能失调,水液代谢障碍,潴留体内,而发水肿,可泛溢肌肤,则头面四肢浮肿,水邪停于腹腔,胸腔则腹大如鼓,胁肋胀痛等证痰饮痰饮是机体水液代谢障碍形成的病理产物.“积水为饮,饮凝为痰”“痰为饮之化,痰热而饮寒.

有形痰饮视之可见,触之可及闻之有声痰饮无形痰饮只见其症,不见其形狭义痰饮肺部渗出物,如咳痰,呕恶广义痰饮水液代谢失常形成病理产物及病理变化和临床症状痰证饮证百病皆有痰作祟肺咳痰,喘胸闷胃纳呆,恶心呕吐痰涎痰证喉间梅核气颈间瘿瘤清窍头晕目眩心窍神乱为癫狂肌肤肢体麻木半身不遂

胃肠(痰饮)脘腹痞胀,肠间水声漉漉心肺(支饮)胁肋胀满,心悸,不得卧可见少量胸腔积液饮证胸肋间(悬饮)咳喘倚息疼痛四肢肌肤(溢饮)肢体浮肿,沉重酸痛小便不利,舌苔白腻,脉弦.3.脏腑辩证（重点）心与小肠病辩证(心气虚、心阳虚、心阳暴脱，心血虚、心阴虚，心火亢盛、心脉痹阻、痰迷心窍、痰火扰心、心热下移小肠）肺与大肠病辩证（肺气虚、肺阴虚、寒邪犯肺、热邪犯肺、燥邪犯肺、痰浊阻肺、大肠湿热、大肠液亏、肠虚滑泻）脾与胃病辩证（脾不健运、中气下陷、脾不统血、脾阳虚、寒湿困脾、湿热蕴脾、胃寒、胃热、胃阴虚、食滞胃脘、）肝与胆病辩证（肝气郁结、肝火上炎、肝血虚、肝阴虚、肝阳上亢、肝风内动、寒滞肝脉、肝胆湿热、胆郁痰扰）肾与膀胱病辩证（肾阳虚、肾阴虚、肾精不足、肾气不固、肾不纳气、膀胱湿热）脏腑兼症病辩证心气虚、心阳虚、心阳暴脱鉴别证别证候共同点症候不同点心气虚心悸怔仲，胸闷气短活动或劳累则加重，自汗，脉虚细或结代面色淡白，神疲体倦，少气懒言，舌淡苔白心阳虚畏寒肢冷、面色晄白、口唇紫暗，舌紫暗而胖，脉微细心阳暴脱突然大汗淋漓，四肢厥冷、面苍白，昏迷不醒，脉微欲绝心脉痹阻证淤、痰、寒、其鉴别证别共同症状不同症状血淤心悸怔仲，心胸憋闷疼痛、痛引肩背时发时止痛如针刺，舌暗紫，脉细涩或结代气滞疼痛而胀，喜太息，与情志有关，舌淡红脉弦痰阻闷痛，体胖痰多，身重困倦，苔白腻，脉沉滑寒凝剧痛爆发，畏寒肢冷，得温痛减，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧肝气郁结、肝火上炎、肝阴不足、肝阳上亢证别性质症状舌象脉象肝气郁结实证精神抑郁，腹胀窜痛，梅核气、瘿瘤、月经不调、痛经舌淡白弦肝火上炎实热证头痛眩晕、面红目赤、口苦口干、急躁易怒、耳鸣如潮、便秘尿黄舌红苔黄弦数肝阴不足虚热证眩晕耳鸣、两目干涩、面烘热、五心烦热、盗汗咽干口燥、手足蠕动舌红少津弦细数肝阳上亢本虚标实眩晕耳鸣、头目胀痛、头重脚轻、失眠多梦、腰酸膝软舌红弦有力脏腑兼病证别临床表现证候分析心肺气虚心悸咳嗽、气短而喘、胸部憋闷、动则尤甚、吐痰清晰、面白神疲自汗、舌质暗淡脉沉弱心气不足运血无力宗气耗散、肺气亦虚、多见久病咳喘、年高体弱心脾两虚心悸怔忡、健忘失眠、面色萎黄、食欲不振、腹胀便溏、月经量少、淋漓不尽、舌淡脉细脾虚生血不足、统摄无权血溢脉外、心血亏虚、血虚影响脾之运化脏腑兼病心肝血虚眩晕耳鸣、免无华、目干涩、爪甲不荣肢体拘挛、闭经舌淡苔白脉细心主血、肝藏血、心肝血虚不能儒养面目四肢爪甲心肝血亏经血乏源心肾不交心烦不寐健忘、腰酸膝软、五心烦热、口干咽燥、舌红少津、脉细数心火下降于肾、以温肾水、使肾水不寒、肾水上济于心使心火不亢则水火既济心肾相交脏腑兼病证别临床表现证候分析心肾阳虚形寒肢厥、朦胧欲睡、小便不利下肢浮肿舌紫暗苔白滑‘脉沉微心阳为气血运行、津液流注动力、肾藏命火、为一身阳气之本、能气化水液温蕴四肢肝火犯肺胸胁灼痛、急躁易怒、目赤、口苦、咳嗽阵作、色黄粘舌红苔薄黄、脉弦数肝气升发、肺主肃降、若升发太过、气火上逆、循经犯肺，肺失肃降（木火刑金）脏腑兼病肝肾阴虚头晕目眩、耳鸣健忘、腰酸膝软，五心烦热，盗汗、舌红少苔脉细数肝肾同源、互相滋助、肝阴不足累及肾阴、肾阴不足则水不涵木、阴虚则阳亢之证肺肾阴虚咳嗽痰少、声音嘶哑、形瘦，颧红盗汗、男子梦遗、女子经不调、舌红少苔脉细数肺津敷布以滋肾、肾精上滋以养肺金水相生、阴虚肺燥津不上承，肺虚及肾脾肺气虚食欲不振、腹满便溏、久咳不止、痰白清晰、声低乏力、面浮足肿、舌淡苔白滑脉细弱脾气不足、不能输精于肺、为“土不生金”脾虚痰生、上渍于肺、脾为生痰之源、肺为贮痰之器脏腑兼病证别

症状

肝胆湿热胁肋胀痛，身目发黄、鲜明如橘、厌食、腹胀、口苦，小便短赤，身热，瘙痒难忍舌红苔黄腻脉弦、滑数。可见急性肝炎、胆囊炎肝脾不调胸胁窜痛，嗳气、情志抑郁，纳呆食少腹胀，疲乏无力舌苔白，脉弦或弦缓。绝经期综合征肝胃不和胁痛、呃逆嗳气，胃脘胀满，易怒，善太息，纳食减少、舌红苔薄黄、脉弦脾肾阳虚形寒肢冷、腹中冷痛、五更泄泻腹胀水鼓、舌淡胖苔白、脉沉无力4.六经辨证六经辨证是外感病演变过程中表现的复杂证候、以阴阳为纲、划分三阴和三阳病此辨证是东汉张仲景在《素问.热论》的理论基础上创造的,是<伤寒论>论治伤寒的辩证纲领

中风太阳病伤寒三阳病经证热炽阳明阳明病腑证热结肠道少阳病半表半里证六经辨证

太阴病脾胃虚寒证

寒化证心肾阳虚三阴病少阴病热化证阴虚阳亢

厥阴病蛔厥上热下寒寒热错杂三阳病、三阴病提纲太阳病“脉浮，头项强痛而恶寒”阳明病属里热实证“胃家实”少阳病“口苦、咽干、目眩”太阴病“腹满而吐、食不下、自利益甚、时腹自痛”少阴病“脉微细、但欲寐”厥阴病“消渴、气上撞心、心中疼热、饥而不欲食、食则吐蛔、下之、利不止”5.卫气营血辨证卫气营血辨证清代叶天士《温热论》中运用外感温热病的辨证方法、弥补了六经辨证的不足。温热病卫气营血传变是由卫开始,渐次内传入气,后入营,再入血.这种传变并不是一成不变,有卫分直接入营血在温病发生和发展变化中,四个阶段不能截然分开,相互影响传变.卫气营血辨证表现卫分证:温热袭表肺卫失宣表现:发热、微恶风寒、头痛口渴、咳嗽、咽喉痛舌边尖红脉浮数