八月教学查房-脑出血

神经外科教学查房

——脑出血查房目的1.了解责任护士对患者护理措施落实情况2.了解脑出血患者的良肢摆放及功能锻炼

患者基本病史患者：倪宝根，男，71岁，“突发右侧肢体无力伴口齿不清一小时”于2013-08-21以左侧丘脑出血破入脑收住ICU现病史：患者一小时前无明显诱因下突发右侧肢体无力，随即倒地，右耳有撞伤，少量出血，伴口齿不清，感恶心、未呕吐，无肢体抽搐，有尿失禁，家人随即送来我院就诊，头颅CT示:“左侧丘脑可见团块状高密度影既往史：既往有“糖尿病”病史一年。有血压偏高史,20年前有“慢性支气管炎”史.

入院查体：

T36.4℃，P76次/分，R18次/分，

BP195/95mmHg，专科检查：神志模糊，GCS12-13分，自主体位，查体合作欠佳。言语不利，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射消失。右耳廓肿胀，青紫，伴少量出血，右上肢肌力I级，右下肢体肌力I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性，左侧病理反射未引出。头颅CT示：左侧丘脑可见团块状高密度影，初步诊断：左侧丘脑出血破入脑患者2013-08-24转入我科查体:T37.0℃，P90次/分，R20次/分，BP155/89mmHg患者体温正常，偶有咳嗽，无咳痰，无恶心呕吐，糖尿病半流质饮食，尿管在位；嗜睡，GCS14分，双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝。右上肢肌力I级，右下肢体肌力I级，左侧肢体肌力正常，四肢肌张力可。右侧巴彬斯基征阳性.复查CT提示左侧丘脑出血破入脑室，出血量较前无变化，脑水肿明显阳性体征心电图:房性早博伴心室内差异传导全胸片；双肺纹理增粗头颅CT示：左侧丘脑可见团块状高密度影空腹血糖；5.4mmol/l血钾:3.19mmol/l护理诊断头痛1意识障碍：与脑出血脑水肿有关2清理呼吸道无效:与意识障碍不能自主咳痰有关3发热：与肺部感染有关4营养失调：低于机体需要量

与脑损伤后高代谢有关焦虑知识缺乏护理诊断5便秘：

与体液丢失、液体摄入不足、食物摄入减少、活动减少或肠蠕动缓慢有关6血糖不稳定:与血糖代谢异常有关7潜在并发症：

脑疝，下肢深静脉血栓,褥疮.废用综合征护理措施绝对卧床休息2-3周，床头抬高15-30度。保持肢体功能位，定时翻身拍背，按摩肢体受压部位，防止压疮形成。保持环境安静，避免各种刺激。给予心电监护，严密监测生命体征、神志、瞳孔的变化，观察尿量和水电解质变化并做好详细记录警惕脑疝的发生向患者家属介绍营养支持对疾病的支持和恢复的重要性，以及合理的饮食，达到给予病人合理的营养；正确进行鼻饲流质饮食定期评估患者的营养状况，并随时对鼻饲饮食作出调整，必要时给予能全力等全营养素，或肠外营养；监测体重、尿量、白蛋白及血红蛋白等值护理措施保持呼吸道通畅,加强雾化，翻身叩背,除脱水剂其余静脉补液要慢,以防颅内压增高给予营养富含维生素、纤维素、优质蛋白、低脂、低胆固醇流质饮食，控制总热量，限糖限盐加强患者肢体的被动与主动运动，每两小时给予翻身一次。给予腹部自右下至上向左做环行按摩，以促进肠蠕动。帮助患者建立良好的排便习惯，指导患者定时排便，并进行床上排便训练。提供患者良好的排便环境，保护患者隐私以及给予充足的时间。遵医嘱使用通便剂开塞露灌肠。定时监测血糖，并根据血糖水平随时调整药物稳定病人的情绪，避免一切忧愁、悲伤、烦恼等不良刺激，使病人心情舒畅，树立继续生活的勇气,给病人讲解脑出血的有关知识。并发症的预防和护理

压疮:保持皮肤清洁干燥，定时翻身，注意骶尾部、足跟、耳廓等骨隆突处。消瘦及高热者需每小时翻身；废用综合征:意识不清或肢体功能障碍引起关节挛缩、肌萎缩。保持肢体功能位，防止足下垂。每日2-3次被动活动四肢关节及肌肉按摩。深静脉血栓:注意患者肢体情况，如出现不明原因的肿胀疼痛，应引起重视，并及时告知医生进行处理；协助患者家属积极肢体功能锻炼，每天按摩肢体，促进血运并抬高下肢10-15度定期观察患者肢体皮肤颜色温度，弹性等情况，以及末梢血运情况，并及时作出相应的处理目前存在问题脑组织灌注异常头痛意识障碍功能锻炼

效果评价２０１3－０8－27：患者呈嗜睡状态，肌力，肌张力同前,GCS14分双侧瞳孔等大等圆，右侧瞳孔直径2.0mm，左侧瞳孔直径2.0mm，对光反射灵敏查体：Ｔ３8℃Ｐ８６次／分ＢＰ１４０／９０ｍｍＨｇＲ２１次／分．给与鼻饲能全力维持营养需要血糖稳定,大便已解,仍咳痰无力,有肺部感染,无其他并发症肠内营养病人护理措施

1.保证营养液及输注用具清洁无菌营养液要在无菌环境下配制，放置于4度以下的冰箱内暂时存，并于24小时内用完。

2.保护黏膜、皮肤长期留置鼻胃管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔润滑，对造瘘口周围皮肤保持清洁、干燥。3.预防误吸(1)保持胃管位置：对胃排空迟缓、由鼻胃管输注营养液的病人取半卧位，防止反流而误吸。(2)测量胃内残余液量：在输注营养液过程中，每4小时抽吸1次胃内残余量，如大于100ml应暂停输注。(3)观察及处理：一旦出现呛咳、咳出营养液样物，发憋或呼吸急促，即可确定为误吸，鼓励病人咳嗽，吸出，必要时经气管镜清除吸人物。4.防止胃肠内营养并发症(1)置管并发症：鼻咽及食管黏膜损伤;管道堵塞等。(2)胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等，

(1)置管并发症：鼻咽食管损伤是长期经鼻咽食管进行肠内营养的并发症。加强监护，熟练掌握操作技术，选择直径细，质地软的喂养管。⑵胃肠道并发症：如恶心、呕吐、腹泻、便秘等。①鼻饲前翻身、拍背、吸痰、清理呼吸道，以减少喂养过程中因呼吸问题引起的恶心、呕吐。在喂养管末端夹加温器，有助于病人对肠内营养的耐受②腹泻时应记录大