乳糜胸-韦方宁

乳糜胸呼吸科概述乳糜胸系不同原因导致胸导管破裂或阻塞，使乳糜液溢入胸腔所致。胸导管解剖胸导管人体最大的淋巴管，全长约30-40cm，胸导管通过6条淋巴干和某些散在的淋巴管收集两下肢、盆部、腹部、左肺、左半心、左半胸壁、左上肢和头颈左半部的淋巴。占全身淋巴的3/4

。起源于腹腔内第2腰椎前方的乳糜池，由左、右腰干和肠干汇成

，向上经主动脉裂孔入纵隔。再沿椎体右前方及食管后方上行，在椎体及食管左侧上行至颈部，经颈动脉鞘后方跨过锁骨下动脉返行并注左静脉角。胸导管解剖病因乳糜胸可分为先天性和创伤性(医源性、非医源性、自发性)两类，以外伤性和医源性损伤较常见。发病机制1.当胸导管受压或堵塞时，管内压力增高致导管或其在纵隔内分支破裂，乳糜液反流、溢出而进入纵隔，继之穿破纵隔进入胸腔，形成乳糜性胸腔积液。2.也有可能因胸导管压力高，发生肺内及肋间淋巴管的扩张、反流，乳糜液不经纵隔而直接漏入胸腔，由于解剖上的原因，阻塞或压迫发生在第五胸椎以下时，仅出现右侧乳糜胸，在第五胸椎以上时，则出现双侧乳糜胸。临床表现1.胸腔积液：胸闷、气促，尤以活动量大或进食较多脂肪性食物时明显。查体可见患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。2.营养物质丢失：因脂肪、蛋白电解质丢失过多而营养不良或因T淋巴细胞丢失过多而出现免疫功能缺陷。并发症严重者并发营养不良、免疫缺陷等实验室检查1.胸腔积液外观0.50呈牛奶状，0.12呈浆液性或浆液血性，放置后上层有油状薄膜，离心沉淀后仍浑浊。2.胸腔积液检查胸液甘油三酯测定常＞2.75mmol/L，且高于血浆含量，胆固醇/甘油三酯＜1。实验室检查其他辅助检查：X线检查：平片多呈现中量、大量积液影像。可通过CT片观察肺、纵隔、胸膜原发及转移性肿瘤。淋巴管造影可用来明确胸导管的部位和其破口的部位。诊断乳糜胸诊断靠胸腔积液检查而确定。乳状胸水具有高度诊断价值。进一步行放射性核素淋巴管显像或X线淋巴管造影术，以观察淋巴管阻塞及淋巴管外溢部位很有必要，可行胸腹部CT检查，了解胸导管沿途有无肿大淋巴结或其他肿物。这对确定病因是很必要的。真性乳糜液鉴定在真性乳糜液中，仅有50%呈乳状。一般呈白色混浊，也可呈浅黄色或粉红色，无异味。比重在1.012～1.025之间，pH偏碱(7.40～7.80)，蛋白＞30g/L。细胞数较少，主要为淋巴细胞[(0.4～6.8)×109/L]，罕见中性粒细胞，细菌培养为阴性。真性乳糜液鉴定显微镜下可见脂肪小滴。乳糜液脂肪含量一般＞40g/L，甘油三酯(TG)含量高(当＞1.1g/L时可诊断，若＜0.5g/L时可排除)，胆固醇含量较低，胆固醇/甘油三酯＜1.0乳糜胸的治疗

乳糜胸目前尚无理想的治疗手段，常用的方法为保守治疗，外科手术治疗以及放射治疗。治疗原则：1、治疗原发疾病2、低脂饮食3、静脉补充脂肪乳、白蛋白及糖等营养物质4、胸腔穿刺引流或闭式引流5、内科治疗无效者手术治疗1、乳糜胸的治疗-保守治疗保守治疗：(目前认为最长期限为14天)①禁食②运用生长抑素，抑制乳糜产生。③胸腔内注射胸膜粘连剂，促进胸膜粘连，以封闭胸导管瘘口。（四环素(20mg/kg)、四环素粉针0.5～1.0g，溶于100ml生理盐水中胸膜腔内注入），④静脉高营养。⑤胸膜腔引流：反复胸腔穿刺或安装胸腔闭式引流管，保证肺完全膨胀。2、乳糜胸的治疗-外科治疗1.手术适应症：(1)保守治疗两周以上效果不明显者。(2)成年病人每24小时乳糜液丢失在1000ml以上，无减少趋势者要尽早采取手术治疗。(3)食管癌病人术后并发乳糜胸者，若保守治疗无效，更应采取早期手术治疗。因为食管癌病人术前全身营养状况一般都比较差，而且胸导管的损伤常在其主干，侧枝循环被破坏，自行愈合的机会不多。

乳糜胸治疗流程图胸穿证实诊断保守治疗1.禁食

2.闭式引流

3.全胃肠外营养手术（引流量>250ml/d)保守（引流量<250ml/d)放疗（恶性乳糜胸）观察2周

护理要点病情观察：1．1生命体征的观察：密切监测病人的生命体征，心率、血压、氧饱和度，有无气促及呼吸困难，有无心衰的表现.如病人临床症状较重，并伴有精神差，呼吸心率增快，血压下降等应立即通知医生准备手术治疗。护理要点1．2胸液的观察：除常规胸腔闭式引流管的护理外，还应密切观察病人胸液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅。因乳糜凝固性较高，应经常挤压引流管以防止乳糜液堵塞引流管，且可以用持续0.5-1Kpa低负压吸引，定时检查引流管有无受压、扭曲及引流瓶的密封程度，做好记录。如引流量少，应考虑引流管是否通畅，并报告医生。如因胸腔内出现纤维分隔状致引流不畅，需更换引流管位置。注射鸦胆子油的护理

胸内注入鸦胆子之前均应摄胸片或胸透，开放胸引管排尽乳糜液即向胸内注入鸦胆子乳剂，单次剂量为20-40ml，也可配与适量的抗生素。注入本药剂后夹闭胸引管，嘱病人平卧，并转动体位，使药液能均匀涂布于脏壁层胸膜上，同时嘱病人咳嗽，促使肺复张，更有利于乳剂的涂布，使两层胸膜靠近，有利于胸膜粘连，闭锁胸膜腔。2小时后开放胸引管，亦能观察胸引液的质和量的变化。48-72小时后，经胸引液量的观察或摄胸片或胸透证实仍有乳糜液者，可继续上述方式用药。注射鸦胆子油的护理

心理护理：由于病人心理上易产生恐惧感，护士应态度温和，对病人的主诉要及时做出反应，及时给予病人心理疏导，增加病人战胜疾病的信心。在注射鸦胆子油乳前应给病人解释清楚，讲解注射的目的、方法，注射时可能出现的不适，采取激励性的语言，使其能够愿意配合治疗。随时观察病人的表现，听起病人的主诉，增强其信心。保持呼吸道通畅：定时协助病人咳嗽，排痰，每1-2小时一次，咳嗽时轻扶伤口,使痰液能够顺利排出。且给病人讲解咳嗽的重要性，咳嗽时护士可用两手掌按压术侧胸壁，以减轻疼痛。帮助病人排痰有几种方法:深呼吸锻炼、扣击背部、手法震动胸壁、湿化气道，并辅以胸背部物理治疗仪。同时注意湿化呼吸道，氧雾化或超声雾化吸入2-3次/天。痰液粘稠不易咳出者，可行鼻导管或纤支镜吸痰，确保呼吸道通畅，减少肺部并发症。饮食和营养的支持食管癌术后一段时间内都禁食，出现典型的乳糜胸几率并不大。但肺手术后早期即鼓励病人进食，维持病人的营养，及时给予病人的无脂或低脂，高糖、高蛋白饮食，维持其身体的营养需要，有学者主张短期禁食，给予肠外营养（TPN）,更有利于乳糜胸的治疗和维持肌体出入量的平衡。病例床号：23姓名：王绪忠性别：男年龄：71岁职业：干部主诉：肺癌根治术后二十天余诊断：1左上肺癌（T1N0M0）2心律失常紊乱性房性心律3前列腺增生症

四史现病史：患者去年十月在我院行胸部直接增强CT示左肺上叶前段占位，肿瘤标志物示甲胎蛋白2.8ug/L，癌胚抗原15.1μg/L↑，糖链抗原－19943.2KU/L↑，骨ECT提示左2，3肋放射性浓聚，于10月30日在全麻下行“肺癌根治术”，手术顺利，术后复查CEA降至正常，分期考虑IA期，暂不予化疗；转入我科予提高免疫力，中药抗肿瘤治疗；既往史：有“心律失常紊乱性房性心律”病史，有“前列腺增生”病史，曾发作急性尿潴留，经治疗后好转四史个人史：患者出生并生长于原籍，否认嗜酒等不良嗜好，过敏史：磺胺类及青霉素家族史：母亲有高血压病护理体检T：36.8℃P：80次/分R：16次/分BP：100/70mmHg二便：正常痰量：少，白色粘稠，不能自行咳出。管道：留置PICC一根，置管长度45cm，留置胸腔引流管一根，置管长度12.5cm，均在位通畅，护理体检饮食：低脂饮食皮肤：胸部左外侧有一15cm长切口，愈合良好。实验室检查11-25：生化示LP(a)594mg/L，凝血功能D-Dime1.96mg/L；肿瘤六项CA199：29.8u/ml，12-04:PET-CT显示：1.左侧胸腔内大量积液，部分包裹。2.左侧残肺散在炎症，FDG代谢轻度增高。12-07:胸水生化：总蛋白49.1g/L，尿乳糜实验阳性，胸水脂肪含量检测显示甘油三酯6.50mmol/L，实验室检查01-06:胸